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文檔簡介

#e.非藥物治療措施（可多選）□減少吸煙量或戒煙□減少飲酒量或戒酒□減少膳食脂肪□飲食控制（控制總熱量）□規(guī)律運(yùn)動(dòng)□控制體重血糖監(jiān)測頻率每天□次每周□□次接受管理程度□完全接受□勉強(qiáng)接受□不接受下次隨訪時(shí)間□口□□年□□月□□日下次隨訪的檢查項(xiàng)目檢測時(shí)間□口□□年□□月□□日三、糖尿病管理分級判斷分級管理結(jié)果□常規(guī)管理□強(qiáng)化管理本次隨訪患者簽名（或家屬代簽）：隨訪醫(yī)生：隨訪日期：年月日

社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)f綜合醫(yī)院）糖尿病管理級別:□常規(guī)管理□強(qiáng)化管理基本情況姓名出生日期性別家庭電話醫(yī)療費(fèi)用支付方式家庭地址既往史過敏史糖尿病確診時(shí)間患病情況患者主訴現(xiàn)病史輔助檢查結(jié)果初步診斷處理措施轉(zhuǎn)診情況轉(zhuǎn)診目的（可多選）□明確診斷□疑難雜癥□改進(jìn)治療□實(shí)驗(yàn)室檢查□輔助檢查□專科隨訪□患者要求□其它，注明：轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱：科室：轉(zhuǎn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱：社區(qū)聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名：轉(zhuǎn)出時(shí)間：年月日

社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院f社區(qū)）糖尿病管理級別:□一級管理□二級管理□三級管理基本情況姓名出生日期性別家庭電話醫(yī)院病歷號家庭地址主訴、臨床主要化驗(yàn)和輔助檢查入院主訴簡要病史主要檢查和陽性纟果診斷發(fā)現(xiàn)對社區(qū)管理的建議藥物治療膳食和體力活動(dòng)血糖、血壓監(jiān)測其他轉(zhuǎn)診情況轉(zhuǎn)診目的（可多選）□病情平穩(wěn)□患者要求□其它，注明：出院診斷轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱：

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