消化系統(tǒng)腫瘤病理學

消化系統(tǒng)腫瘤病理學天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理科孫保存一、涎腺腫瘤（一）良性腫瘤1多形性腺瘤（plemorphicadenoma）又稱混合瘤（mixedtumor），為最常見的涎腺腫瘤，占全部的52%，良性的87%。臨床：年齡：40歲左右，偶見新生兒，女性略多于男性。部位：腮腺最多，頜下腺次之，舌下腺極少。早期無痛性腫塊，生長緩慢，無自覺癥狀，位于淺葉或深葉，結節(jié)形或圓形，軟硬不等，囊性或軟骨樣硬變，多無粘連。腫物大者或發(fā)生于深葉，咽部有異物感或吞咽障礙。發(fā)生于腭部者表面可有潰瘍。X線造影，占位性病變，主導管扭曲，分支導管移位。病理肉眼：不規(guī)則圓形或卵圓形腫物，分葉狀或結節(jié)狀，直徑0.5cm-10cm，包膜完整，厚薄不一。切面灰白，淺粉色或淺黃色，其中見淺藍色軟骨區(qū)，或半透明黏液區(qū)，有囊性變，內含無色透明液體。復發(fā)者呈多發(fā)性瘤灶，相隔較遠，有包膜圍繞。鏡下：呈多種成分混雜圖像，主要由腺上皮和肌上皮構成。1腺樣結構，雙層上皮，可擴張呈囊2肌上皮島3黏液樣基質4軟骨樣基質5鱗狀上皮團，中央有角囊腫6骨化、鈣化免疫組化肌上皮：S-100、actin、GFAP陽性腺上皮：CK、EMA陽性生物學行為：生長緩慢，手術切除不完整或破裂易種植，多次復發(fā)，可有惡變，包膜侵犯非惡性標準。多形性腺瘤肌上皮瘤

（myoepithelioma）較少見，占1%。臨床：多見于腮腺和腭，也見于磨牙后腺和上唇。為無痛性腫塊，生長緩慢，界限清楚，活動，質較硬。肉眼：類圓形腫物，有包膜，直徑1.5-5cm，切面灰白或灰黃，實性。鏡下：可見三種形態(tài)的肌上皮細胞分布于黏液樣基質中。梭形細胞漿細胞樣細胞透明細胞免疫組化：S-100、Actin、GFAP陽性肌上皮瘤（漿細胞樣）肌上皮瘤（梭形細胞樣）基底細胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。臨床：腮腺多見，87%，其次為唇腺，生長緩慢，少數有疼痛，邊界清，活動，中等硬度，常有囊性變。病理：肉眼：圓形或卵圓形，表面光滑，直徑0.5-5.5cm，多數包膜完整，切面灰白色或褐色，實性或囊實性。鏡下：由基底樣細胞排列成小管結構組成，形態(tài)一致，柵欄排列，外有完整的基底膜，也可呈團塊或條索，彼此吻合成網，可有鱗狀上皮化生。細胞無異型?；准毎雒庖呓M化及特染外周細胞為肌上皮特征，S-100、Actin、GFAP陽性。中央為腺上皮，CK陽性。生物學行為：手術方式恰當，很少復發(fā)，可局部惡變。淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，占12.5%。臨床：男性多于女性，老年多見，主要位于腮腺。界線清楚，質軟，少數有囊性感，可伴疼痛。病理肉眼：圓形或卵圓形，包膜完整較薄，直徑1-6cm，切面見大小不等囊腔，腔內可有乳頭，內含膠凍樣物。鏡下：由腺上皮和淋巴間質構成。腺上皮由柱狀上皮和錐形細胞二層構成，錐形細胞鑲嵌于柱狀上皮之間，其下為基底膜，有構成囊腔，內含粉染無結構物。間質由淋巴組織構成，可見淋巴濾泡和生發(fā)中心。生物學行為：術后一般不復發(fā)，極少數惡變。淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）嗜酸細胞腺瘤

（oxyphiliccelladenoma）少見，僅占0.1-1%。臨床：女性多見，老人好發(fā)，絕大多數位于腮腺，生長緩慢，圓形或卵圓形，表面光滑，無痛及自覺癥狀，與周圍不粘連。[病理]肉眼：表面光滑或略呈分葉狀，質中等硬度，包膜完整，切面淺粉紅色，淡黃或褐色，實性，偶見小囊。鏡下：由大的圓形或多邊形細胞構成，胞漿豐富，內容大量嗜酸性顆粒，為腫脹的線粒體，呈實性或小梁狀排列，由纖維間質分隔為小葉狀。間質內見淋巴細胞。[生物學行為]手術后很少復發(fā)。嗜酸細胞腺瘤（二）惡性腫瘤1．

腺泡細胞癌（aciniccellcarcinoma）不常見，占2%，惡性中占5%，中老年女性多見。[臨床]為無痛性腫塊，少數出現生長加快，疼痛，面神經麻痹，可與皮膚及深部組織粘連，固定，發(fā)生于小涎腺可形成潰瘍。[病理]肉眼：單個圓形或卵圓形腫物，無包膜，直徑2-4厘米，多數境界較清，切面灰白或粉紅色，質脆，可見壞死和囊變。鏡下：由4種細胞構成，排列成腺泡狀，乳頭狀或甲狀腺濾炮樣。（1）

腺泡細胞（2）

空泡細胞（3）閏管樣細胞（4）透明細胞間質少，偶有膠原穿插，可見小灶鈣化，或淋巴細胞浸潤，侵犯臨近組織為其特征。[免疫組化]GFAP、S-100陰性，PAS陽性。[生物學行為]低度惡性，術后易復發(fā)，可有淋巴結轉移，血道轉移至肺、骨，可致死。腺泡樣細胞空泡樣細胞閏管樣細胞2

粘液表皮樣癌（mucoepidermordcarcinoma）為最常見的惡性腫瘤，占12%，惡性之30%。[臨床]中年女性多見，可見于兒童，多見于腮腺，可見于小涎腺，尤其是腭。為生長緩慢的無痛性腫塊，多為不規(guī)則腫塊，活動度差，可形成囊腔，內含粘液，晚期可致痛和面神經麻痹?？煞譃楦叻只M和低分化組，與預后不同。[病理]肉眼：無完整包膜，直徑5厘米以內，切面灰白，有大小不等的囊腔，內含粘液，并見透明小區(qū)。低分化者可見出血、壞死，界限不清，侵犯臨近組織。鏡下：由3種細胞構成，比例各異，排列成巢狀（1）

粘液細胞（2）

表皮樣細胞（3）

中間型細胞粘液細胞多位于中央可構成囊腔，中間型和表皮樣細胞位于周邊，巢間可間粘液湖，偶有角化珠形成，細胞分化較高，核分裂像不多見。高分化者粘液細胞占50%以上，低分化者不足10%。免疫組化：表皮樣細胞，CK陽性；粘液細胞PAS、Ab陽性生物學行為：生長較慢，浸潤性生長，復發(fā)率高，可發(fā)生淋巴道轉移，對放化療不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因轉移而死亡，生存期不足5年。粘液表皮樣癌（透明細胞）粘液表皮樣癌（中分化）粘液表皮樣癌（低分化）3．腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma）常見，占11%，惡性之27%。低度惡性。[臨床]中年以上發(fā)生，男：女為1：1.1，多見于小涎腺，腭多見。[病理]肉眼：圓形或結節(jié)形，直徑0.5-10厘米，切面灰白灰黃，實性，無包膜，侵犯鄰近組織。鏡下：由2種細胞構成，導管上皮細胞和肌上皮細胞圍城膠樣，篩狀，實性團塊狀的癌巢，間質為粘液樣基質。細胞小，異型不明顯，核分裂少見。易侵犯血管和神經。[免疫組化]CK、S-100、CEA、actin可陽性。[生物學行為]生長較慢，侵襲性強，難以完整切除，易血道轉移，近期生存率高，遠期生存率低。腺樣囊性癌（篩狀）腺樣囊性癌（管狀）腺樣囊性癌（實性團快）4．多形性低度惡性腺癌（polymorphouslow-gradeadenocarcinoma），也稱涎腺小葉癌[臨床]多為隆起的固定、半固定腫塊，無觸痛和潰瘍。多無自覺癥狀。[病理]肉眼：多呈分葉狀，1-6厘米，實性，切面黃褐色，由界限，無包膜。鏡下：細胞學的一致性與組織學的多樣性為特征。細胞小，圓形或梭形，大小一致，呈巢狀、索狀、管狀、篩狀、囊狀、乳頭狀排列，有圍血管的環(huán)靶狀排列，似乳腺小葉癌。間質玻璃樣變或粘液變。[免疫組化]S-100和EMA、CK共同陽性，actin可陽性。[生物學行為]生長緩慢，但侵襲性強，易復發(fā)，以局部淋巴結轉移為主，很少遠處轉移，預后較好。多形性低度惡性腺癌5．惡性多形性腺瘤

（malignantphemorphiccarcinoma）又稱癌在多形性腺瘤中較少見，占5.5%，惡性之13.3%[臨床]較混合瘤年長10-20歲，病史長，突然加快，疼痛，可來自復發(fā)性混合瘤惡性，可破壞骨質。[病理]肉眼：似混合瘤，但有出血、壞死，有包膜，但不完整，質地較脆，松軟。鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分（1）

原位癌（2）

腺癌（3）

鱗癌（4）

粘液表皮樣癌（5）

腺樣囊性癌（6）

癌肉瘤（腺癌+軟骨肉瘤）[生物學行為]依癌的種類與分化程度有所不同，腫瘤大小有預后意義，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。6．其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤（2）上皮—肌上皮癌（3）鱗狀細胞癌（4）乳頭狀囊腺癌（5）嗜酸細胞癌（6）基底細胞腺癌（7）導管癌上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤外周上皮SMA陽性上皮-肌上皮瘤導管內上皮CK陽性二食管腫瘤（一）良性腫瘤1鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamouscellcarcinoma）少見，多無自覺癥狀，偶有進食異物感，個別患者出血。病理肉眼：疣狀外生性腫物，無蒂，直徑0.2-2cm。鏡下：磷狀上皮被覆的乳頭狀結構，上皮層次增多，分化良好，棘層空泡變性，基底膜完整。生物學行為：屬癌前病變，應盡早切除，切除后一般不復發(fā)。2炎性纖維化息肉見胃部腫瘤3纖維血管性息肉為突向管腔的息肉狀物，表面光滑，有蒂，常見于上段，表面被覆鱗狀上皮，下方為纖維組織，黏液間質、脂肪和薄壁血管構成。4平滑肌瘤較少見，多位于食管中下段，為圓形單發(fā)腫物，質硬有包膜，直徑2-5cm，多呈半球狀突向管腔，光滑或表面潰瘍形成。鏡下由平滑肌組織構成。食管平滑肌瘤（二）惡性腫瘤食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophaqus）是由食管粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一．在我國以華北，華中及西南地區(qū)多發(fā)，尤其是太行山區(qū)附近?；颊吣挲g多在４０歲以上，男多于女。進食哽咽和進行性吞咽困難為主要臨床癥狀，常伴有胸骨后和劍突下疼痛。

病因及發(fā)病機制1.飲食因素高發(fā)區(qū)食物中含有一定量的亞硝酸銨，其檢出率較非高發(fā)區(qū)高。高發(fā)區(qū)居民的事物常被真菌污染，霉變，用這種真菌污染的食物可誘發(fā)大鼠前胃鱗狀細胞癌．2.環(huán)境因素高發(fā)區(qū)人體內微量元素鉬，銅，鋅，鍺含量較非高發(fā)區(qū)低，尤其是鉬的含量偏低更明顯。

3.食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不典型增生等病變可惡變?yōu)轺[狀細胞癌，返流性食管炎所致的Ｂarratt食管可發(fā)生食管腺癌．4.病毒感染在某些高發(fā)區(qū)腫瘤組織中已檢測見人乳頭狀病毒（ＨＰＶ）ＤＮＡ，因此有人ＨＰＶ感染也是導致食管癌的病因。

病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）,上段最少(20%),可分為早期和中晚期兩類。1.早期食管癌指病變細胞局限于粘膜上皮原位，粘膜層內或粘膜下層，未侵及肌層，無淋巴結轉移食管癌．此期患者常無明顯臨床癥狀，內鏡和鋇餐檢查食管基本正?；騼H有管壁局部輕度僵硬，病變范圍局限。因癥狀，體征不明顯常難以診斷，對可疑患者及時進行食管拉網細胞學檢查或內鏡活檢可提高早期診斷率．若及時手術５年存活率可達90%以上，預后較好。

肉眼病變可分為四型．①隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床多無自覺癥狀；②糜爛型，病變區(qū)呈表淺糜爛，與周圍粘膜分界清楚，多為粘膜內癌，臨床多表現為胸骨后痛；③斑塊型，病變區(qū)粘膜略呈灰白色斑塊狀隆起，觸之僵硬感，癌組織多已侵及粘膜肌層或粘膜下層，患者可有哽咽感；④乳頭型，病變呈乳頭狀突起，基底部較寬，但與周圍界限清楚，切面可見向食管壁內浸潤。

鏡下早期食管癌的組織學類型幾乎均為鱗狀細胞癌，依浸潤深度不同分為三種：①原位癌，鱗狀上皮全層癌邊，但未突破基底膜；②粘膜內癌（intramucosalcarcinoma）癌組織穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌層；③粘膜下癌（submucosalcarcinoma）癌組織穿破粘膜肌層，到達粘膜下層．食管原位癌（與正常上皮交界處食管原位癌食管黏膜下癌２．中晚期食管癌此期癌組織已侵達食管肌層或外膜，患者多已出現吞咽困難，消瘦等明顯的臨床癥狀，預后較差．肉眼形態(tài)可分為四型．(1)髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，官腔變窄．切面癌組織為灰白色，質地較軟，似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍．(2)傘型：腫瘤呈卵圓形或扁平形，基部較寬，邊緣外翻的蘑菇狀，突向管腔內。(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規(guī)則隆起，底部凹凸不平，深達肌層．(4)縮窄型：癌組織在食管壁內浸潤性生長，累及食管全周并伴有纖維組織增生，使食管壁呈明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴張。

髓質型縮窄型蕈傘型潰瘍型鏡下中晚期食管癌的組織學類型包括：鱗狀細胞癌，腺癌，小細胞癌，腺鱗癌，基底細胞癌等，其中以鱗狀細胞癌最為多見，占90%，腺癌次之，占5-10%．大部分腺癌來自Ｂarratt食管惡變，極少數來源于食管粘膜下腺體。食管鱗狀細胞癌（高分化）食管鱗狀細胞癌（低分化）食管鱗狀細胞癌（中分化）其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌粘液表皮樣癌腺鱗癌癌肉瘤小細胞癌黑色素瘤食管基底細胞樣鱗癌食管腺鱗癌（腺癌部分）食管小細胞未分化癌擴散與轉移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。2.淋巴道轉移食管上段癌常轉移至食管旁，喉后，頸部及上縱隔淋巴結；中段癌易轉移至食管旁和肺門淋巴結；下段癌多轉移到食管旁，賁門及腹腔淋巴結。晚期均可轉移至鎖骨上淋巴結．3.血道轉移主要見于晚期患者，以肝，肺轉移最為常見．三、胃腫瘤

（一）、胃息肉

胃息肉（gastriticpolyp）為胃粘膜局部隆起性病變．胃息肉較少見，根據病變性質和形態(tài)特點可分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。前者屬瘤樣病變，后者為真性腫瘤。

1.增生性息肉（hypweplasticpolyp）增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎癥引起腺體增生而成。約占胃息肉的80%左右，息肉可發(fā)生于胃的任何部位，以竇部多見，少數發(fā)生于胃底或胃體。外觀呈球形或橢圓形，直徑一般在1cm左右，可廣基，亦可有蒂．鏡下息肉由伸長，扭曲和分支狀的胃小凹組成，固有膜水腫和炎細胞浸潤。胃小凹上皮肥大，無異型，可有腸化．增生性息肉無癌變傾向。

胃增生性息肉（癌前病變）2.胃腺瘤（gastricadenama）又稱腺瘤性息肉（adenamatouspolyp），約占胃息肉的10%，多發(fā)于胃竇部，通常單發(fā)，體積較大，多為廣基，表面可有絨毛．鏡下腺瘤由增生的腺體構成，間質少，部分腺上皮細胞呈不典型增生．胃腺瘤與大腸腺瘤相同，可分為，管狀腺瘤（tubularadenoma），絨毛狀腺瘤（villousadenoma）和管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillousadenoma）（形態(tài)參見大腸腺瘤章節(jié)）．胃腺瘤可發(fā)生癌變．（二）、胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是消化道最常見的惡性腫瘤。在我國，胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23.02%，位居各類癌癥死亡率之首．男女比例約為2-3:1，好發(fā)年齡４０－６０歲。好發(fā)部位為胃竇部尤以小彎側多見，約見75%．臨床表現為食欲不振，胃酸缺乏和上腹部腫塊等。

病因和發(fā)病機制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發(fā)病率有很大差異，以日本，中國，智利等最為多見，我國不同地區(qū)發(fā)病率有很大不同，東部沿海地區(qū)及西北河西走廊一帶是胃癌高發(fā)區(qū)。最重要的因素可能與飲食中亞硝酸銨類物質的含量及食用霉變食物中的霉菌毒素有關。遺傳素質如血型等可能也起一定的作用。最近的研究表明，胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有關。幽門螺桿菌感染可增加細胞的增殖活性，易導致癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而誘發(fā)胃粘膜上皮細胞癌變．胃癌細胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。部分胃癌，如腸型胃癌經腸上皮化生→不典型增生→癌變而形成；胃型胃癌則不經過此順序．近年的分子生物學研究顯示，胃癌的發(fā)生也是一個多步驟過程，有多種基因改變參與，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結果．

病理變化根據胃癌病理變化及進展程度分為早期胃癌及進展期胃癌兩類。1.早期胃癌

早期胃癌（earlygastriccarcinoma）是指癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，但未侵及肌層的胃癌。少數胃癌可伴有淋巴轉移，但預后仍較好。早期胃癌約10%為多發(fā)性，絕大多數直徑小于2cm，最大者直徑可達10cm。直徑小于0.5cm者稱微小癌，超過0.5cm小于1cm者稱為小胃癌．早期胃癌術后５年存活率90%以上，１０年存活率75%，小胃癌和微小癌術后５年存活率100%。

早期胃癌在肉眼上可分為三種類型．(1)隆起型（protrudedtype,Ⅰ型）腫瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃粘膜厚度２倍以上，或呈息肉狀外觀。(2)表淺型（superficaltype,Ⅱ型）腫瘤比較平坦，不形成明顯的隆起．此型可分為三個亞型：①表淺隆起型（superficialelevatedtype,Ⅱa型），腫瘤較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的２倍；②表淺平坦型（superficialflattype,Ⅱb型），腫瘤粘膜稍粗糙，無明顯隆起或凹陷，腫瘤與周圍粘膜幾乎同樣高度；③淺表凹陷型（superificialexcavatedtype,Ⅱc型），腫瘤表面發(fā)生糜爛，并向下凹陷，其深度不超越粘膜厚度；④凹陷型（excavatedtype,Ⅲ型）腫瘤形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過粘膜下層，此型最多見。早期胃癌的組織學類型以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。根據浸潤深度也可分為粘膜內癌和粘膜下癌．早期胃癌示意圖2.進展期胃癌進展期胃癌是指癌組織浸潤至胃壁肌層以下深度，常有擴散或轉移。預后較差，５年存活率僅為10%．進展期胃癌有以下類型：(1)息肉型癌組織向胃腔內突起，呈息肉狀，傘狀或菜花狀，表面可有淺潰瘍。(2)潰瘍型形成邊緣隆起的火山口樣的較深潰瘍，直徑多超過４以上，底部凹凸不平．周圍胃粘膜皺襞中斷，結節(jié)狀隆起，與消化性潰瘍不同（表-1）．(3)浸潤型也稱彌漫型，癌組織在胃壁內呈局限性或彌漫性浸潤，無明顯邊界．當彌漫性浸潤伴纖維組織增生時，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，皺襞消失而呈革袋狀，稱為“革囊胃＂（linitisplastica）．膠樣癌并非一個獨立類型，以上任何一種類型如因癌組織產生大量粘液而呈膠凍狀外觀時，稱為膠樣癌（colloidcarcinoma）．胃癌大體類型表１良．惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別————————————————————————良性潰瘍（潰瘍?。盒詽儯冃臀赴庑螆A形或橢圓形不整形，皿狀或火山口狀大小直徑一般小于２cm直徑一般大于２cm深度較深較淺邊緣整齊，不隆起不整齊，隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中粘膜皺襞中斷，呈結節(jié)狀肥厚——————————————————————————

進展期胃癌的組織學類型有：①乳頭狀腺癌（papillaryadenovarcinoma）：癌細胞高柱狀，形成乳頭狀結構，惡性度較低；②管狀腺癌(tubularademacarcinoma)：癌細胞呈腺管狀排列，分化程度不一，包括高，中，低三級；③粘液細胞癌（mucinouscellcarcinoma）：癌細胞胞漿內含大量粘液，將核擠向一側，狀似印戒，故又稱印戒細胞癌（signet-ringcarcinoma）．此型胃癌惡性度高；④粘液腺癌（mucinousadeno-carcinoma）：分泌粘液的癌細胞仍形成腺管結構，粘液分泌在細胞外或充溢在間質中，形成＂粘液湖＂，部分癌細胞漂浮在粘液中．此型胃癌惡性程度較高；⑤未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）：癌細胞小，胞漿少，大小較為一致，彌漫成片，浸潤于胃壁各層，惡性程度最高。胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌胃鱗狀細胞癌胃粘液腺癌胃印戒細胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細胞癌胃類癌胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤擴散途徑1.直接蔓延：癌組織浸潤性生長至粘膜下，肌層，漿膜層并可向大網膜，腸，肝，胰等周圍臟器擴散；2.淋巴道轉移：為主要轉移途徑。癌組織首先從局部淋巴管轉移到胃小彎淋巴結及幽門下淋巴結，然后可轉移到腹主動脈旁淋巴結，肝門，腸系膜根部淋巴結。晚期可沿胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結；3.血道轉移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤至漿膜層時，可脫落到腹腔，種植于腹壁及腹腔器官漿膜及大網膜上．有時在雙側卵巢形成轉移性粘液癌，稱krukenberg瘤．

臨床表現胃癌早期癥狀不明顯，病變發(fā)展可出現上腹部疼痛，飽脹不適，消瘦，貧血，晚期可出現幽門梗阻，上消化道大出血及惡病質。使用纖維胃鏡檢查，鉗取組織活檢對胃癌早期診斷具有重要價值。胃腸道間質瘤（GIST）一、背景及歷史回顧1由于組織學上與一些平滑肌腫瘤相似，因此胃腸間質腫瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）以前通常被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。2在20世紀80年代，由于現代免疫組化技術的發(fā)展，逐漸明顯區(qū)分了GISTs和平滑肌肉瘤的特征。3基于這些發(fā)現，1983年Mazur和Clark引入“胃腸間質腫瘤（gastrointestinalstromaltumor,GISTs)”這一術語。二、基質間質細胞

胃腸間質細胞（interstitialcellsofCajal,ICC)又稱“卡哈爾”細胞。ICCs是腸肌叢中的起博細胞，其作用是通過連接腸道的平滑肌細胞與自主神經纖維，協(xié)調腸道蠕動。有人采用更有邏輯性的命名為“胃腸道起博細胞（gastrointestinalpacemakercell,GIPAC)”。三、胃腸道間質瘤的定義

腫瘤起源：GIST起源于胃腸道的神經叢的ICC，即胃腸道的Cajai細胞。腫瘤細胞具備C-kit基因突變，以瘤細胞表達CD117為特征。腫瘤細胞同時具有間充質細胞和Cajal細胞的特征而有別于普通前體細胞。廣義的間質瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包括間質瘤，平滑肌腫瘤，神經源性腫瘤等。狹義的間質瘤：特指具有分子遺傳學特征腫瘤。四、GIST的流行病學特點GIST發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%，在美國每年新發(fā)生約3000-5000例。男女發(fā)病率基本相同。發(fā)病高峰在50-70歲之間。五、GIST的分子病理學改變95%的GISTs中可檢測到c-Kit基因突變，該基因表達酪氨酸激酶。酪氨酸激酶的活性增加有助于GISTs細胞的生長與生存。GISTs的分子生物學

1998年由于發(fā)現GISTs和c-KIT原癌基因之間的關系使理解GISTs發(fā)病機制邁出了關鍵的一步。表達Kit（原癌基因突變）KIT蛋白作用在酪氨酸的跨膜受體1c-kit的正常生物學功能c-Kit存在于許多正常組織中并有重要的功能如：黑色素的生成造血作用配子的發(fā)育Cajal細胞的發(fā)育1c-kit的正常生物學功能c-Kit的激活對不同的細胞有重要作用：細胞的增殖細胞的分化細胞的凋亡細胞間的粘附與化學趨化2c-kit基因突變特征

分子遺傳學檢測GISTs出現C-Kit基因突變，C-Kit基因突變發(fā)生在GIST表現為：點突變，缺失突變和插入突變，突變是以三個核苷酸為單位，因而不會改變遺傳密碼（同時插入三個堿基）。

2c-kit基因突變特征90%以上的GISTs表達突變c-kit基因的產物。c-kit基因的突變多為雜合性的。c-kit基因的突變多發(fā)生于：11外顯子9外顯子13外顯子17和2外顯子TK1TK2ExtracellularJuxtamembraneIntracellularJuxtamembraneEXON9(~5%–10%ofmutations)

EXON11(~70%ofmutations)

EXON13(~5%ofmutations)

EXON17(~5%ofmutations)

4q11與4q121間的基因圖21外顯子GISTs中c-kit基因的突變KinaseinsertLigand(SCF)-bindingc-Kit基因在其它惡性腫瘤中的表達c-Kit基因產物在多種腫瘤中均有表達，其中包括：急、慢性髓細胞性白血病小細胞性肺癌(SCLC)惡性黑色素瘤神經膠質母細胞瘤精原細胞瘤乳腺癌3c-Kit的受體的結構六、臨床病理學特征1年齡、性別GISTs多發(fā)于40-70歲，中位年齡58歲，年輕人也可以出現。發(fā)病率男性略高于女性。2部位包括胃腸道和胃腸道外器官。

GISTs的發(fā)病部位1）胃腸道2）胃腸道外器官胃約占50-60%膀胱小腸20-30%子宮大腸10%腹膜后食道5%腹腔內其他5%

七、GISTs的大體特點腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤性或推進性生長。腫瘤呈圓形或卵圓形，單發(fā)，大部分具有包膜，少數無包膜，直徑3-30cm，切面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質地較軟，均勻細膩，低度惡性腫瘤質地相對較硬，腫瘤可出現出血和壞死，個別可出現囊性變。GIST:大體病理圖GIST:病理學表現圖GIST:病理學表現圖GISTs的鏡下特點瘤細胞可多向分化，如向平滑肌、神經、雙向分化等等。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多形性，核端空泡，可有印戒樣改變，細胞排列方式有束狀、編織狀、柵欄狀、旋渦狀、叢狀排列，少數呈彌漫狀、片巢狀排列，或呈圍血管簇狀排列，副神經節(jié)瘤樣排列，血管外皮瘤樣排列等等。具有明顯梭形細胞的GIST具有梭形細胞和上皮樣細胞的侵襲性GISTGIST：病理學表現上皮樣GIST梭形細胞GIST此外，腫瘤間質還可出現膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團絲樣纖維（scarloidfiber），這種團絲樣纖維具有一定的診斷意義。高分化GIST低分化GIST八、GIST的病理組織學分級分級大小核分裂像良惡性I級：<2cm<5個/50HPF基本良性II級：2-5cm<5個/50HPF潛在惡性III級：<5cm<5個/50HPF低度惡性IV級：>5cm>5個/50HPF惡性>10cm不計數核分裂像肯定惡性指標1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個/50HPF，圍血管簇狀，細胞密集，異型性明顯。2）轉移（組織學證明）3）浸潤至鄰近器官4）大腸的間質細胞瘤侵犯肌層1）腫瘤長徑：在胃部﹥5.5cm，在腸道﹥4cm。腹部腫塊，腫瘤與周圍組織粘連。2）核分裂象：在胃部﹥5/50HPF，在腸道≧1。3）腫瘤壞死4）核異型性明顯，細胞豐富5）小上皮樣細胞呈細胞巢或腺泡狀排列。6）有C-kit基因突變。潛在惡性的指標間質細胞瘤的良惡性判斷標準為：

大多數學者認為良惡性診斷與腫瘤的大小、核分裂像個數、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤細胞異型性、腫瘤組織的結構以及是否具有潰瘍有一定關系。1）良性間質細胞瘤無任何惡性指標。2）潛在惡性間質細胞瘤：僅具有一項潛在惡性指標。3）惡性間質細胞瘤：具有一項肯定惡性指標或者兩項潛在惡性指標。九、GIST的免疫組織化學特點免疫組化陽性率CD117100%CD3460-70%SMA30-40%S-1005%NF5%CD117（+）CD34染色SMASMAactinS-100十、診斷及鑒別診斷GISTs的診斷標準：1）免疫組化表達CD117；2）細胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣，或兩種細胞混合；3）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤），神經鞘瘤，神經纖維瘤及自主神經瘤等。CD117鑒別診斷胃腸道或腹腔內的GISTs鑒別診斷非常重要。尤其當腫瘤細胞呈上皮樣時，在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖維組織細胞瘤等。腫瘤細胞呈梭形時要與平滑肌腫瘤相區(qū)別。鑒別診斷1胃平滑肌瘤以前大多數消化道平滑肌腫瘤，目前應該診斷應該為GIST。消化道平滑肌腫瘤特征：最好發(fā)于食道，發(fā)病年齡為30-39歲，男女比例為2：1。2胃的神經鞘瘤各年齡均可發(fā)生神經鞘瘤，女：男=2：1，惡性罕見，神經鞘瘤均有淋巴細胞鞘（神經源性腫瘤外周均有淋巴細胞套）。GIST平滑肌瘤十一、預后因素1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預后差。2、部位：胃惡性GISTs10年生存率為74%，而發(fā)生在小腸的患者10年生存率僅為17%，發(fā)生于胃的較小腸預后好。3、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越易復發(fā)和轉移，MF≧10/10HPF者屬高度惡性，83%復發(fā)，全部發(fā)生轉移，5年內死亡率達100%；MF﹤10/10HPF為低度惡性，50%復發(fā)，60%轉移，5年內死亡率不足25%，多數在15年內死亡。4、轉移：惡性GISTs最易通過血道轉移至肝臟。有研究表明僅有肝臟轉移的惡性間質瘤較發(fā)生于其他臟器，如肺、骨等轉移的預后相對好。5、免疫組化：僅有Vim表達的GISTs常為惡性，增殖標記PCNA，Ki-67表達率高的預后差。6、分子生物學：有c-Kit基因突變的GISTs比無突變的GISTs預后差。目前，外顯子11、9、13和17有90%發(fā)生突變，有報道外顯子11突變與較好的預后有關。四腸道腫瘤

腸道可發(fā)生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來源的腫瘤中，以腺瘤多見，尤其是大腸腺瘤最為多見。發(fā)生于腸道各段的腺瘤均可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤三種類型，后者為前兩者的過度類型。三者均有一定的癌變率，故屬于癌前病變。癌極少發(fā)生于小腸，而大腸卻十分常見。息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉，peuty-Jeghers息肉、炎性纖維性息肉等。來自神經內分泌細胞的類癌也多見于腸道，尤其是闌尾。腸道還可發(fā)生多種間葉腫瘤，如平滑肌腫瘤、胃腸道間質腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、惡性淋巴瘤等。(一）

腸道息肉1．炎性息肉指長期慢性炎癥所引起的腸粘膜息肉樣增生性病變，常繼發(fā)于炎性腸病、腸結核和慢性痢疾等腸道炎癥性疾患。一般為多發(fā)性亦稱息肉病。息肉一般體積較小，直徑很少超過1cm，少數病例可達數厘米。多有蒂，呈息肉樣突出于腸粘膜表面。鏡下息肉由增生的腺體及炎性間質組成。腺體數量中等，但排列紊亂，腺體上皮細胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意義。間質內大量纖維結締組織增生，并有慢性炎性細胞浸潤。大腸炎性息肉2．增生性息肉增生性息肉（hyperplasticpolyp），又稱化生性息肉，是一種腸粘膜的增生性病變。以大腸多見，尤其好發(fā)于直腸和乙狀結腸，小腸和闌尾亦可發(fā)生。由于其體積小，多無臨床癥狀，常在內鏡檢查，外科手術切除樣本及尸檢中發(fā)現。以往一般認為該種息肉不發(fā)生惡變，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指數（ApoptoticIndex，IP）下降，故其是否具有惡變潛能尚未定論。

病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無蒂，表面光滑，難于較小的腺瘤區(qū)別。鏡下見息肉有伸長、擴張的隱窩構成，隱窩上皮數量增多、擁擠并行成小乳頭突出隱窩腔內，使隱窩腔緣呈鋸齒狀，似分泌期子宮內膜的腺體。隱窩內杯狀細胞較正常粘膜少，但其粘液杯明顯增大（“過度成熟”），杯狀細胞間夾雜吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜淺層內可見增厚的膠原纖維，間質內可見淋巴細胞和漿細胞。大腸增生性息肉3．幼年性息肉幼年性息肉（juvenilepolyp），又名潴留性息肉（retentionpolyp），屬于錯構瘤性質。多見于兒童和青少年（小于10歲者占80﹪），平均年齡為4歲。多位于直腸，占60﹪，其次為乙狀結腸，占20﹪，絕大多數病人以直腸出血就診。病理變化肉眼上息肉多為單發(fā)性，偶有多發(fā)。息肉外觀呈球形，有蒂，形似蘑菇，表面光滑或略有分葉，灰白或粉紅色，質地較軟。切面因腺體擴張、潴留而形成大小不等、含有粘液的小囊。鏡下示息肉由伸長、扭曲和不規(guī)則的腺體組成。部分腺體不同程度擴張，腔內含有粘液或炎性滲出物。息肉表面常有壞死和淺潰瘍。大腸幼年性息肉4．Peutz-Jeghers息肉

Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jegherssyndrome）又稱黑斑息肉綜合征，常見染色體顯性遺傳病。大多發(fā)生于成人，男女均可發(fā)病。其特征為大腸、小腸及胃等處多發(fā)性息肉合并口頰、唇及指（趾）、皮膚粘膜色素斑。該病患者的腸道息肉稱Peutz-Jeghers息肉（Peutz-Jegherspolyp），在性質上屬錯構性息肉。病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數息肉見來源于粘膜肌層的平滑肌纖維增生并延伸至腺管之間，形成樹枝樣結構。局部粘膜上皮增生，排成腺管狀，分布在平滑肌束的兩側。大腸Peutz-Jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉表2腸道各型息肉的鑒別———————————————————————————增生性息肉

幼年性息肉

Peutz-Jeghers息肉

—————————————————————————————部位小腸、結腸、直腸結腸、直腸空腸、回腸多見，

病變性質增生錯構瘤錯構瘤

發(fā)病率常見較常見少見大小<5mm不等（0.1—8cm）0.1—2cm

粘膜結構管狀伴有表的管狀扭曲的管狀、絨毛狀

隱窩結構直隱窩直隱窩，可有不規(guī)則的直隱窩或分支隱窩，細胞群和成熟的杯狀細胞成熟的粘膜上皮，炎癥區(qū)成熟的杯狀細胞、吸

成熟性和吸收細胞，欠增生的修復性上皮收上皮、潘氏細胞、細胞內分泌細胞間質正常間質隱窩間纖維組織隱窩間有平滑肌束，少量炎細胞增多，大量炎細胞————————————————————————————(二)腺瘤

腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但屬于癌前病變。各型腺瘤癌變潛能明顯不同，主要取決于腺瘤上皮不典型增生的程度。1、管狀腺瘤（tubularadenoma）為最常見的腺瘤，單發(fā)或多發(fā)。體積小，惡變潛能低，總體癌變率為5%左右，直徑小于1cm者的癌變率不足1%。多位于直腸和乙狀結腸，偶見于小腸和闌尾。十二指腸乳頭部腺瘤惡變率高。病理變化肉眼：廣基的丘狀腫物，表面光滑，以后逐漸長大呈球形，有蒂，直徑數mm至3—5cm。大者表面呈分葉狀。鏡下見腫瘤由腺體組成。部分腺體隱窩伸長、扭曲、變形或出芽。腺上皮不典型增生。管狀腺瘤伴不典型增生。2、絨毛狀腺瘤較少見，多單發(fā)。體積大，多見于直腸。癌變率高，且其癌變潛能隨體積增大而增加。直徑大于4cm且無蒂者癌變率達40%，單純局部切除后易復發(fā)。病理變化肉眼上腫瘤體積多較大，基底寬，蒂部粗大，表面指狀突起，質地柔軟，呈粉紅色。鏡下可見大量乳頭狀結構，上皮密集排列，杯狀細胞減少，核分裂象易見。

絨毛狀腺瘤3、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villousadenoma）此型腺瘤為管狀腺瘤移行至絨毛狀腺瘤的過渡類型，體積和生物學行為介于二者之間。管狀結構位于深層，絨毛狀結構位于表面，兩種成分之間有移行。上皮可有不典型增生，癌變率約為22.5%。管狀-絨毛狀腺瘤。(三)家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，FAP）是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21的APC基因缺失所致。發(fā)病率為1/7000—1/20000，2/3的患者有家族史。本病患者子女的發(fā)病率為8%，于青年期發(fā)病，絕大多數患者在50歲以前發(fā)生結、直腸癌，多中心發(fā)生。臨床上對此類病人多行預防性結腸切除術。病理變化肉眼見整個大腸粘膜可布滿小息肉，數目成百至數千，平均1千個左右.鏡下多數多為管狀腺瘤。(四)大腸癌大腸癌(carcinomaoflargeintestine)是由大腸粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤。為常見惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌。近年大腸癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢。在我國惡性腫瘤病死率在男性患者中占第五位，女性占第六位?；颊叨酁槔夏耆耍星嗄臧l(fā)病率逐漸升高。臨床上常有貧血、消瘦、大便次數增加，排便習慣改變，發(fā)生于乙狀結腸和直腸者常有粘液便和膿血便，晚期出現腹部腫塊和腸梗阻表現。病因與發(fā)病機制雖然大腸癌的病因和發(fā)病機制仍未完全明確。根據腫瘤細胞分子遺傳學研究結果可將大腸癌分子遺傳性和非遺傳性（散發(fā)性）兩種，其發(fā)生機制有所不同。1、遺傳性大腸癌為常染色體顯性遺傳病，因其癌變機制不同可再分為家族性結腸息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結、直腸癌（hereclitarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC）。FAP的發(fā)生與抑癌基因APC的缺失或突變有關；HNPCC的發(fā)生與錯配修復基因（mismatchrepairgene），如hMSH2、hMSH1等發(fā)生突變有關。2、散發(fā)性大腸癌這類大腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結果。（1）飲食因素高營養(yǎng)低纖維的飲食與本病的發(fā)病有關。高脂飲食還可使腸道內較易生長的厭氧菌分解某些物質形成致癌物質。(2)

大腸腺瘤正常大腸上皮→管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤→大腸癌被稱為大腸上皮惡性轉化模式，這種轉化過程有特定的分子基礎。APC——ras——DCC——p53。(3)

大腸粘膜慢性炎癥

如潰瘍性結腸炎，克隆病，慢性痢疾，血吸蟲感染等導致的大腸粘膜上皮反復損傷與修復，易出現基因改變引發(fā)大腸癌。病理變化大腸癌以發(fā)生在直腸最多見，其次乙狀結腸，其余依次盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸。少數大腸癌為多中心發(fā)生，常見于遺傳性非息肉性大腸癌或家族性腺瘤性息肉病惡變所致。大腸癌也可分為早期和進展期兩個階段。腫瘤組織僅限于粘膜下層，無淋巴結轉移稱早期大腸癌，腫瘤已侵犯腸壁肌層者稱為進展期大腸癌。肉眼一般可分為四型。1、隆起型：多發(fā)生在右側大腸。腫瘤向腸腔內突起，呈息肉狀、扁平盤狀或菜花狀，常繼發(fā)感染、出血、壞死及表淺潰瘍形成；2、潰瘍型：此型多見。腫瘤表面形成火山口樣較深的潰瘍，潰瘍底部不平，癌組織向深部浸潤，與周圍組織分界不清；3、浸潤型：多發(fā)生在左側結腸。癌組織向腸壁深層浸潤性生長，累及腸壁全周腸壁增厚、變硬，腸管狹窄；4、膠樣型：此型少見，中青年人發(fā)生的大腸癌多屬此型，預后差。腫瘤表面及切面呈半透明膠凍狀。大腸癌（隆起型）大腸癌（潰瘍型）大腸癌（浸潤潰瘍型）鏡下大腸癌的組織學類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，包括乳頭狀腺癌，高、中、低分化的管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細胞癌和未分化癌等。肛管部位可發(fā)生鱗狀細胞癌、腺鱗癌、基底細胞癌等。一—穴肛源癌：來自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔源癌，多發(fā)生于直腸前壁近齒狀線處，為界限清楚的類圓形結節(jié)，腫瘤細胞形態(tài)與移行細胞癌和基底細胞癌類似，可有角化珠形成。多見于老年人，預后較好。高分化管狀腺癌中分化管狀腺癌低分化管狀腺癌乳頭狀癌大腸鱗狀細胞癌腺鱗癌印戒細胞癌印戒細胞癌，侵犯神經。粘液細胞癌分期與預后大腸癌的預后與腫瘤的分期有關，目前國內外均廣泛采用Astler——Coller年提出的、由Duckes修改后的臨床病理學分期，其基礎是癌組織在腸壁內的浸潤深度及是否轉移到局部淋巴結及有無遠處臟器轉移。表3大腸癌的Duckes分期及預后

————————————————————————————分期病變范圍五年存活率（%）A腫瘤限于粘膜層100B1腫瘤侵達肌層，但未穿透肌層，無淋巴結轉移67B2腫瘤穿透肌層，但無淋巴結轉移54C1腫瘤侵達肌層，但未穿透肌層，有淋巴結轉移43C2腫瘤穿透肌層，有淋巴結轉移23D遠處轉移極低—————————————————————————————癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）是大腸癌細胞產生的一種糖蛋白。CEA不能作為大腸癌特異性的腫瘤標志物，但有助觀察腫瘤的消長。大腸術后血清CEA水平下降后如再次出現上升，則提示腫瘤有復發(fā)或轉移的可能。CEA免疫組織化學染色擴散蔓延（1）局部擴散當癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜和腹后壁等部位。（2）淋巴道轉移早期腫瘤可沿腸壁神經周圍的淋巴間隙擴散，以后沿淋巴管轉移到局部淋巴結。結腸癌首先轉移到腸系膜淋巴結，以后又沿淋巴道轉移到腸系膜根部和主動脈旁淋巴結，繼而到達盆腹腔其他淋巴結，直腸癌首先轉移至直腸旁淋巴結，隨后播散至盆腔淋巴結以至腹股溝淋巴結。（3）血道轉移晚期大腸癌可經血道轉移到肝、肺、骨等處。腺癌淋巴結轉移印戒細胞癌，侵犯神經臨床病理聯系大腸癌的臨床表現因發(fā)生部位和累及范圍不同而異。右側大腸癌時，癌組織較少引起腸梗阻，但癌腫一般體積較大，故常可在右下腹部觸及腫塊。癌組織質脆，易破潰、出血及繼發(fā)感染，患者常有貧血和由于感染及毒素吸收引起的中毒表現。左側大腸癌時，且癌腫多為環(huán)狀生長，故易發(fā)生腸狹窄，引起急性或慢性腸梗阻，出現腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動等表現。腫瘤破潰出血時，大便可帶鮮血。五肝臟腫瘤上皮性良性腫瘤非上皮性良性腫瘤上皮性惡性腫瘤非上皮性惡性腫瘤一、上皮性良性腫瘤（一）肝細胞腺瘤（Hepatocelluaradenoma）患者多見于30~40歲女性，多數患者有口服避孕藥及其它類固醇激素病史。病理肉眼：腫瘤多為單發(fā)，腫瘤邊界清楚，部分或完整包膜，大小不等，直徑多大于5cm，腫瘤表面血管豐富，切面顏色較正常肝組織色淡，淺褐色，可伴有出血、壞死和囊性變。鏡下：肝細胞腺瘤瘤細胞形態(tài)類似于正常肝細胞，體積較大，核較大。腫瘤細胞排列成小梁，小梁外周為血竇。此外也可見類似菊形團排列的擴張的毛細膽管結構，其中含有膽汁和膽栓。腫瘤細胞對包膜、血管、神經無侵犯。腫瘤間質內含較多薄壁靜脈，腫瘤組織內不見門管區(qū)和膽管。肝細胞腺瘤（二）肝內膽管腺瘤（intrahepaticcholangioadenoma）男性多于女性，常單發(fā)，少見。肉眼：腫物多位于肝右葉包膜下，灰白色，境界清楚，無包膜，切面質地較硬。鏡下：腫瘤主要由分布于纖維間質中的小膽管構成，小膽管排列成網狀結構，管腔小或無管腔，可見淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，間質有透明變性和鈣化。（三）肝內膽管囊腺瘤（Biliarycystadenoma）多見于成年女性，肝內膽管囊腺瘤可以是膽管囊腺癌的癌前病變。肉眼：為單發(fā)腫瘤，瘤體直徑4-15cm，邊界清楚，包膜完整，切面多房性，如有實性區(qū)應注意其惡變的可能。鏡下：腫瘤由許多不規(guī)則的小囊構成。二非上皮性良性腫瘤（一）肝血管瘤（Hemangiomaofliver）肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，成年女性多見。血管瘤大多數為先天性，類固醇激素有促進其生長作用。肉眼：腫瘤常單發(fā)，大小不等，直徑多在4cm以下，邊界較清楚，無包膜，腫瘤切面暗紅色，質軟，瘤體中央常出現灰白色纖維疤痕。鏡下：可分為海綿狀血管瘤和毛細血管瘤。海綿狀血管瘤多伴有血栓形成，富含血液，腫瘤內有許多擴張的血管腔隙，襯以扁平內皮細胞。毛細血管瘤同海綿狀血管瘤的區(qū)別是血管腔隙間隔較窄，管壁較薄，多由單層內皮細胞構成。海面狀血管瘤海面狀血管瘤（二）嬰兒肝血管內皮細胞瘤（Infantilehemangioendothelioma）為肝血管瘤的一種，嬰幼兒多見，約占兒童肝臟原發(fā)性腫瘤的15%，腫瘤可單發(fā)也可多發(fā)。肉眼：瘤體直徑大小不一，邊界不清，局部可呈浸潤性生長，腫瘤可伴壞死和中央硬化，極少發(fā)生惡變。鏡下：外周有大量增生并相互吻合的毛細血管樣小血管腔構成。腫瘤中央部分血管成分減少，間質成分增加，常伴有髓外造血。嬰兒肝血管內皮細胞瘤（三）肝間葉混合瘤（Mixedmesenchymoma）（四）肝（血管）淋巴管瘤和淋巴管瘤病（Hemangio-lymphangiomatosis）（五）其他非上皮性腫瘤包括纖維瘤、平滑肌瘤、肝混合瘤、肝畸胎瘤、肝纖維間皮瘤、神經纖維瘤和神經鞘瘤等。三上皮性惡性腫瘤（一）肝癌（Livercancer）

肝癌由肝實質細胞惡變或有向肝細胞或膽管細胞分化的干細胞發(fā)生而來，是我國常見惡性腫瘤之一。1肝細胞癌（Hepatocellularcarcinoma）病因占我國惡性腫瘤死亡率的第三位。男女比例為3-6：1，肝癌高發(fā)區(qū)患者發(fā)病高峰為30-50歲，偶見于5-15歲兒童。90%以上的肝細胞癌或癌旁組織內可檢出乙型或丙型肝炎病毒抗原，此外本病的發(fā)生還同慢性酒精中毒性肝硬變、黃曲霉菌、類固醇激素及二氧化釷造影劑的使用有關。肉眼：大體上，肝細胞癌可分為四型：①彌漫型：少見，無數直徑小于1cm小瘤結均勻分布。②塊狀型：腫瘤直徑>5cm。其中>10cm者為巨塊型。③結節(jié)型：占半數以上，最大直徑<5cm，結節(jié)呈圓形，單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者肝臟中形成大小不等的結節(jié)。④小癌型：為早期小肝癌。單個癌結節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個結節(jié)直徑之間之和≤3cm，腫瘤邊界清楚，可具有纖維包膜。鏡下：瘤細胞呈多邊形，似正常肝細胞，胞漿豐富、嗜酸性細顆粒狀，胞核大，呈圓形，染色質粗、深染，分布不均勻，邊集，核仁明顯，核內可見嗜酸性包涵體。瘤細胞之間常見不同程度擴張的膽小管，內有濃縮的膽汁。排列結構多樣，可呈梁狀、假腺狀、實體團塊狀、小管狀、腺泡狀或乳頭狀結構。癌巢之間為血竇，極少或不見纖維性間質。大細胞型梭性細胞型小細胞型Mallory小體組織學類型：根據肝癌細胞的特點、數目、排列將肝細胞癌的組織學類型分為：①索狀/梁狀型（trabeculartype）：②索狀腺樣型或假腺樣型（pseudoglandulartype）：③實體型（solidtype）：④硬化型（sclerosingtype）⑤低分化型（lowdifferentiationtype）⑥透明細胞型（clearcelltype）⑦巨細胞型（giantcelltype）⑧鱗狀細胞型（squamouscelltype）⑨梭形細胞型（spindlecelltype）⑩小細胞型（smallcelltype）索狀-梁狀型實體型透明細胞型膽管細胞型肝細胞癌（低分化型）肝細胞癌（硬化型）肝細胞癌（索狀-腺樣型）2膽管細胞癌

（Cholangiocellularcarcinoma）來源于肝內的膽管上皮，腫瘤預后較差，平均生存期限僅數月。肉眼：大體上也分為彌漫型、塊狀型和結節(jié)型，以巨塊型最為常見，單個、灰白色、質韌，無包膜，邊界不清，壞死明顯。鏡下：膽管癌主要由分泌粘液的不同分化程度的腺癌組成。腫瘤細胞似膽管上皮，細胞小，呈立方狀或矮柱狀，胞核圓形或橢圓形，居中，核仁小或不清楚。組織學上膽管細胞癌可為腺管狀、索狀或乳頭狀腺癌。膽管細胞癌3肝細胞膽管細胞混合癌（Combinedhepatocholangiocarcinoma）少見，大體上可呈結節(jié)狀或塊狀，組織學上呈現上述兩型肝癌特點。鏡下腫瘤中確實存在分化較好的肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分。主要為腺管狀排列。混合型肝癌4其他特殊類型肝癌（1）小肝癌（Smallhepatocellularcarcinoma）（2）纖維板層型肝細胞癌（Fibrolamellarhepatocellularcarcinoma）（3）肝母細胞瘤（Hepatoblastoma）（4）類癌（Carcinoid）肝類癌肝母細胞瘤，胚胎型纖維板層癌（二）肝外膽管癌

（Carcinomaofextrahepaticbileducts）

少見，發(fā)病年齡通常在60歲以上，男性多于女性，預后較差。肉眼：病變主要表現為彌漫性膽管增厚，灰白色，質地較硬，常沿著管壁浸潤性生長，也可表現為結節(jié)狀或乳頭狀長入管腔內。鏡下：癌細胞呈柱狀或立方狀，胞漿內可充滿粘液，甚至可形成大的粘液湖。間質可伴有大量的纖維組織增生和瘤細胞侵犯神經是本瘤的特征性病變。（三）膽囊癌

（Carcinomaofgallbladder）是膽囊最常見的惡性腫瘤，90%發(fā)生于50歲以上的老年人，女性多于男性。肉眼：可分為兩型：①息肉型②彌漫浸潤型鏡下：鏡下的組織學上可表現為：腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及神經內分泌癌。瘤細胞可分泌粘液，腺體之間夾雜一定量的間質。另一的特點是?？梢娔c上皮化生。膽囊細胞癌（腺樣）膽囊細胞癌（乳頭狀）四非上皮性惡性腫瘤(一)肝血管肉瘤（Angiosarcinoma）

本瘤又稱血管內皮肉瘤，老年男性發(fā)病為主，腫瘤惡性程度高，進展快，常轉移到肺、肺門淋巴結等處。肉眼：腫瘤常多發(fā)，邊界不清，無包膜，切面灰白色，中央可見出血性結節(jié)。鏡下：瘤細胞沿著血管腔內表面排列成單層或多層，瘤細胞在血竇內可呈乳頭狀生長甚至形成梭形細胞團，常有灶性出血壞死，間質內纖維組織很少。肝血管肉瘤（二）肝上皮樣血管內皮瘤（Epithelioidhemangioendotheliomaofliver）

中年女性多見。肉眼：腫瘤為多發(fā)性，結節(jié)直徑可達10cm以上，實性，邊界不甚清楚，無包膜，切面白色、灰白色或暗棕色，質地較軟。鏡下：初發(fā)時內皮細胞呈現非典型增生，繼而腫瘤性內皮細胞沿著血竇壁向周圍組織浸潤。瘤細胞有兩種類型：①樹枝狀細胞，②上皮樣細胞。其生長方式有兩種特點：①腫瘤圍繞中央靜脈、門靜脈分支生長，可完全或阻塞血管。②腫瘤結節(jié)中心區(qū)纖維化和鈣化，而結節(jié)外周腫瘤細胞生長活躍。免疫組化染色：Vimentin（+），VIII因子（+）。肝上皮樣血管內皮細胞瘤其他非上皮性惡性腫瘤（三）肝平滑肌肉瘤（Leiomyosarcomaofliver）（四）肝橫紋肌肉瘤（Sarcomaofliver）（五）肝纖維肉瘤（Fibrosarcoma）（六）肝未分化肉瘤（Undifferentiatedsarcoma）（七）肝淋巴瘤（Lymphomaofliver）（八）肝脂肪肉瘤（Liposarcomaofliver）（九）其他非上皮性惡性腫瘤肝纖維肉瘤肝非霍奇金淋巴瘤肝未分化肉瘤肝癌肉瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤一腎實質和腎盂腫瘤二膀胱腫瘤腎實質和腎盂腫瘤（一）腎良性腫瘤包括纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤、良性畸胎瘤、錯構瘤等1腎腺瘤來自腎近曲小管上皮細胞，男性發(fā)病為女性的4倍。臨床多無明顯癥狀。病理變化肉眼：腫瘤位于腎皮質，中等硬度，邊界清楚，包膜不完整或無包膜，直徑常小于1cm。鏡下：瘤細胞分為三型（1）嗜酸性細胞（2）嗜堿性細胞（3）透明細胞。上述三種細胞之間可有移行，均可呈腺管狀、乳頭狀、囊性乳頭狀排列。臨床行為：腫瘤體積較小時無癥狀，當腫瘤體積增大可壓迫腎組織，導致腎組織萎縮、硬化，甚至造成腎盂積水。腎乳頭狀囊腺瘤腎嗜酸細胞腺瘤2球旁細胞瘤良性，好發(fā)于兒童和年輕的成人，患者可有高血壓、醛固酮增多癥和血漿腎素活性增高。病理肉眼：腫瘤位于皮質，單個，體積小，邊界清楚，有包膜，切面灰白色，質地均勻細膩。鏡下：瘤細胞多邊形，胞漿豐富，瘤細胞排列成片狀或條索狀。間質血管豐富。腎球旁細胞瘤3血管平滑肌脂肪瘤屬于錯構瘤，良性，少見，好發(fā)于成人，腫瘤單發(fā)或多發(fā)?？砂橛心X結節(jié)性硬化。病理肉眼：腫瘤位于髓質，大小不等，直徑3-20cm，圓形或橢圓形，分葉狀，邊界清楚，無包膜，切面灰白或灰黃色，散在新舊出血灶和壞死。

鏡下：由成熟的脂肪組織、厚壁血管和平滑肌束三者混雜組成。若三種成分顯著異型但尚見良性形態(tài)時可診斷為惡變。若在血管平滑肌脂肪瘤的背景中含有上皮、軟骨、神經膠質等其他成熟組織時，診斷為畸胎瘤。若間葉組織來源的瘤細胞顯著異型、核分裂象多，而無血管、平滑肌、脂肪三種組織相混雜的典型形態(tài)時，應診斷為惡性間葉瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤（二）腎惡性腫瘤1腎細胞癌（renalcellcarcinoma）來源于近曲小管上皮細胞，多由腎腺瘤惡變而來，好發(fā)于中老年，男性多于女性。患者主要表現為局部腫塊，疼痛和血尿。多累及一側腎，容易發(fā)生血道轉移。病理肉眼：腫瘤多位于腎上極，其次為下極，大小不等，平均直徑7cm，表面光滑，與腎實質分界清楚，常有假包膜，常侵犯周圍組織和腎靜脈中，腫瘤周圍可見衛(wèi)星病灶。切面五彩斑斕樣。鏡下：瘤細胞有三種類型（1）透明細胞；（2）顆粒細胞；（3）肉瘤樣細胞。這三種細胞混雜在一起，可排列成小管、小梁、腺泡樣，瘤組織易侵犯靜脈，并在里面形成瘤栓。臨床行為臨床三大癥狀：腎區(qū)疼痛、血尿和腎區(qū)觸及腫物。部分腫瘤可引起副腫瘤綜合癥，瘤細胞分泌紅細胞生成素、類甲狀旁腺激素等。透明細胞型混合細胞型顆粒細胞型2嫌色細胞癌來源未明，腫瘤侵襲性較低，可轉移。病理肉眼：為暗棕褐色，腫瘤大小直徑不等，多位于腎包膜內，不侵犯腎靜脈和腎門淋巴結。鏡下：瘤細胞呈實性排列，胞漿豐富，細胞膜邊界清楚，偶見核分裂象，免疫組化染色時，瘤細胞vimentin陰性。腎嫌色細胞癌3腎母細胞瘤又稱Wilm’stumor，腫瘤好發(fā)于5歲以下的兒童，偶見于成年人或老人。病理肉眼：腫瘤常占據腎的一極，大小不等，直徑3-25cm，表面光滑，常有腎包膜包裹，可見與腎周結構纖維性粘連。切面常見腫瘤假包膜與殘余腎組織分開，實性，分葉狀，均質，腫瘤體積較大時可有出血壞死和囊性變。腫瘤可侵入腎盂和腎靜脈。鏡下：典型的腎母細胞瘤由始基細胞、上皮細胞和間質組織等三種成分組成。始基細胞小而細胞漿少，細胞排列成帶狀，可有菊形團形成，該菊形團中央有小腔，由單層細胞包繞，免疫組化vimentin（+）。上皮細胞常排列成小管狀，可有乳頭樣增生，胞核卵圓形，常見核分裂象，一般認為腫瘤中上皮成分越多，患者預后越好，免疫組化CK（+），vimentin（-）。間質組織可見不同類型的組織，其中以骨骼肌為主者稱為橫紋肌肉瘤樣腎母細胞癌。典型的腎母細胞瘤可含有畸胎瘤樣成分，應該與畸胎瘤鑒別。上述各型瘤細胞呈現異型時，稱為間變性腎母細胞瘤，這型預后差，發(fā)病年齡為5-6歲，女性多于男性。腎Wilm’s瘤腎Wilm’s瘤，Vimentin染色4腎惡性橫紋肌樣瘤

（malignantrhabdoidtumorofkidney腫瘤惡性度高，早期可發(fā)生多部位轉移，發(fā)生于腎內者發(fā)病年齡多為1歲以下，發(fā)生于腎外者腫瘤發(fā)病年齡可見于各年齡組。病理肉眼：腫瘤邊界清楚，瘤周散在衛(wèi)星病灶，腎中部好發(fā)，切面質地柔軟，灰粉或棕黃色，伴灶性壞死和出血。鏡下：瘤細胞具有特征性形態(tài)，多邊形，胞漿豐富，核旁有嗜酸性包涵體，免疫組化不支持肌肉來源。Vimentin（+），CK（+），也可呈EMA（+）。鏡下形態(tài)多樣，可為：硬化型圖象、上皮樣圖象、淋巴瘤樣圖象、梭形細胞圖象、富于血管圖象和囊性圖象。腎橫紋肌樣瘤（低倍）腎橫紋肌樣瘤（高倍）5腎盂腫瘤1移行細胞腫瘤（見膀胱）2鱗狀細胞癌少見，多見于中老年，一般為扁平隆起的腫塊，質地較硬，切面灰白色，與移行細胞癌不同的是腫瘤常浸潤腎實質。3腺癌非常罕見，由高柱狀粘液上皮細胞形成腺樣結構。腎盂移行細胞癌膀胱腫瘤一上皮樣腫瘤絕大多數起源于粘膜上皮，惡性多見，幾乎均見于40歲以上的成年男性，多見于膀胱三角，患者為無痛性血尿和膀胱炎。1移行細胞乳頭狀瘤腫瘤直徑小于1cm，具有細長的蒂，由被覆正常黏膜的纖維脈管束反復分支形成。上皮不超過5層，細胞細長，彼此平行并垂直于基底膜，胞核大小一致。本瘤切除后多于1年后復發(fā)?？沙霈F癌變。膀胱移行細胞乳頭狀癌2膀胱內翻性乳頭狀瘤

又稱Brunnian腺瘤，可能是在增生性膀胱炎的基礎上發(fā)生，具有潛在惡變，切除后容易復發(fā)。病理肉眼：腫瘤隆起于膀胱內壁，直徑一般小于2cm，表面較平滑或粗糙，無纖細的乳頭。鏡下：移行上皮的固有膜內見相互吻合的移行上皮條索增生，移行上皮不向腔內伸出性生長，而是反轉向固有膜內生長，不累及肌層。細胞細長，平行排列，不見核分裂象。膀胱內翻性乳頭狀瘤3移行細胞癌

（transitionalcellcarcinoma）為膀胱或其他尿路上皮腫瘤中最常見。腫瘤多為乳頭狀，切除后容易復發(fā)，移行上皮的細胞均具有不同程度的異型性，異型性是腫瘤組織分級的基礎。病理肉眼：腫瘤大小不等，單發(fā)或多發(fā)，可有粗短的蒂，腫瘤可有水腫出血和淺表糜爛，廣基且具有壞死或潰瘍形成多為晚期腫瘤。鏡下：腫瘤為復雜的乳頭狀，每個乳頭被覆細胞的層數為5層以上。按細胞的異型性將腫瘤分為三級。I級細胞異型性小，不見病理性核分裂象。腫瘤不向固有膜內浸潤生長。II級細胞異型性明顯，可見核分裂象，并向固有膜和膀胱壁內浸潤。III級細胞異型顯著，多見病理性核分裂象，常見向固有膜和膀胱壁內浸潤性生長。I級II級III級4其他上皮性腫瘤鱗狀細胞癌腺癌未分化癌鱗癌腺癌鱗癌強化節(jié)能減排實現綠色發(fā)展內容覽要節(jié)能減排，世界正在行動為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術上可行、經濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當下，能源危機迫在眉睫，國外有關機構的統(tǒng)計結果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數據顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標準煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數據稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現代的生物質能，風能，太陽，地熱等）則只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來自新的再生能源者占5%。如果我們不對現有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類將會部分進入一個“新石器時代”。2節(jié)能減排是保護自然生態(tài)環(huán)境的強力武器

這就是我們美麗的太陽系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍色的精靈——地球如詩如畫的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動生活！

這幾乎就是我們每個人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對的卻是自然生態(tài)環(huán)境的日益惡化！

“溫室氣體大量排放，發(fā)生溫室效應，造成全球變暖，這已是不爭的事實！”目前，在各種溫室氣體中，二氧化碳對溫室效應的影響約占50%，而大氣中的二氧化碳有70%是燃燒石化燃料排放的。我們可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、農作物生產力下降、動植物行為發(fā)生變異等氣候變化帶來的影響。我國最近兩年干旱頻發(fā)，有相當部分原因是受到全球氣候變化問題的影響，而這也是我們目前面臨的最復雜、最嚴峻的挑戰(zhàn)之一。長江江西九江段裸露出來的江灘湘江長沙橘子洲以西河床（2009年）江西贛江南昌段裸露的橋墩（2009年）溫室效應導致氣候變化，打破降雨平衡，旱澇頻發(fā)洪水泛濫——當大自然露出鋒利的爪牙，

我們才發(fā)現自己原來是如此脆弱，不堪一擊！溫室效應導致冰川融化

北極熊等極地生命形態(tài)遭遇嚴重的生存危機受世界氣候變化影響，曼谷遭遇洪水

溫室效應導致的冰川融化還將造成海平面升高的后果，它將直接威脅到沿海國家以及30多個海島國家的生存和發(fā)展。美國環(huán)保專家的預測更令人擔憂，再過50年～70年，巴基斯坦國土的1/5、尼羅河三角洲的1/3以及印度洋上的整個馬爾代夫共和國，都將因海平面升高而被淹沒；東京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等許多沿海城市也將完全或局部被淹沒。

目前，在溫室氣體排放方面，我們國家正保持領先優(yōu)勢并有繼續(xù)將其擴大的趨勢！??！

馬爾代夫倒計時：預計將于90年內被海水淹沒。原因：全球變暖導致海平面上升.

馬爾代夫是一個群島國家，80%是珊瑚礁島，全國最高的兩座島嶼距離海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球變暖影響最嚴重的國家.在過去一個世紀里，該國家海平面上升了約20厘米，根據聯合國政府間氣候變化問題研究小組的報告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。屆時，馬爾代夫將面臨滅頂之災。太平洋上的一顆美麗的翡翠——馬爾代夫澄澈的碧藍海水上徜徉著白云——這就是人間天堂婆娑的椰樹，潔白的沙灘，舒適的躺椅

圖瓦盧倒計時：預計將于未來50至100年消失。原因：氣候變暖導致海