內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目的要求1、了解本病的關(guān)節(jié)炎癥病理特點。2、掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。3、掌握治療的原則（包括新進展）。目的要求概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以侵蝕性，對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性，全身性自身免疫病?；静±頌榛ぱ祝荇栊纬?，侵及軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。概念內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)發(fā)病情況:遍及全球,以溫帶、亞熱帶、寒帶地區(qū)多見。我國患病率大約0.32%-0.36%?？砂l(fā)生于任何年齡。女性發(fā)病高峰在40-49歲及60-69歲。女>男，男：女為1：2-3。流行病學(xué)病因和發(fā)病機制病因不明，與遺傳易感性，環(huán)境因素和免疫紊亂等因素綜合作用的結(jié)果

病因和發(fā)病機制病理關(guān)節(jié)基本病理改變：滑膜炎病理基礎(chǔ)：血管翳的形成（很強的破壞性，是造成關(guān)節(jié)畸形功能障礙的病理基礎(chǔ)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)基本病理改變：血管炎病理臨床表現(xiàn)一般癥狀；關(guān)節(jié)癥狀；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1、一般癥狀：發(fā)熱、疲倦、貧血，體重減輕等。1、一般癥狀：2、關(guān)節(jié)癥狀對稱性小關(guān)節(jié)腫痛，尤其以雙手、腕為多，晨僵。2、關(guān)節(jié)癥狀1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，常大于1小時，長短與滑膜炎癥程度相關(guān)。2）疼痛和腫脹：常超過6周以上，有別于其它原因的關(guān)節(jié)炎。1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，常大于1小時，長短與滑膜炎癥程度相關(guān)。

3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動障礙。3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)幾種特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)：疼痛，受限，壓迫脊髓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動受限。顳頜關(guān)節(jié)：張口困難。腕管綜合征:腕部屈肌腱鞘炎壓迫正中神經(jīng)。腘窩囊腫：膝關(guān)節(jié)滑膜炎，壓力增加，大量滑液外滲。幾種特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形1)尺偏畸形：因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。關(guān)節(jié)畸形內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2)“鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。2)“鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過伸，DIP屈曲。從側(cè)內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位,DIP過伸。3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有眼、心、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等累及；繼發(fā)干燥綜合征多見；主要發(fā)生于RF(+)和嚴重患者。3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)約20%~25%在活動期出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆起及經(jīng)常受壓部位如肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)、頭皮、坐骨結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直徑自數(shù)毫米至3~4Cm，質(zhì)多較韌，無壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2）類風(fēng)濕血管炎多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見。少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。2）類風(fēng)濕血管炎內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3）肺部病變(1)肺間質(zhì)病變：最常見的肺部表現(xiàn)；常無癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。(2)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。(3)胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少。

3）肺部病變4）心臟病變心包炎是最常見心臟受累表現(xiàn)。超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)心包積液，大多無臨床癥狀。冠狀動脈炎、瓣膜受累，心內(nèi)膜、心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受影響。4）心臟病變5）胃腸道上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。常常與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)。5）胃腸道6）神經(jīng)系統(tǒng)（1）神經(jīng)受壓是最常見的原因。與滑膜炎或腱鞘炎嚴重程度及部位有關(guān)。

?脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)病變；雙手感覺異常，力量減弱，腱反射多亢進，病理反射陽性。

?周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓：正中、尺、橈神經(jīng)等最多見。（2）多發(fā)性單神經(jīng)炎往往由血管炎引起。6）神經(jīng)系統(tǒng)7）眼部病變可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化；可發(fā)生干燥綜合征，導(dǎo)致角膜結(jié)膜病變及眼部干燥。7）眼部病變8）腎臟損害?本病血管炎很少累及腎；?抗風(fēng)濕藥物毒性，如青霉胺、非甾體抗炎藥等；?繼發(fā)干燥綜合征可引起腎間質(zhì)病變，而出現(xiàn)腎小管酸中毒；?長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變；8）腎臟損害9）血液學(xué)異常貧血常見，原因可能是多因素的：?病變本身所致；?非甾體抗炎藥引起胃腸道慢性少量出血；9）血液學(xué)異常實驗室和其他檢查血液、生化和其他實驗室檢查，雖然無特異性，但有助于診斷、預(yù)后及療效等的評價。

實驗室和其他檢查

1、血常規(guī)和血沉：1）輕中度貧血；2）WBC：正?；蚣膊』顒悠谏?。3）PLT：在疾病活動期略升高。4）ESR：活動期增快；觀察滑膜炎活動性和嚴重性的指標(biāo)；本身無特異性。

2、C反應(yīng)蛋白：炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，活動期升高，緩解期下降，有助于判斷疾病的變化和療效。3、補體：急性期及活動期，血清補體均升高，少數(shù)合并血管炎者可降低。2、C反應(yīng)蛋白：炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，活動期升高，4、類風(fēng)濕因子(RF)：是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。臨床主要檢測IgM型，RA患者RF陽性率約70%

。ＲＦ滴度與活動性和嚴重性成比例。4、類風(fēng)濕因子(RF)：是一種自身抗體。目前已知有5種RF：?其他風(fēng)濕病也可出現(xiàn)ＲＦ陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。?其他疾病：慢性肝病、肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、不同原因引起的高球蛋白血癥等也可出現(xiàn)ＲＦ陽性。?5％正常人也可以出現(xiàn)低滴度ＲＦ。?其他風(fēng)濕病也可出現(xiàn)ＲＦ陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體5、抗核抗體：部分患者可陽性。滴度一般低于SLE6、關(guān)節(jié)滑液檢查7、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對診斷也有一定幫助。5、抗核抗體：8、Ｘ線檢查：雙手Ｘ線片最有價值。X線分4期：I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄。III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變。Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性或骨性強直。8、Ｘ線檢查：雙手Ｘ線片最有價值。內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)院)１.晨僵至少１小時（至少6周）２.3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（至少6周）３.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（至少6周）４.對稱性關(guān)節(jié)腫（至少6周）５.皮下結(jié)節(jié)６.手Ｘ線片改變：至少骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。７.ＲＦ陽性符合其中４條或4條以上即可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷關(guān)節(jié)受累(0-5)1個中/大關(guān)節(jié)02-10個中/大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10個小關(guān)節(jié)3>10個關(guān)節(jié)(包含≥1個小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3)RF和ACPA均陰性0≥1項低滴度陽性2≥1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周0≥6周1急性相反應(yīng)物(0-1)CRP和ESR均正常0≥1項異常1總分≥6分即明確的RARA分類新標(biāo)準(zhǔn)評分表*關(guān)節(jié)受累是指關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，為與骨關(guān)節(jié)炎鑒別，上述關(guān)節(jié)中不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)。*每項評估中取患者符合的最高分值。如患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累,評分為3。關(guān)節(jié)受累(0-5)1個中/大關(guān)節(jié)02-10個中/大關(guān)節(jié)11鑒別診斷強直性脊柱炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)达L(fēng)鑒別診斷治療治療治療目標(biāo)：

達到臨床緩解或疾病低活動度，保存關(guān)節(jié)功能；阻止和延緩疾病進程。治療目標(biāo)：治療原則：早期，達標(biāo)，個體化方案MTX是基礎(chǔ)用藥治療原則：藥物治療?非甾體類抗炎藥：?改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨喋呤、來氟米特，抗瘧藥，金制劑、、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A，青霉胺雷公藤等

?糖皮質(zhì)激素內(nèi)科學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作用機制：通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用藥體化：患者對NSAID治療反應(yīng)、劑量及副作用，都存在個體差異，用藥應(yīng)個體化。對于疾病的自然進程沒有作用。1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAID副作用胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔；胃鏡下潰瘍發(fā)生率：10%~20%。腎臟：高血壓、水腫。血小板：影響凝血機制、增加出血。其它：肝功能損害、皮疹、哮喘等。NSAID副作用

COX-1和COX-2

試驗證明，COX-1主要參與前列腺素的生理功能，炎癥反應(yīng)則由COX-2產(chǎn)生。COX-1被抑制后出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)；COX-2被抑制后可以控制炎癥。特異性COX-2抑制劑成為具有較輕胃粘膜副作用的有效抗炎藥。COX-1和COX-2

試驗證明，COX-1主要參與前列2、改變病情藥或稱慢作用藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARD)

有甲氨喋呤、來氟米特，抗瘧藥、柳氮磺胺吡啶等。2、改變病情藥或稱慢作用藥藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶藥物起效時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時間(個月)常用劑量

，抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

（2）etanercept

（3）adamumab

抗IL-6受體拮抗劑：Tocilizumab

抗IL-1受體