糖尿病治療的新共識

糖尿病治療的新共識第1頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月驚人的數(shù)字美國糖尿病患者人數(shù)居世界第三，有六萬糖尿病患者沒有得到診斷，四十萬沒有合適的醫(yī)療保障，每21秒就有一名新發(fā)糖尿病獲得確診，每年二十二萬五千人死于糖尿病。每年糖尿病花費達(dá)到797億美元，占美國全國醫(yī)療花費的12%！2007-ADA第2頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月笑不出來的感覺中國的擁有糖尿病人數(shù)第二的國家，患者人數(shù)至少已經(jīng)達(dá)到四千萬，還有高于這個數(shù)字的糖尿病前期的人群，在未來的幾十年，我國的糖尿病患者數(shù)將會翻倍?，F(xiàn)在，我國每天有3000-4000個新發(fā)的糖尿病患者（每21-28秒一個），糖尿病花費188億人民幣！第3頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第4頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月中國高血壓患者高發(fā)高血糖第5頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中患者高發(fā)高血糖MatzK.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-7.奧地利238例住院患者研究第6頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月各科住院患者均高發(fā)高血糖翁建平.中華醫(yī)學(xué)雜志.200612:815-818.廣東省十所大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者（包括內(nèi)、外、婦、神經(jīng)、中醫(yī)、皮膚眼、耳鼻喉、口腔、康復(fù)科）OGTT結(jié)果（n=433）％第7頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制帶來的益處糖尿病并發(fā)癥臨床研究(風(fēng)險下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM視網(wǎng)膜病變63%63vs33%69%17-21%糖尿病腎病54%26vs7%70%24-33%神經(jīng)病變60%32vs14%大血管病變41%16%HbA1c變化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%張梅,劉超.血糖控制對防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究.循證醫(yī)學(xué)，2006；6（3）：170-175第8頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格控制血糖的臨床益處YEARSJAMA1996;276:1409第9頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月早期干預(yù)，終身受益第10頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝記憶效應(yīng)metabolicmemorymetabolicimprinting第11頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月明確目標(biāo)第12頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病治療達(dá)標(biāo)的概念糖代謝相關(guān)指標(biāo)血糖糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白2.并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥3.合并癥相關(guān)指標(biāo)1）六高2）肝膽3）感染瞄準(zhǔn)點拉直線擺平面第13頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.8

5.6糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1第14頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月一

個

中

心

多個基本點第15頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病治療ABC第16頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月ＨbＡ１c

AspirinAlcoholA唐偉,孫敏,劉超.糖尿病高凝狀態(tài)的發(fā)生機制及治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)分泌學(xué)分冊）；2004：2

賈悅，孫敏，劉超.強化控制代謝狀態(tài)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響.中國臨床康復(fù)，2004；8（21）：4338-4340徐瑜，劉超.飲酒與糖尿病及其心血管并發(fā)癥.國際內(nèi)分泌代謝雜志2006,26:S70-S72第17頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月BloodPressureBodyweight

Ｂ唐偉，蔣琳，劉超.糖尿病高血壓的發(fā)生機制及大型臨床研究.江蘇醫(yī)藥.2003；29(12)：149-152第18頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月CholesterolCigaretteC袁慶新,袁翠萍,劉超,等.糖尿病患者血脂異常的臨床分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003；23（3）：277-279袁慶新，劉超.糖尿病患者調(diào)脂治療的臨床研究及其意義.實用臨床醫(yī)藥雜志，2004；8（4）：30-35第19頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月尋找方法第20頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月正確開動糖尿病治療的五駕馬車飲食運動藥物監(jiān)測教育第21頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月三張?zhí)幏斤嬍程幏竭\動處方藥物處方第22頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月密切關(guān)注糖尿病治療的三個火箭器官移植/細(xì)胞治療基因治療胰島再生治療第23頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月往事不堪回首??第24頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月

HbA1C達(dá)標(biāo)比血脂、血壓的控制更難

GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.01020304050607080患者達(dá)標(biāo)率(%)HbA1C<6.5%總膽固醇<175mg/dL甘油三酯<150mg/dL收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg15%72%46%72%58%

Steno-2study張梅,劉超.血糖控制對防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究.循證醫(yī)學(xué)，2006；6（3）：170-175第25頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月國外醫(yī)學(xué)，內(nèi)分泌學(xué)分冊,May2005,Vol25,(3):174-86.5-7.5%(49.9%)>7.5%(38.6%)<6.5%(11.5%)中國30家醫(yī)院2003年HbA1cHbA1C<6.5%6.5~7.0>7.0%%45.3%17.5%37.2%中國糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀不容樂觀瑞金醫(yī)院門診病人HbA1cN=1000；2006年第26頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月江蘇省人民醫(yī)院糖尿病患者

代謝控制達(dá)標(biāo)狀況%第27頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月中國冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.血糖控制不理想患者第28頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月束手無策？第29頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月DeclarationofHelsinkiItisthedutyofthephysicianstopromoteandsafeguardthehealthofthepeopleThephysician’sknowledgeandconsciencearededicatedtothefulfillmentofthisduty第30頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖的控制目標(biāo)的再認(rèn)識HbAlc<7%作為T2DM患者的血糖總體控制目標(biāo)HbAlc≥7%即應(yīng)開始治療或調(diào)整治療策略在沒有明顯低血糖的情況下，使HbAlc盡可能接近正常范圍(<6%)，至少應(yīng)<7%國際糖尿病聯(lián)盟歐洲聯(lián)合體(EU-IDF)設(shè)定的HbAlc目標(biāo)是<6.5%空腹和餐前血糖應(yīng)控制在4-7mmol/L餐后90一120min使其控制在10mmol/L以下武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.第31頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月冷靜思考高血糖治療失敗的原因糖尿?。葝uβ細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退患者－自我管理不足藥物－治標(biāo)不治本醫(yī)生－治療理念落后武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.第32頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療DietOAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的血糖控制：

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療第34頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月2006ADA/EASD專家共識

2型糖尿病中高血糖的治療

初始治療和治療調(diào)節(jié)的方法第一次兩大權(quán)威學(xué)會聯(lián)合發(fā)表可明確參照的高血糖治療共識指導(dǎo)高血糖治療的每一步二甲雙胍被推薦用于起始治療及全程治療

NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204第35頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么制定共識兩大權(quán)威學(xué)會ADA/EASD聯(lián)合發(fā)表關(guān)于高血糖治療的共識細(xì)致指導(dǎo)高血糖的每一步治療第36頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月答案有效控制高血糖是一個重要問題2型糖尿病正成為一種流行病高血糖的治療在糖尿病的治療中有重要意義目前臨床醫(yī)生沒有一個明確的可以參照的方法當(dāng)前的管理沒有做到幫助血糖達(dá)標(biāo)和維持，血糖達(dá)標(biāo)率很低不同的降糖藥物的作用有多方面差別共識的產(chǎn)生是為指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)生選擇最適當(dāng)?shù)母哐侵委煷胧㎞athanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第37頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷2型糖尿病生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1c≥7%+磺脲類或+噻唑烷二酮類或+基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+磺脲類+基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+噻唑烷二酮類+磺脲類或二甲雙胍+噻唑烷二酮類+基礎(chǔ)胰島素強化胰島素治療HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%強化胰島素+二甲雙胍±噻唑烷二酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%治療目標(biāo):HbA1c盡可能接近6.1%，當(dāng)HbA1c≥7%時需開始治療或調(diào)整治療方案。當(dāng)HbA1c≥8.5%時可選用最有效的方案（二甲雙胍+胰島素），胰島素可在糖尿病的任何階段使用，包括初診時。胰島素治療（+二甲雙胍）優(yōu)于三種口服降糖藥物聯(lián)用，其降糖作用顯著，并且價格較低。2型糖尿病中高血糖治療的新共識NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第38頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DM患者降糖治療的原則和準(zhǔn)則目標(biāo)是達(dá)到和維持正常的血糖水平以生活方式干預(yù)和二甲雙胍作為新診患者首選的治療方案當(dāng)不能達(dá)到和維持目標(biāo)血糖時，應(yīng)盡快的加用藥物或改變治療方案當(dāng)上述治療仍不能達(dá)到目標(biāo)血糖時，應(yīng)盡早加人胰島素治療武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.第39頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DM治療過程中選擇不同的干預(yù)措施當(dāng)血糖水平較高時(如HbAlc>8.5%)，推薦使用降糖作用明顯且迅速的藥物或盡可能早期聯(lián)合藥物治療當(dāng)血糖水平較低而接近目標(biāo)水平時(如HbAlc<7.5%)，可使用較弱的降糖藥物或起效緩慢的降糖藥物個體化須聯(lián)合應(yīng)用多種藥物第40頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月2006ADA/EASD專家共識充足的信息可供參考，推薦了選擇的順序及如何聯(lián)合治療血糖控制目標(biāo)選擇降糖藥物的原則降糖效力藥物降糖外的作用特定治療的評價和比較生活方式干預(yù)藥物治療如何開始和調(diào)整治療特殊的聯(lián)合治療的合理性特殊的考慮和特殊的病人NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第41頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月HbA1c<7%

高血糖的控制目標(biāo)?第42頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月既往或其他指南的血糖控制目標(biāo)HbA1C餐前餐后2小時中國糖尿病防治指南2005年版<6.5%4.4-6.1mmol/L4.4-8.0mmol/LCDA2003<7%4-7mmol/L5-10mmol/LADA2004<7%90-130mg/dl<180mg/dlIDF2005<6.5%<6.0mmol/L<110mg/dl<8.0mmol/L<145mg/dl第43頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制的最適合目標(biāo)血糖控制的最適合目標(biāo)，包括每天的血糖和HbA1c，并沒有系統(tǒng)的研究Themostappropriatetargetlevelsforbloodglucose,onaday-to-daybasis,andA1C,asanindexofchronicglycemia,havenotbeensystematicallystudied.NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第44頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月ADA:Standardsof

medicalcareindiabetes–2006最新的ADA關(guān)于2006糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療，根據(jù)實用性和有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的，建議：“大體”血糖控制目標(biāo)為HbA1c＜7%，對“個別病人”，在沒有低血糖的情況下，要盡可能使HbA1c接近正常(6%)NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.第45頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月2006ADA/EASD專家共識

HbA1c<7%？將HbA1c≥7%作為開始和改變治療的界限而將HbA1c水平盡可能地接近非糖尿病范圍為目標(biāo)至少，需要將HbA1C降低到＜7%NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第46頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月起始治療加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C≥7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C≥7%否是*胰島素強化A1C≥7%否是**每3個月，至少每6個月1次檢測HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預(yù)+二甲雙胍胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎(chǔ)胰島素－最有效加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強化第47頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍與生活方式干預(yù)一起

作為起始治療Why

起始就加用口服藥物（二甲雙胍）Not觀察生活方式干預(yù)的作用第48頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月生活方式干預(yù)的作用增加糖尿病發(fā)生危險的環(huán)境因素主要為導(dǎo)致肥胖的營養(yǎng)過剩及久坐不動的生活方式成功的生活方式干預(yù)與以下因素有關(guān)開始干預(yù)時的空腹血糖水平體重的減輕程度NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第49頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月減重減重始終可以改善血糖控制減重和運動也改善了CVD危險因素，如血壓和脂質(zhì)異常以促進(jìn)減重和增加活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)，應(yīng)該始終是糖尿病管理的一部分NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第50頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月生活方式干預(yù)不能長期有效

地控制血糖體重的重新增加限制了生活方式干預(yù)長期有效地控制血糖生活方式干預(yù)，除了長期堅持存在困難外，也會帶來一些不良作用β細(xì)胞功能隨著2型糖尿病的進(jìn)展而進(jìn)行性衰退，大多數(shù)病人需要增加藥物治療NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第51頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月膳食和行為干預(yù)對減重沒有長期作用干預(yù)12345干預(yù)之后的年數(shù)體重變化(kg)50-5101520WaddenTA.AnnInternMed1993;119:688-93withpermission極低熱能膳食膳食調(diào)節(jié)+行為治療極低熱能膳食+行為治療第52頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦：口服藥物（二甲雙胍）與生活方式干預(yù)一起作為起始治療ADA/EASD專家組已經(jīng)認(rèn)識到生活方式干預(yù)不能長期有效地控制血糖生活方式干預(yù)沒有使體重減輕，或出現(xiàn)減重后體重再次增加2型糖尿病是個進(jìn)展性的疾病，β細(xì)胞功能在進(jìn)行性衰退NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第53頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖起始治療及全程治療

采用的口服藥物Why

二甲雙胍Not磺脲類格列耐類噻唑脘二酮類（TZDs）α-糖苷酶抑制劑第54頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月2006ADA/EASD共識

選擇降糖藥物的原則充分考慮藥物本身的特點，包括降糖效力安全性、副作用、耐受性、依從性病人負(fù)擔(dān)、費用降糖外的作用控制心血管病危險因素預(yù)防心血管并發(fā)癥NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第55頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月單個干預(yù)措施的降糖效力

干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動)1-2二甲雙胍1.5磺脲類1.5格列奈類1-1.5TZDs0.5-1.4

α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普蘭林肽0.5-1.0NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第56頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月單個干預(yù)措施的優(yōu)缺點干預(yù)措施有利不利生活方式干預(yù)低費用，多獲益第1年大部分失敗二甲雙胍對體重?zé)o影響、便宜胃腸道副作用，罕見乳酸酸中毒磺脲類便宜低血糖，體重增加格列奈類療程短一天3次，昂貴

TZDs改善血脂譜水潴留、體重增加、昂貴

α-糖苷酶抑制劑對體重?zé)o影響較多胃腸道副作用，一天3次，昂貴胰島素?zé)o劑量限制，便宜，改善血脂譜注射，監(jiān)測，低血糖，體重增加

Exenatide（GLP-1)降低體重注射，較多胃腸道副作用，昂貴，應(yīng)用經(jīng)驗少普蘭林肽（pramlintide).降低體重注射，一天3次，較多胃腸道副作用，昂貴，應(yīng)用經(jīng)驗少NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第57頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍的安全性和耐受性單藥治療不會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生總體耐受性良好，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道副作用乳酸酸中毒非常罕見（<1/100000）NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第58頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍的乳酸酸中毒非常罕見作者觀察時間患者數(shù)目國家/地區(qū)乳酸酸中毒病例數(shù)Sulkinetal.3月89英格蘭南安普敦0Holsteinetal.3.5年308德國利帕0Emslie-Smithetal.3年1847蘇格蘭泰賽德區(qū)1Horlenetal.9月100美國北卡羅萊納州0Calabreseetal.6月204美國匹茲堡0KennedyandHerman4838美國未指出Rakovacetal5年4401奧地利未指出HolsteinandStumvoll,Diabetologia2005第59頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月194項研究薈萃分析Pooleddatafrom194studiesshowednocasesoflacticacidosisinover35,000patientyearsofmetforminuseConclusion:

Thereisnoevidencetodatethatmetformintherapyisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosisorwithincreasedlevelsoflactatecomparedwithotherantihyperglycemictreatmentsifthedrugsareprescribedunderstudyconditions,takingintoaccountcontraindicationsRiskofFatalandNonfatalLacticAcidosisWithMetforminUseinType2DiabetesMellitusShelleyRS,MD;ElizabethG,MD;GaryAR,MDetalArchIntMed2003;163:2594-2602“無證據(jù)證明二甲雙胍與提高乳酸酸中毒的風(fēng)險相關(guān)”第60頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月Cochrane權(quán)威綜述2006年薈萃分析Authors’Conclusions

Thereisnoevidencefromprospectivecomparativetrailsorfromobservationalcohortstudiesthatmetforminisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosis,orwithincreasedlevelsoflactate,comparedtootheranti-hyperglycemictreatmentsifprescribedunderthestudyconditions[Review]：RiskoffatalandnonfatallacticacidosiswithMetforminuseintype2diabetesmellitusSSalpeter,EGreyber,GPastemak,ESalpeterCochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3“無證據(jù)證明二甲雙胍與提高乳酸酸中毒的風(fēng)險相關(guān)”第61頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍的價格便宜二甲雙胍是唯一一個在全球范圍內(nèi)都可以輕易獲得的雙胍類藥物基于費用的考慮，普通的二甲雙胍是治療的第一選擇在一些國家可獲得長效二甲雙胍，每天只需服用一次NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第62頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月對藥物降糖外作用的要求控制心血管病危險因素高血壓脂代謝紊亂體重指數(shù)胰島素抵抗胰島素分泌能力 預(yù)防心血管并發(fā)癥NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第63頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月Cochrane：二甲雙胍有效改善舒張壓二甲雙胍?v胰島素

標(biāo)準(zhǔn)均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲雙胍?

利于對照治療P值P＝0.0024.0SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;20:CD002966

第64頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析—二甲雙胍能全面調(diào)節(jié)血脂血脂指標(biāo)治療后的變化率p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003總膽固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14第65頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月亞組，平均值超重患者體重變化（kg）隨機化后時間（年）

-505100246810氯磺丙脲常規(guī)格列本脲胰島素二甲雙胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-865.UKPDS34：唯有二甲雙胍能控制體重第66頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍改善胰島素敏感性，有效控制血糖血漿胰島素0246810磺脲類胰島素飲食二甲雙胍-50-2502550隨機分組后時間(年)中位變化(pmol/L)糖化血紅蛋白(HbA1C)二甲雙胍磺脲類飲食胰島素隨機分組后時間(年)中位%HBA1c67890246810UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第67頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月Inhibitionofdipeptidylpeptidase-IVactivitybymetforminGreenBD,IrwinN,DuffyNA.EurJPharmacol,2006;547:192–199第68頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS34:二甲雙胍---唯一充分證據(jù)證明具有大血管保護(hù)作用UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相關(guān)終點事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相關(guān)死亡 42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS二甲雙胍磺脲類/胰島素危險變化p值

危險變化p值第69頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS－最令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)

二甲雙胍使超重患者與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥

和終點事件降低年數(shù)

終點事件患者百分比傳統(tǒng)治療(C)時間（年）

終點事件患者百分比強化治療(I)二甲雙胍(M)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第70頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月PRESTO：二甲雙胍組

無臨床終點事件的比例顯著為高a血運重建、心肌梗死或死亡隨訪時間（天）累計無事件比例a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲雙胍治療n=887胰島素和/或磺脲類治療n=1110Kaplan-Meier分析,p=0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血運重建 20% 22%

單個終點

二甲雙胍其他Kaoetal.AmJCardiol2004;93:1347-50.第71頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月DIGAMI2：二甲雙胍顯著降低非致死性心梗和卒中風(fēng)險-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲雙胍磺脲類胰島素非致死性心梗和卒中風(fēng)險變化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.N=1181例第72頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖起始治療及全程治療

采用的口服藥物Why

二甲雙胍Not磺脲類格列耐類噻唑脘二酮類（TZDs）α-糖苷酶抑制劑第73頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類藥物通過刺激胰島素分泌降低血糖，降糖效力與二甲雙胍相似嚴(yán)重的副作用是低血糖嚴(yán)重的低血糖事件不常見，但在老年人中發(fā)生率增加嚴(yán)重的低血糖盡管很少見，但持續(xù)時間較長、可威脅生命新一代磺脲類低血糖的發(fā)生危險相對較低使用磺脲類治療后體重增加2Kg是很常見的，體重的增加會對CVD危險發(fā)生不良影響UGDP試驗指出磺脲類有可能提高CVD死亡風(fēng)險,但UKPDS并未支持該論點NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第74頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月PercentageofBcellapoptosisinducedbytolbutamidefromWistarratsEfanovaI,ZaitsevSVZhivotovsky,etalJBioChem,1998,273(50):33501-33507第75頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月MaedlerK,CarrRD,BoscoD.JClinEndocrinolMetab,2005;90:501-506

Glibenclamideinduces?-cellapoptosisinhumanislets第76頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月不同治療藥物對β細(xì)胞功能的影響（ADOPT研究）第77頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月ADOPT:ADiabetesOutcomeProgressionTrial

RosiglitazoneSlowedLossofβ-cellFunction*?P<.05vsMETandSU.AnnualLoss(%/yr)-6-4-20RSGSUMET2.03.16.1KahnSEetal.NEnglJMed.2006;355:2427-2443.? Basedonmeanvaluesfromarepeatedmeasuresmodelwithlog-transformeddatabeginningat6months.* AsestimatedbyHomeostasisModelAssessment(HOMA-B).第78頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月格列耐類藥物通過刺激胰島素分泌發(fā)揮作用，結(jié)合在磺脲受體的不同位點，較磺脲類半衰期短，需多次服用瑞格列耐幾乎具有與二甲雙胍或磺脲類相似的降糖效力，那格列耐的作用較弱與磺脲類有相似的體重增加危險低血糖頻率較磺脲類低NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第79頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月α-糖苷酶抑制劑降低遠(yuǎn)端小腸多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力較二甲雙胍或磺脲類低不導(dǎo)致體重減輕不導(dǎo)致低血糖常有腹脹等胃腸道癥狀，導(dǎo)致在臨床試驗中25％－45％的脫落率在一項IGT人群的試驗中觀察到設(shè)想外的降低心血管事件的結(jié)果心血管方面的潛在益處仍須臨床試驗的證實價格昂貴NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第80頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月噻唑脘二酮類藥物PPAR調(diào)節(jié)劑，增加肌肉、脂肪、肝臟對內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性，關(guān)于降糖效力的研究較少最常見的副作用為體重增加和液體潴留皮下脂肪增加，有些研究發(fā)現(xiàn)腹部脂肪重新分布液體潴留通常表現(xiàn)為周圍型水腫，可導(dǎo)致或加重心衰對血脂譜有好的作用，或無不良影響，其中吡格列酮比羅格列酮效果好PROactive研究發(fā)現(xiàn)吡格列酮對主要CVD終點沒有影響NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第81頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍—高血糖起始及全程治療的寵兒降糖效果確切除降糖外可以降低心血管危險因素和心血管長期臨床事件不導(dǎo)致體重增加或?qū)е螺p微體重下降（這一點與其它降糖藥物不同）單藥不引起低血糖，副作用少，耐受性好價格便宜NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第82頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月ADA/EASD專家共識推薦一旦診斷DM，在沒有特殊禁忌癥的情況下，絕大多數(shù)患者在采用生活方式干預(yù)的同時使用二甲雙胍治療二甲雙胍應(yīng)在在1－2個月內(nèi)調(diào)節(jié)到最大耐受劑量，如果持續(xù)存在癥狀性高血糖才考慮增加其它藥物NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.二甲雙胍—高血糖起始及全程治療的寵兒第83頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月在起始治療基礎(chǔ)上的增加用藥除了胰島素、磺脲類和噻唑脘二酮類藥物外，專家組并沒有特別推薦藥物格列耐類、α-糖苷酶抑制劑不在推薦之列，是因為它們:降糖效力較弱臨床數(shù)據(jù)較少價格昂貴但這些藥物對某些病人還是合適的選擇NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第84頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月Together,wecanmakeadifference第85頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥的考慮不同作用機制的藥物聯(lián)合具有更大的協(xié)同作用胰島素聯(lián)合二甲雙胍或噻唑脘二酮類藥物在降糖方面療效特別突出，但胰島素聯(lián)合噻唑脘二酮類藥物（歐盟未認(rèn)可）須考慮液體潴留問題噻唑脘二酮類藥物和二甲雙胍聯(lián)用也有相加作用NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第86頁，課件共97頁