空腹血糖在血糖控制中的意義課件

空腹血糖在血糖控制中的意義62.7%的口服藥治療患者A1C未達標HbA1c≥7%的患者比例為62.7%IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一項國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者(≥18歲)，以1年為一個階段，歷時5年。本數據來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者。SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相對風險%A1C治療目標糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變微蛋白尿DCCT：糖尿病并發(fā)癥危險與A1C水平密切相關A1C<7%至關重要FINE研究：9.4％;COMPASS研究：8.94％Intense研究：9.67％UKPDS研究：降低A1C可減少各種并發(fā)癥風險1.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.2.HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1-13.與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%1%HbA1c基礎高血糖和進餐相關的高血糖對整體血糖都有貢獻，但每個人的組成和貢獻比例均不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時的血糖情況。100200300400時間早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400糖尿病病程(年)T2DM血糖組成及定義若以曲線下面積來表示各部分血糖正常基礎血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e基礎高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖之下的面積餐后高血糖：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分餐后高血糖基礎高血糖正常基礎血糖RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011總體血糖（通常以A1C表示）基礎血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）中國成人糖尿病患者中，

單純及合并空腹高血糖患者達76%楊兆軍等.中華醫(yī)學雜志.2003,83:2128-2131.1994年全國糖尿病防治協(xié)作組資料庫中有完整OGTT資料的15564例中國成人（≥25歲）中，3448例糖尿病人中單純空腹高血糖（IFH）、單純餐后高血糖（IPH）及同時空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例空腹血糖正?；呐R床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能Riddle最新研究提示：FPG對A1C的貢獻率達到76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171即使在A1C接近7％的時候，基礎胰島素仍然可以使A1C進一步改善！6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，采用基礎胰島素治療。平均A1C8.69%，FPG10.8mmol/L，監(jiān)測7點血糖譜，以>5.6mmol/L作為高血糖標準計算。100%基線A1C(%)FPG與PPG對A1C貢獻比例(%）基礎高血糖對A1C的貢獻研究解讀反映總體血糖的HbA1c達標的意義已經成為公認的金標準，但需分解為FBG和/或PBG的控制間接來達到T2DM患者HbA1c的升高，FBG和PBG對于總體高血糖的貢獻大小對治療有指導意義針對“主要矛盾”進行治療可能取得更高的降糖效率，而且減少低血糖發(fā)生率在亞洲人群中的研究同樣顯示:

空腹高血糖對A1C的貢獻，隨A1C升高而增加空腹高血糖對A1C的貢獻呈線性相關KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):259-266,2010隨著A1C升高，餐后高血糖對A1C的貢獻沒有線性相關性FBG面積（mghr/dL）PBG面積（mghr/dL）T2DM患者血糖貢獻度研究的啟示無論東方還是西方T2DM患者：空腹高血糖對總體高血糖的貢獻度隨著A1c水平的升高而增加，餐后高血糖的貢獻度則是相反的趨勢發(fā)病時餐后高血糖升高更顯著，空腹血糖相對正常（東方人相對顯著），但隨著病程進展至OAD控制不佳時，兩者同時平行升高對于病程較長的OADs控制不佳、需要胰島素治療的患者，基礎高血糖的貢獻度更大空腹血糖正?；呐R床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能中國人群中FPG>5.6mmol/l時，FPG越高心血管疾病風險越高楊文英.中華內分泌代謝雜志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖水平下分析心血管危險因素的聚集情況，探討我國成人空腹血糖受損(IFG)切點下調的合理性。

分析來自1994年全國糖尿病防治協(xié)作組資料庫中OGTT檢查的15564例中國成人(≥25歲)數據。過低的FPG或FPG>5.6mmol/L都會導致

缺血性腦血管疾病風險增加來自以色列18個心臟中心的年齡45-74歲、有冠心病史的13999名患者，隨訪6-8年期間1037例被確診為缺血性腦血管病觀察基于FBG水平的臨床分類與并發(fā)缺血性卒中風險的關系TanneD,etal.Stroke.2004;35:2351-2355.22空腹血糖與大血管并發(fā)癥風險明顯相關4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險比和95%CI4.555.566.577.50.514卒中缺血性心臟病心血管死亡LawesCM，etal.DiabetesCare.2004;27:2836-2842.根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組17項在亞太地區(qū)人群(共237,468例）中進行的前瞻性隊列研究的薈萃分析，平均隨訪5年，發(fā)生1661例卒中及816例CHD；研究旨在評估空腹血糖和心血管疾病的關系空腹血糖每降低1mmol/L

總的卒中風險降低21%缺血性心臟病風險降低23％心血管死亡風險降低19%空腹血糖與微血管病變風險明顯相關分析波蘭2175位2型糖尿病患者在1980-1994年間的醫(yī)療記錄；研究旨在評估導致2型糖尿病長期并發(fā)癥的危險因子空腹血糖每增加1mmol/L視網膜病變風險增加24.9%腎病變風險增加13.5%Nazimek-SiewnakB，etal.JDiabetesComplications.2002;18:271-276空腹血糖正?；呐R床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能FPG>5.6mmol/l時,人體β細胞數量明顯減少ButlerPC,etal.DiabetesCare2006,29:717-718.30025020018016014012010080600246812β細胞體積百分比（%）空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明確糖尿病者目的：研究人體β細胞數量與FBG關系。方法：對57名生前有血糖記錄的肥胖者（31名非糖尿病，19名IFG，7名未用降糖藥的糖尿?。┻M行尸檢，取胰腺組織行胰島素免疫組化。以β細胞體積代表β細胞量。Β細胞量和FBG關系用非線性回歸分析。中國研究：FPG>5.6mmol/L，胰島素分泌減少，細胞功能下降PangCan,etal.ChinMedJ,2008,121:2119-2123.旨在闡明糖尿病發(fā)生過程中FPG水平與胰島素反應變化的相關性入選1192名上海門診患者和社區(qū)居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分別以早期胰島素分泌指數，胰島素曲線下面積，穩(wěn)態(tài)模型評估來評價早相胰島素分泌，總胰島素分泌和胰島素抵抗；以多元回歸分析評價胰島功能變化FPG>5.6mmol/l時，隨FPG水平升高第一時相胰島素分泌逐漸減弱乃至消失相關的急性胰島素應答(μM·min/ml)時間（分鐘）79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120JohnD,etal.JClinEndocrinolMetab1976,42:222-9應用20gIVGTT檢測66名個體胰島素分泌和葡萄糖清除率，觀察空腹血糖水平和胰島素分泌的關系

PennartzC,

et

al.DiabetesCare2011;34:2048-53.第1時相胰島素分泌第2時相胰島素分泌IVGTT胰島素分泌反應使用甘精胰島素控制空腹血糖<5.6mmol可改善2型糖尿病患者1相和2相胰島素分泌對14名接受二甲雙胍單一治療的T2DM患者，加用甘精胰島素治療8W,FBG目標<5.6mmol/L,治療前后分別行靜脈葡萄糖耐量實驗空腹血糖正?；荋bA1c達標的首要目標Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系。LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關系，FPG5.6mmol/L促進A1C7%如何使空腹血糖正常化？AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.基礎治療策略：首先控制基礎高血糖時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”2型糖尿病患者（未治療）20151050血漿葡萄糖(mmol/L)進餐進餐進餐正常人基礎胰島素治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”從而控制全天血糖，促進HbA1c達標2型糖尿病患者（治療后）1型糖尿病n＝20時間（小時）特慢效胰島素鋅懸液4.03.02.01.0024201612840

0 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射甘精胰島素胰島素泵持續(xù)皮下輸注來得時平穩(wěn)無峰，更好地模擬生理基礎胰島素分泌來得時?持續(xù)作用24小時,平穩(wěn)無峰，真正理想的基礎胰島素LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.INSIGHT研究：加用甘精胰島素的A1C達標率顯著高于繼續(xù)調整OAD連續(xù)兩次A1C<7%的患者比例%P<0.05第1時間啟用來得時?，更多患者A1C達標隨機、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運動治療或OAD治療血糖未達標的患者隨機分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調整OAD組.研究終點：連續(xù)兩次測量HbA1C<7%GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-4261%第1時間啟用來得時?，全面促進血糖達標為期24周的多中心、開放、隨機、平行研究，130例接受OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者入組，分別接受繼續(xù)使用OAD加一天一次甘精胰島素(n=67)或僅接受一天兩次預混胰島素(70/30)(n=63)，比較兩種方案的療效及安全性。與預混胰島素相比，接受甘精胰島素治療的患者低血糖事件發(fā)生率減少59.3%，兩者分別為3.68和9.09事件/患者-年。JankaH,etal.JAmGeriatrSoc.2007;55:182-8.6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰島素+OADn=67預混胰島素n=63FPG1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰島素+OADn=67預混胰島素n=63A1C甘精胰島素低血糖風險與OAD相當，較NPH、預混胰島素顯著降低，適合進行積極的劑量調整來得時低血糖發(fā)生率與OAD相當(INSIGHT研究1)P=0.23

來得時低血糖發(fā)生率較NPH、預混胰島素顯著降低嚴重低血糖59%來得時VS預混胰島素(LAPTOP研究3)來得時VSNPH(LEAD研究2)62%90%夜間低血糖低血糖GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42呂朝暉等，中華內分泌代謝雜志2009,25(6):617-621HansU.Jankaetal.DiabetesCare.2005;28:254-9LAPTOP研究：一項24周，多國、多中心、開放、平行對照研究，納入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，隨機接受甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍或預混胰島素一日兩次，比較兩組的療效及安全性隨機、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運動治療或OAD治療血糖未達標的患者隨機分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調整