起搏進展-課件

起搏適應(yīng)癥及起搏類型的選擇林治湖楊延宗大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院人工心臟起搏的適應(yīng)癥(1)竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室傳導阻滯頸動脈竇暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足:疲乏、體力活動耐量降低、心衰緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀有SN或AVN功能障礙，須用心臟抑制藥物人工心臟起搏的適應(yīng)癥(2)擴張型心肌病(充血性心力衰竭)肥厚性梗阻型心肌病先天性長QT綜合癥及TorsadedesPointes陣發(fā)性房顫短AV間期改善心臟排血功能改變心室收縮順序提高心率以縮短QT間期，減少TorsadedesPointes的發(fā)生穩(wěn)定心房電活動病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)(1)病因不清，缺血性心臟病很少引起SSS老年人以退行性病變?yōu)橹髁餍胁W在老年人非常常見，但往往由于無明顯的臨床表現(xiàn)而被忽略每百萬人口每年大約有150200人由于SSS而需行人工心臟起搏治療，占起搏總數(shù)的4060%病態(tài)竇房結(jié)綜合征（2）類型及診斷標準竇性心動過緩竇性停搏(>3秒)竇房傳導阻滯（II度）竇性心動過緩-過速綜合征：約占SSS患者的50%病態(tài)竇房結(jié)綜合征（3）診斷標準SNRT〉1400ms，2000msCSNRT550ms,TRT〉5秒

SNRT敏感性1861%，特異性88100%動態(tài)心電圖：心率<8萬次/24小時阿托品試驗：心率<90次/分運動試驗：心率<100次/分病態(tài)竇房結(jié)綜合征（4）并發(fā)癥房室傳導阻滯：初次診斷SSS者，3~10年后8.5%心房纖顫：不進行有效的治療，大多數(shù)SSS患者最終發(fā)展為慢性房顫體循環(huán)栓塞：未行起搏治療的SSS患者有15.2%并發(fā)體循環(huán)栓塞，同年齡對照組僅為1.3%充血型心力衰竭病態(tài)竇房結(jié)綜合征（5）SSS患者安裝永久性起搏器的適應(yīng)癥SSS（具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應(yīng)型起搏？SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房肽釋放右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應(yīng)VVI起搏對血液動力學的影響mmHg起博器綜合癥癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)骰顒訒r每搏輸出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)的關(guān)系HRSV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定頻率起搏、心室功能正常固定頻率起搏、心室功能異常頻率適應(yīng)性起搏生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--血液動力學維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(1)23.4%7.4%5年后心力衰竭的發(fā)生率(%)生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(2)13%1.6%3年后體循環(huán)栓塞的發(fā)生率(%)生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(3)

5年后的發(fā)生率(%)46.6%12.6%3.7%30%16%13.3%生理性起博的優(yōu)點

提高生活質(zhì)量

生理性起博的優(yōu)點降低總的醫(yī)療費用起搏方式的選擇(1)

--竇房結(jié)功能障礙+房室傳導正常起搏方式首選:AAIR次選:AAI依據(jù)心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全起搏方式的選擇(2)

--心動過緩-過速綜合癥起搏方式首選：DDIR次選：DDI依據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可保護病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理性室上性心動過速。完全性房室傳導阻滯(AVB)流行病學：占起搏器植入患者的40~50%，先天性AVB發(fā)病率約2萬個新生兒中有一例。后天性III度AVB：阻滯部位70~90%位于希氏束遠端，15~20%位于希氏束內(nèi)，16~20%位于房室結(jié)內(nèi)。先天性III度AVB：阻滯部位大多數(shù)在房室結(jié)，其逸搏心律大多來源于希氏束近端或房室結(jié)。起搏器適應(yīng)癥

--房室傳導阻滯永久性或間歇性III度AVB有相關(guān)臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒的III度AVB有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應(yīng)癥

--束支和室內(nèi)傳導阻滯束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB，伴有相關(guān)的臨床癥狀束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB，不伴有相關(guān)的臨床癥狀

其它應(yīng)考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、ＨＶ間期、房室結(jié)文氏點、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等起搏方式的選擇(1)

--單純房室傳導阻滯起搏方式首選：VDD/DDD依據(jù)保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應(yīng)。對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏起搏方式的選擇(2)

--房室傳導阻滯+慢性房顫起搏方式首選:VVIR次選:VVI依據(jù)缺乏有規(guī)則的心房活動,就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素起搏方式的選擇(3)

--房室傳導阻滯+竇房結(jié)功能障礙起搏方式首選：DDDR次選：DDIR依據(jù)雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)型起搏可使病人受益。心臟起搏治療的預后

--完全性房室傳導阻滯生存百分比裝上起搏器的心臟病患者壽命線起搏器適應(yīng)癥

頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥少見年齡偏大有無頸動脈竇按摩心臟抑制常見反復發(fā)作起搏治療常見年輕無有傾斜試驗血管抑制常見自然緩解觀察、藥物發(fā)病率發(fā)病年齡器質(zhì)心臟病先兆診斷方法血流動力學轉(zhuǎn)歸治療特征血管神經(jīng)性暈厥頸動脈竇暈厥起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥對于反復發(fā)作、癥狀嚴重的心臟抑制型頸動脈竇暈厥應(yīng)行起搏治療。因其常伴有AVB，不適于AAI起搏，最佳起搏方式是DDD或DDDR。大多數(shù)血管神經(jīng)性暈厥不需要治療，癥狀嚴重者可應(yīng)用受體阻滯劑，對于難治性、有心臟抑制而且臨時起搏治療有效者，可考慮行起搏治療。DDI起搏方式最佳。起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥病人模式優(yōu)先選擇DDDR59%DDIR13%任何兩個9%無首選9%DDD5%VVIR5%SulkeN,etal.JAMCollCardiol;17(3):696-706,1991起搏模式選擇流程圖三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?起搏模式選擇流程圖孔夫人VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例1病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正?？追蛉薞VI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常病人資料：癥狀竇性心動過緩活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達到100bpm孔夫人VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達到100bpm病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到100bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例3孔夫人VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到100bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例4病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結(jié)功能正常,心率運動后能達到100bpm孔夫人VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結(jié)功能正常,心率運動后能達到100bpm病人資料：患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則心率在運動試驗后不能達到100bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例5孔夫人VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常病人資料：患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則心率在運動試驗后不能達到100bpm人工心臟起搏的進展

--三腔心臟起搏雙房同步起搏房間傳導阻滯+房性心律失常

使雙房電活動同步化,心房復極一致房間傳導阻滯+起搏器綜合征

恢復房室順序收縮,延長左室充盈時間房間傳導阻滯+梗阻性心肌病

雙房同步收縮,增加左房對室的充盈適應(yīng)癥及機理人工心臟起搏的進展

--三腔心臟起搏雙房同步起搏起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

肥厚性梗阻型心肌病起搏方式：VAT（DDD/DDDR），短AV間期647275起搏治療前后左室流出道壓力階差(mmHg)起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

擴張型心肌病(充血性心力衰竭)起搏方式：DDD，短AV間期機制：保持了房室順序收縮、心肌收縮諧調(diào)性增加、心肌收縮力增強、心輸出量增加、心室舒張末容量減少、室壁張力下降、房室瓣返流減少，另外血壓增加使病人可以加大ACEI的劑量也有助于改善心功能。647275起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

束支阻滯+心力衰竭起搏方式：雙室起搏機制：保持了雙室同步收縮消除室間隔的不協(xié)調(diào)運動心輸出量增加275275起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

束支阻滯+心力衰竭起搏器適應(yīng)癥及起搏類型

長QT間期綜合征起搏方式：AAI、VVI、DDD機制：縮短QT間期，使心肌復極趨于一致，減少尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）的發(fā)作。對于應(yīng)用受體阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩或不能耐受受體阻滯劑的患者，不失為一種較好的方法。適應(yīng)癥心臟擴大

+

心衰+

左束支阻滯起搏方式：雙室同步起搏機理

保持雙室同步收縮消除室間隔的不協(xié)調(diào)運動心輸出量增加雙室同步起治療擴張性心肌病人工心臟起搏的進展

--心臟雙室起搏雙室同步起治療擴張性心肌病人工心臟起搏的進展

--心臟雙室起搏◆基本概念

植入體內(nèi) 識別惡性室性心律失常 通過體內(nèi)電極除顫◆適應(yīng)癥血液動力學不穩(wěn)定的室速心臟驟停存活者（室撲、室顫）其他治療無效的室速人工心臟起搏的進展

--埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器◆埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)

目前最有效的治療惡性室性心律失常的方法使5年心臟猝死和總死亡率均明顯下降（40-50%）人