動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理課件

永州市樹(shù)景腎病專(zhuān)科醫(yī)院

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理1Contents目錄01020304動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考05血管通路的概述及分類(lèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估及穿刺血管通路管理制度的建立201血管通路的概述及分類(lèi)3血管通路概述——理想的血管通路提供足夠的血流量能夠頻繁使用長(zhǎng)期通暢率高并發(fā)癥少使用時(shí)間長(zhǎng)m4透析病人老年化：血管硬化血管狹窄血栓形成糖尿病高血壓心血管疾病透析病人生存期延長(zhǎng)血管通路概述——血管通路現(xiàn)狀疾病影響：中心及外周動(dòng)靜脈血管的結(jié)構(gòu)中心及外周動(dòng)靜脈血管壓力血液動(dòng)力學(xué)5外周直接動(dòng)靜脈穿刺

對(duì)血管內(nèi)膜損傷大易發(fā)生出血、皮下血腫經(jīng)皮中心靜脈置管血管通路分類(lèi)——臨時(shí)性血管通路6自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVF移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVG

帶隧道帶滌綸套雙腔導(dǎo)管血管通路分類(lèi)——長(zhǎng)期性血管通路702血管通路管理制度的建立8地球離開(kāi)了誰(shuí)都會(huì)轉(zhuǎn)?但你可以讓它轉(zhuǎn)的更好9血透專(zhuān)科護(hù)士血管外科醫(yī)生介入科醫(yī)生病人參與血管通路管理團(tuán)隊(duì)的建立10血管通路管理制度的建立1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的時(shí)機(jī)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期穿刺規(guī)范及護(hù)理3、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期穿刺執(zhí)行單4、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能評(píng)估表5、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺日常監(jiān)控表6、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺宣教規(guī)范7、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺觀察表11IDEA血管通路管理制度的建立--團(tuán)隊(duì)的力量1203動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估及穿刺13數(shù)據(jù)記錄動(dòng)態(tài)評(píng)估基線評(píng)估常規(guī)評(píng)估定期新開(kāi)瘺每次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估14醫(yī)護(hù)合作共同完成外觀、血管內(nèi)徑距皮深度、血流量狹窄血管穿刺度0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ穿刺方法選擇繩梯式or扣眼式第一步第二步第三步第四步動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估--基線評(píng)估如何開(kāi)瘺？15如何判斷狹窄1、加壓，手觸摸2、聽(tīng)診：高聲調(diào)雜音3、B超下診斷1、繩梯式：穿刺點(diǎn)間距0.5-1cm，能更換4點(diǎn)及以上2、扣眼式：穿刺變換點(diǎn)少，皮下脂厚，血管走向不清1、由內(nèi)瘺組成員（經(jīng)驗(yàn)豐富）護(hù)士完成穿刺2、前5-10次選擇17G針穿刺3、有條件者前5-10次單針穿刺4、手壓穿刺點(diǎn)至止血5、新開(kāi)瘺早期建議半量肝素6、使血管充盈。選擇穿刺方法開(kāi)瘺要領(lǐng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估--基線評(píng)估16Suitableforallcategoriesbusinessandpersonalpresentation,eaqueipsaquaeabilloinventoreveritatisetquasiarchitectobeataebusinessandpersonalpresentation,eaqueipsaquae瘺口穿刺部位瘺體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估--常規(guī)評(píng)估

觸

聽(tīng)

看

V壓A壓1758A壓監(jiān)測(cè)：判斷再循環(huán)7動(dòng)態(tài)V壓：受穿刺針、位置影響6靜態(tài)V壓監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估--常規(guī)評(píng)估18每3-6月做一次重復(fù)基線評(píng)估記錄入檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估--動(dòng)態(tài)評(píng)估19繩梯式扣眼式區(qū)域式自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法20010203繩梯式穿刺:向心或逆心有計(jì)劃的穿刺，每次更換穿刺點(diǎn)，點(diǎn)距0.5-1cm，AV針距至少2.5cm難點(diǎn)：假性隧道形成難穿刺；彈簧感；易感染；非血栓性狹窄；區(qū)域式穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法比較淘汰難點(diǎn)：對(duì)血管要求高對(duì)穿刺技術(shù)要求高增加病人疼痛感扣眼式穿刺：疑難血管首選，同穿刺點(diǎn)、同角度、同深度，減少病人焦慮，減輕護(hù)士壓力并發(fā)癥多：動(dòng)脈瘤狹窄21繩梯式區(qū)域式自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法

√

×22自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法--繩梯式231、術(shù)后2-3周，血清腫消失即可穿刺;2、有條件可單針穿刺5-10次;3、選擇17G穿刺針；4、A針從遠(yuǎn)心端開(kāi)始，A與V對(duì)角穿刺;5、必須繩梯式穿刺；（定點(diǎn)-狹窄）6、從血管正上方穿刺；7、避開(kāi)瘺口幾袢角；8、穿刺角度30°-45°；9、穿刺點(diǎn)距離大于1cm移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）的穿刺要點(diǎn)24移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法對(duì)角繩梯遠(yuǎn)--近2504動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理26動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈瘤（瘤樣擴(kuò)張）動(dòng)脈化的靜脈血管壁非血栓性狹窄內(nèi)瘺使用過(guò)早、區(qū)域穿刺、壓迫止血不當(dāng)瘺口血流速過(guò)大區(qū)分假性動(dòng)脈瘤血管自身內(nèi)膜增生、血液動(dòng)力學(xué)因素區(qū)域穿刺、血腫壓迫27動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤28動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥血栓（晚期）長(zhǎng)期反復(fù)穿刺內(nèi)膜粗糙不光滑低血壓：短時(shí)間血容量減少血液動(dòng)力學(xué)：血液湍流沖擊致內(nèi)膜增生，血小板、纖維素沉淀血管急劇收縮：寒冷、撞擊出血或滲血內(nèi)瘺靜脈尚未動(dòng)脈化、管壁薄、脆性大反復(fù)穿刺致皮膚彈性差拔針后按壓2905內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考30保護(hù)血管從CKDⅠ期開(kāi)始！!開(kāi)瘺時(shí)單針穿刺--存在爭(zhēng)議開(kāi)瘺第一針的重要性

早期內(nèi)瘺：V--A過(guò)程，壁薄有計(jì)劃：讓血管休息2--3周穿刺間距0.5-1cm穿刺時(shí)：忌盲目多次找血管不旋轉(zhuǎn)針頭穿刺方向：盡量向心穿刺，遠(yuǎn)心端--近心端避免逆向沖擊皮片，有利止血及內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)31拔針要領(lǐng)：完全拔出,瞬間按壓5-12秒，按壓5-15分鐘，帶出1-2滴血，預(yù)防微血栓拔針后：不用繃帶壓迫穿刺點(diǎn)止血病人參與：穿刺點(diǎn)的確認(rèn)鈍針or尖針的穿刺疼痛感沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（2015美國(guó)回顧性調(diào)查）VAC（血管通路協(xié)調(diào)員）：評(píng)估、健教、持續(xù)監(jiān)測(cè)收集資料與管理組織團(tuán)隊(duì)協(xié)作內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)3245%老年患者，穿刺前充分評(píng)估，順利穿刺嚴(yán)格按開(kāi)瘺原則執(zhí)行，透析順利下機(jī)按壓止血好。。。雙手對(duì)比照內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)33高位瘺，基線評(píng)估內(nèi)瘺成熟，準(zhǔn)備穿刺紐扣式內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)34內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)1.假性動(dòng)脈瘤形成及最主要原因？2.假性動(dòng)脈瘤的處理方法？3.假性動(dòng)脈瘤的預(yù)防措施？35假性動(dòng)脈瘤主要與股動(dòng)脈壓迫止血不好有關(guān)，股動(dòng)脈穿刺口不閉合，血液進(jìn)人組織間隙形成血腫，血腫內(nèi)壓與動(dòng)脈壓使血液在動(dòng)脈穿刺口進(jìn)出。主要表現(xiàn)為穿刺部位包塊、搏動(dòng)和血管雜音，超聲多普勒檢查可確診。內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)36內(nèi)瘺使用時(shí)間不宜太早，應(yīng)有計(jì)劃地輪換穿刺部位。

—旦穿刺出現(xiàn)皮下血腫時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)出血的穿刺針眼處予以壓迫止血，阻斷經(jīng)針眼與血腫之間的血液流通，使血腫內(nèi)血液因針眼封堵而凝固并逐漸被吸收，由此可有效避免假性動(dòng)脈瘤形成。內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)37對(duì)已形成的假性動(dòng)脈瘤，切忌隨意擠壓與按摩，否則將會(huì)引起難以處理的大出血，應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生處理。多數(shù)患者經(jīng)局部加壓包扎和適當(dāng)制動(dòng)后穿刺口可閉合，血腫吸收后痊愈。少數(shù)患者需外科手術(shù)清除血腫和修補(bǔ)血管。內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)38內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)內(nèi)瘺為什么會(huì)發(fā)生狹窄呢39全身因素透析超濾過(guò)量、血容量不足所致的低血壓高凝狀態(tài)和術(shù)后靜脈使用過(guò)早原發(fā)疾病糖尿病患者常合并有周?chē)懿∽儍?nèi)瘺術(shù)后易發(fā)生血栓形成手術(shù)原因包括血管選擇不當(dāng)(如血管過(guò)細(xì)),術(shù)后無(wú)肢體受壓等內(nèi)瘺管理工作中的諸多思考--穿刺與維護(hù)40重視內(nèi)瘺血管保護(hù)血液透析穿刺操作中,應(yīng)注意保護(hù)血管,防止?jié)B血、皮下淤血是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵。因此穿刺透析操作中應(yīng)注意不