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文檔簡介
生殖內(nèi)分泌疾病
ReproductiveEndocrineDisorders一、功能失調(diào)性子宮出血(功血)
DysfunctionalUterineBleeding(DUB)
異常子宮出血AbnormalUterineBleeding(AUB)
二、閉經(jīng)
Amenorrhea
三、多囊卵巢綜合征
PolycysticOvarianSyndrome(PCOS)生殖內(nèi)分泌疾病
ReproductiveEndocrine異常子宮出血
AbnormalUterineBleeding
(AUB)異常子宮出血
AbnormalUterineBleedi功血概念的差異無排卵性出血無排卵和有排卵功血概念的差異無排卵性出血FIGO
月經(jīng)病工作組RAND/UCLADelphi
專家共識法全球六大洲超過17個國家參加FIGO生育年齡非妊娠婦女異常子宮(AUB)出血分類FIGO
月經(jīng)病工作組RAND/UCLA全球六大洲超過17異常子宮出血病因:PALM-COEIN異常子宮出血病因:PALM-COEINFIGO非孕的育齡婦女AUB新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)(MunroMG2011)九個基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉(Polyp)子宮肌腺癥(Adenomyosis)平滑肌瘤(Leiomyoma)惡性腫瘤和增生(Malignancyandhyperplasia)凝血?。–oagulopathy)排卵障礙(Ovulatorydisorders)子宮內(nèi)膜(Endiometrium)醫(yī)源性(Iatrogenic)未分類(Notclassified)AsignificantchangeinmenstrualpatternoramountofbleedingFIGO非孕的育齡婦女AUB新分類系統(tǒng)九個基本類型異常子宮出異常子宮出血命名有:1
無:0
未肯定:?異常子宮出血命名有:1無排卵功血是指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起排卵障礙導(dǎo)致的異常子宮出血
ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,2006,P432Ovulatorydisorders排卵障礙性AUB無排卵功血多發(fā)生在青春期(初潮后2年內(nèi))和絕經(jīng)過渡期ClinicalGynecologicEndocrino月經(jīng)生理和異常出血Endocrinecycle內(nèi)分泌周期Ovariancycle卵巢周期Endometrialcycle內(nèi)膜周期月經(jīng)生理和異常出血EndocrinecycleOvaria子宮內(nèi)膜出血的自限性機制缺陷1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加2.子宮內(nèi)膜剝脫不全3.子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)與功能異常4.凝血與纖溶異常5.血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜受單純雌激素影響,而無孕激素對抗導(dǎo)致異常出血AUB-O一、雌激素突破性出血
Breakthroughbleeding低雌激素水平:間斷出血淋漓不盡高雌激素水平:長時間閉經(jīng)后突破性出血血量洶涌二、雌激素撤退性出血
withdrawalbleeding雌激素水平下降時,內(nèi)膜失去支持而剝脫出血子宮內(nèi)膜出血的自限性機制缺陷1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加子宮內(nèi)膜缺乏孕激素作用的子宮內(nèi)膜病理改變:
子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生過長(endometrialhyperplasia)
單純型增生過長(simplehyperplasia),增生涉及腺體和間質(zhì)
復(fù)雜型增生過長(complexhyperplasia),腺體數(shù)量增加,胞核深染,腺體背靠背,間質(zhì)減少
不典型增生過長(atypicalhyperplasia),腺體高度增生,上皮復(fù)層,細(xì)胞異形,核分裂活躍。不屬于功血范圍增生期子宮內(nèi)膜(Proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(Atrophicendometrium)WH0國際婦科病理協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)(InternationalSocietyofGynecologicalPathology,ISGP)-1994HunterJE,etal.GynecolOncol.
1994;55(1):66-71.缺乏孕激素作用的子宮內(nèi)膜病理改變:子宮內(nèi)膜增生過長(en子宮內(nèi)膜增生過長的癌變率平均隨訪13.4年(1-26.7年)單純增生,1%復(fù)雜增生,3%輕度不典型增生8%中度不典型增生24%重度不典型增生45%子宮內(nèi)膜不典型增生癌變的時間為1~11年,平均4.1年-Barhanin,J.,etal.,.Nature,1996.384(6604):p.78-80.-Sanguinetti,M.C.,etal..Nature,1996.384(6604):p.80-3.
子宮內(nèi)膜增生過長的癌變率平均隨訪13.4年(1-26.7年)臨床表現(xiàn):排卵障礙的異常子宮出血模式失去正常月經(jīng)的周期性(規(guī)律性)和自限性正常月經(jīng)異常子宮出血周期24-35天持續(xù)7天出血量少于80ml月經(jīng)過多(Menorrhagia)
-經(jīng)量大于80ml,流血>7天月經(jīng)頻發(fā)(Polymenorrhea)
-月經(jīng)周期<21天子宮不規(guī)則出血(Metrorrhagia)
-
周期不規(guī)則,經(jīng)期長而不規(guī)則,量增多子宮不規(guī)則出血過多Menometrorrhagia月經(jīng)稀發(fā)(Oligomenorrhea)
-
月經(jīng)周期>35天臨床表現(xiàn):排卵障礙的異常子宮出血模式失去正常月經(jīng)的周期性(規(guī)診斷病史History:認(rèn)真詢問月經(jīng)史是鑒別診斷的最有效方法體檢physicalexamination(generalandpelvicexamination):uterineoradnexalpathology輔助檢查Labandotherprocedures:目的
1.排除器質(zhì)性病變或妊娠所致的出血
2.確定有無排卵診斷病史History:認(rèn)真詢問月經(jīng)史是鑒與排卵障礙相關(guān)的病因病史排卵障礙的病因生理時期:青春期,絕經(jīng)過渡期精神因素:緊張,恐懼,憂傷,憂郁等體質(zhì)因素:營養(yǎng),貧血,肥胖外界因素:環(huán)境,氣候病理因素:多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、高PRL血癥與排卵障礙相關(guān)的病因病史排卵障礙的病因生理時期:青春期,診斷:詢問月經(jīng)史確定出血模式楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用,第二版,人民衛(wèi)生出版社,2016,2診斷:詢問月經(jīng)史確定出血模式楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌疾病檢查診斷:根據(jù)出血模式的診斷流程圖(1)楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用,第二版,人民衛(wèi)生出版社,2016,2排除妊娠診斷:根據(jù)出血模式的診斷流程圖(1)楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌診斷:根據(jù)出血模式的診斷流程圖(2)楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用,第二版,人民衛(wèi)生出版社,2016,2診斷:根據(jù)出血模式的診斷流程圖(2)楊冬梓主編:生殖內(nèi)分泌輔助檢查1.CBC,血液檢查(血象、凝血功能),血HCG/或尿妊娠試驗2.超聲波(經(jīng)腹或經(jīng)陰道)pelvicultrasonography,無創(chuàng)性3.激素測定:TSH,PRL,FSH,LH,Androgens,E24.內(nèi)膜病檢:宮腔鏡檢查,診斷性刮宮、內(nèi)膜活檢,內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查5.基礎(chǔ)體溫測定(BBT)6.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查cytologicexamination7.其他:感染原檢測、九個基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉(Polyp)子宮肌腺癥(Adenomyosis)平滑肌瘤(Leiomyoma)惡性腫瘤和增生(Malignancyandhyperplasia)凝血?。–oagulopathy)排卵障礙(Ovulatorydisorders)子宮內(nèi)膜(Endiometrium)醫(yī)源性(Iatrogenic)未分類(Notclassified)輔助檢查1.CBC,血液檢查(血象、凝血功能),血HCG鑒別診斷Exclusion妊娠相關(guān)性疾病:
異位妊娠,流產(chǎn),滋養(yǎng)液細(xì)胞疾病,等生殖器官腫瘤:良惡性生殖器官感染:子宮內(nèi)膜炎等感染生殖器官良性病變:內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥thyroid,adrenal,PRL全身性疾病systemicdisorders:SLE,肝腎功能異常、凝血功能異常、血液病、甲狀腺功能異常醫(yī)源性:用藥不當(dāng)、IUD、異物等九個基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉(Polyp)子宮肌腺癥(Adenomyosis)平滑肌瘤(Leiomyoma)惡性腫瘤和增生(Malignancyandhyperplasia)凝血?。–oagulopathy)排卵障礙(Ovulatorydisorders)子宮內(nèi)膜(Endiometrium)醫(yī)源性(Iatrogenic)未分類(Notclassified)鑒別診斷Exclusion妊娠相關(guān)性疾病:異位妊娠治療一、止血止血:
性激素應(yīng)用減少出血量二、調(diào)整月經(jīng)周期續(xù)后治療long-termtreatment:調(diào)整月經(jīng)周期或防復(fù)發(fā)性激素應(yīng)用
曼月樂Mirena(progestogenreleasingintruterinesystem)三、
手術(shù)治療surgical:
內(nèi)膜切除術(shù)endometrialablation
子宮切除術(shù)hysterectomy
治療一、止血性激素的應(yīng)用Hormoneregimens孕激素Progestins:
cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium雌激素estrogen:
stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose短效口服避孕藥Oralcontraceptives(OCs)雌孕激素序貫療法Sequentialhormones:
Estrogensfollowedbyprogesterone性激素的應(yīng)用Hormoneregimens孕激素Pro孕激素Progestins:
cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium多數(shù)情況下孕激素可有效地控制無排卵性子宮出血后半周期療法對有內(nèi)膜增生過長的患者需持續(xù)周期用藥6個月以上孕激素Progestins:雌激素Estrogensestrogen:stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose長期出血或急性大出血,僅有少量子宮內(nèi)膜殘留,血紅蛋白低于70g/L的病人,大劑量雌激素止血,序貫應(yīng)用孕激素也是治療孕激素突破性出血的有效方法雌激素Estrogensestrogen:雌孕激素序貫的應(yīng)用:雌激素大劑量止血后漸減量以E2V(補佳樂?)為例:4-6mg每8小時口服一次血止3天后減量,每3天減1/3量直至維持量1mg
同時補鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至9g/dl以上可使用黃體酮撤退6mgtid血止3天后
4mgtid3天
3mgtid3天
2mgtid3天
1mgtid3天
1mgBid3天1mgqd+孕激素
5-12天
雌孕激素序貫的應(yīng)用:雌激素大劑量止血后漸減量以E2V(補口服避孕藥Oralcontraceptives(OCs
)OCPs:moreeffectiveandsimplertousethansequentialhormones長期而嚴(yán)重的無排卵性出血最好用雌-孕激素聯(lián)合避孕藥治療用法:
1片,Bid,可有效止血(24-48小時內(nèi)),繼續(xù)用5~7天,改1片,Qd至用完一盒藥用于調(diào)整周期:每個周期用一盒,3-6個周期,或更長口服避孕藥Oralcontraceptives(OCs減少出血量Lessenbleedingnon-steroidalanti-inflammatorydrug
非甾體類抗炎藥物(NSAIDs):
可減少20~40%的出血量tranexamicacid(fibrinolysisinhibitor)
氨甲環(huán)酸:
纖維蛋白溶解抑制劑曼月樂:
含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(LNG-IUD,Mirena)減少出血量Lessenbleedingnon-ster手術(shù)治療Surgicaltherapy診斷性刮宮術(shù)(dilation&curettage,D&C):
--分段診刮子宮內(nèi)膜切除術(shù)(endometrialablation):--電切術(shù),熱球儀,激光,微波子宮切除術(shù)(hysterectomy)手術(shù)治療Surgicaltherapy診斷性刮宮術(shù)(d婦科學(xué)課件:異常子宮出血婦科學(xué)課件:異常子宮出血調(diào)整月經(jīng)周期和后續(xù)治療青春期和生育期:恢復(fù)正常HPOA,建立正常月經(jīng)周期絕經(jīng)過渡期:控制出血,預(yù)防子宮內(nèi)膜病變慢性無排卵:針對病因處理,維持周期性月經(jīng),長期隨訪常用方法
雌孕激素序貫法
口服避孕藥孕激素后半周期法
促排卵:有生育要求者調(diào)整月經(jīng)周期和后續(xù)治療青春期和生育期:恢復(fù)正常HPOA,青春期月經(jīng)模式與初潮后年份(14-18歲)Totalsamplesiae1095,meanmenarcheage:12.74year初潮年度/月經(jīng)模式<2yrsn=84(%)2-3yrsn=275(%)>3yrsn=736(%)規(guī)律58(69.0)218(79.3)606(82.3)不規(guī)則26(31.0)57(20.7)131(17.8)月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)24(28.6)49(17.8)109(14.8)閉經(jīng)4(4.8)3(1.1)2(0.3)洪宇,楊冬梓等:unpublisheddata青春期月經(jīng)模式與初潮后年份(14-18歲)Totals月經(jīng)模式與高雄激素血癥規(guī)律N=262(%)稀發(fā)/閉經(jīng)N=158(%)OR(95%CI)χ2Pvalue生化高雄29(11.07)31(19.62)1.961(1.131~3.401)5.8860.021非生化高雄233(88.93)127(80.38)多毛27(10.31)11(6.96)0.651(0.314~1.352)1.3390.294非多毛235(89.70)147(93.04)BasedontheNIHcriteria,theprevalenceofPCOSinthissurveywas3.86%.
洪宇,楊冬梓等:unpublisheddata月經(jīng)模式與高雄激素血癥規(guī)律稀發(fā)/閉經(jīng)ORχ2P生化高雄HumReprod1999;14(9):2223-9
月經(jīng)模式與激素特點HumReprod1999;14(9):2223-9月初潮2年后仍有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者,應(yīng)警惕
PCOS,對有高危因素者應(yīng)進(jìn)行有關(guān)篩查。診斷青春期PCOS應(yīng)具備Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)的三個條件。HumReprod1999;14(9):2223-9FertilSteril2012;97:28-38e25共識楊冬梓主編:小兒和青春期婦科學(xué),第二版,人民衛(wèi)生出版社初潮2年后仍有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者,應(yīng)警惕HumRepro排卵性功能失調(diào)性子宮出血Ovulatorymenstrualdysfunction較無排卵性功血少見多發(fā)生于生育年齡婦女常見兩種類型:(一)月經(jīng)過多
(二)月經(jīng)周期間出血1.黃體功能異常黃體功能不足(lutealphasedefect,LPD)子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫(irregularsheddingofendometrium)2.圍排卵期出血排卵性功能失調(diào)性子宮出血較無排卵性功血少見月經(jīng)過多發(fā)病機制和病因:子宮內(nèi)膜纖溶活性過高、前列腺素血管舒縮因子比例失調(diào)、子宮內(nèi)膜雌孕激素受體過高臨床表現(xiàn):月經(jīng)量多、周期規(guī)律、經(jīng)期正常、未發(fā)現(xiàn)生殖器官器質(zhì)性病變治療:止血藥、宮腔內(nèi)左炔諾孕酮緩釋器(曼月樂)、孕激素、OCs
月經(jīng)過多者潛在凝血障礙的臨床篩查編號項目1自月經(jīng)初潮就有月經(jīng)過多2具備下面一條產(chǎn)后出血
外科手術(shù)相關(guān)的出血
牙科相關(guān)操作的出血3下述癥狀具備兩條以上每月1~2次瘀傷
每月1~2次鼻出血
有出血家族史注:滿足1、2、3中任何一項即為篩查陽性,應(yīng)做進(jìn)一步評估,包括血液學(xué)專家會診和(或)馮.維勒布蘭德因子(vonWillegrand因子)即血管性血友病因子
和瑞斯托霉素復(fù)合因子檢測。
月經(jīng)過多發(fā)病機制和病因:子宮內(nèi)膜纖溶活性過高、前列腺素血管舒黃體功能不足LPD孕激素分泌不足或黃體過早衰退,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良發(fā)病機制卵泡發(fā)育不良FSH↓→E↓LH排卵高峰分泌不足LH↓→P↓LH排卵峰后脈沖缺陷LH/FSH異?!雅菁包S體發(fā)育不全PRL↑病理內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)較周期日落后至少2日臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短,月經(jīng)頻發(fā),黃體期縮短,不孕或早期流產(chǎn)診斷BBT雙相,高溫相上升緩慢,高溫相短于12日,子宮內(nèi)膜活檢黃體功能不足LPD孕激素分泌不足或黃體過早衰退,導(dǎo)致子宮內(nèi)治療1.促進(jìn)卵泡發(fā)育:CCHMG-HCG2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成:HCG3.黃體刺激療法:HCG4.黃體功能補充療法:黃體酮5.溴隱亭的使用(高PRL血癥患者)
治療1.促進(jìn)卵泡發(fā)育:CC子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫(黃體萎縮不全)黃體發(fā)育良好,但萎縮過程延長,子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫發(fā)病機制內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響,不能完整脫落病理月經(jīng)第5-6天仍見分泌反應(yīng)的內(nèi)膜混合型內(nèi)膜:分泌期﹢增生期臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長,達(dá)9-10天,出血量多子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫(黃體萎縮不全)黃體發(fā)育良好,但萎縮過程延基礎(chǔ)體溫高溫相下降緩慢診斷與治療診斷治療臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)體溫:高溫相下降緩慢內(nèi)膜活檢(月經(jīng)第5-6天):
--
分泌期或混合型內(nèi)膜孕激素HCG基礎(chǔ)體溫高溫相下降緩慢診斷與治療診斷治療臨床表現(xiàn)孕激經(jīng)間期出血圍排卵期出血:量少,1-3天經(jīng)前出
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