常見心律失常及其處理

常見心律失常及其處理解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟激動的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn)室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速,簡稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)激）AVRT折返引起的室上性心動過速，約占所有室上速的90%。

房室結(jié)折返型心動過速約占室上性心動過速的40%AVNRT發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類型AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%

AVNRT的臨床特點AVNRT的發(fā)病機制預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）

預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

AVRT的臨床特點此類心律失常約占室上速的50-60%，大約20-30%預(yù)激綜合征患者可能合并有心房纖顫。WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%AVRT的發(fā)病機制多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)魃贁?shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動過速

預(yù)激合并房顫患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征心電圖示預(yù)激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時間過長可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時間的長短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。室上速的臨床表現(xiàn)

室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)Valsva動作刺激咽部按壓眼球按壓頸動脈竇室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時禁用該藥。

藥物的用法及用量EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死心房撲動的發(fā)病機制AF的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。心房纖顫的發(fā)病機制Af的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對不齊。Ashman現(xiàn)象房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時心律絕對不齊，心音強弱不等，有短絀脈。房撲時多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯。當(dāng)心室率較快時，在一些嚴(yán)重心臟病如擴張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動脈系統(tǒng)栓塞。房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預(yù)激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)律前準(zhǔn)備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復(fù)放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應(yīng)避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.0-3.0年齡小于65歲,無上述危險因素,可采用阿司匹林房性早搏及房速房早及房速的發(fā)病機制青少年房早，房速的主要發(fā)病機理是異常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺靜脈肌袖，成年及老年人多為心房肌組織的退行性變增加折返，觸發(fā)活動導(dǎo)致房早及房速的發(fā)生。房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點在于房速時P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失肺心病風(fēng)心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的基礎(chǔ)病因房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強，并可聞及其后的代償間歇。房速時可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。房室傳導(dǎo)比例有變化時，聽診心律不恒定。

房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時可不予治療有器質(zhì)性心臟病時應(yīng)積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物，利多卡因無效部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過射頻消融治愈室性心律失常及其處理室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機制自律性增高折返激動觸發(fā)活動室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時第一心音明顯增強，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物針對室早的抗心律失常藥物無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對心肌梗塞后或擴張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥應(yīng)緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時的室早。心動過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長時出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因為首選也可靜脈注射胺碘酮。室性心動過速自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上室速的基礎(chǔ)病因急性心梗缺血性心肌病室速擴張性心肌病長QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時癥狀及血流動力學(xué)改變?nèi)Q于室速時心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時間，基礎(chǔ)心臟病情況尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長尖端扭轉(zhuǎn)性室速圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性奪獲及融合波Brugada綜合征

V1

V1心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。獲得性長QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速給予靜脈點滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時起搏器，快速起搏。伴血流動力學(xué)異常或暈厥者應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)室速的監(jiān)護(hù)要點應(yīng)立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。注意患者生命體征及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設(shè)備在床旁備好。仔細(xì)觀察患者有無頭暈，意識淡漠，意識喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮時密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，因利多卡因可引起低血壓，竇房，房室傳導(dǎo)阻滯，中樞性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血壓的變化。如室速終止應(yīng)立即停止注射如藥物治療無效且患者迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，應(yīng)立即給與直流電轉(zhuǎn)復(fù)緩慢性心律失常及其處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動過緩-心動過速綜合征24小時動態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常竇房阻滯竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏慢快綜合征病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉塞脂肪浸潤病竇的診斷試驗診斷方法阿托品試驗異丙腎上腺素試驗固有頻率測定竇房結(jié)恢復(fù)時間竇房結(jié)傳導(dǎo)時間病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動過緩伴有頭暈，血壓下降時，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。

病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動明顯受限③無明顯臨床癥狀，但逸搏心律<40次/分，或證實有心臟停搏>3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯三束支阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長超過0.20S,所有心房激動均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長時，P波可隱伏于前一心動周期的T波內(nèi)。臨床無自覺癥狀，有時可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個或數(shù)個心動周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正常或延長。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點以下輔助起搏點控制。心房與心室活動各自獨立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導(dǎo)阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。急性心梗迷走張力過高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?fù)。如阻滯點位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善房室傳導(dǎo)異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無進(jìn)行性加重注意患者生命體征及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點滴阿托品，異丙腎上腺素時密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，如心率過快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無效，患者血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。心臟驟停及心肺復(fù)蘇心臟驟停指心臟突然出現(xiàn)機械活動停止導(dǎo)致射血功能喪失，導(dǎo)致大動脈搏動消失，意識喪失，呼吸停止的臨床綜合征，常見原因為室顫，心室停搏，電機械分離。

心肺復(fù)蘇指通過對心搏呼吸驟停的快速識別和積極搶救，人工重建自主呼吸與循環(huán)。目前認(rèn)為在心搏停止后4分鐘內(nèi)給與基本生命支持（BLS），在8分鐘內(nèi)給與高級生命支持(ACLS)可獲得較高的復(fù)蘇成功率室撲及室顫心室停搏急性心梗心肌炎心肌病心臟驟停預(yù)激并房顫電解質(zhì)紊亂急性心包填塞長QT綜合征心臟驟停的原因初級ABCD策略A:Airway開放氣道

B:Breath建立正壓通氣C:Circulation胸外按壓D:Defibrillation除顫持續(xù)性室顫或室速二級ABCD策略呼吸停止后，咽部肌張力喪失，舌與會厭阻塞咽喉，舌墜至咽喉部是最常見阻塞原因。將下頜向前推動，使抬高舌體離開喉頭和咽部而開放氣道。如有口腔內(nèi)異物或嘔吐物應(yīng)立即清除

開放氣道口對口人工呼吸可快速有效的為患者提供足夠的氧需求，用仰頭-抬頜法開通氣道，按10-12次/分的頻率行呼吸支持，如口腔不能打開，也可行口對鼻呼吸，人工呼吸時應(yīng)采用紗布隔離，可避免疾病傳染。

人工呼吸支持一旦確診心臟驟停，立即嘗試捶擊復(fù)律，即從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊1-2次。如無效可與胸外按壓，通過增高胸腔內(nèi)壓和或直接擠壓心臟維持血壓循環(huán)，胸外按壓時手臂伸直，確保按壓力量垂直作用在胸骨上，按壓幅度應(yīng)在3-5cm,按壓后放手應(yīng)充分，以利胸廓位置恢復(fù)正常，外周血液流入胸腔及心臟按壓與放松時間比為1：1。頻率為80-100次/分，按壓有效的指標(biāo)：可捫及大動脈搏動，血壓維持在60mmHg以上，皮膚顏色轉(zhuǎn)變，睫毛反射恢復(fù)

循環(huán)支持胸外按壓的正確手法心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一部目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄復(fù)蘇的努力電除顫植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復(fù)A:Airway建立機械性通氣B:Breath確保氣道通暢C:Circulation靜脈通路C:Circulation心電監(jiān)護(hù)D:Drug

給予適當(dāng)藥物二級ABCD策略持續(xù)室速/室顫電轉(zhuǎn)復(fù)三次繼續(xù)CPR,氣管插管，靜脈通道腎上腺素1mgiv,3-5min重復(fù)一次除顫，360焦耳，30-60秒內(nèi)腎上腺素加量抗心律失常藥碳酸氫鈉利多卡因溴卞胺胺碘酮硫酸鎂failurefailurefailurefailure心肺復(fù)蘇的常用藥物腎上腺素：腎上腺素是復(fù)蘇時改善血流動力學(xué)最為有效的藥物，它可作用于α，β受體，導(dǎo)致外周血管收縮，提高主動脈壓和冠脈灌注壓，增加心臟和大腦的血供，并可使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗顫波，有利于電轉(zhuǎn)復(fù)成功。常用量為每次1mg,3-5分鐘重復(fù)一次，如效果不佳也可提升給藥即1mg-3mg-5mg,大劑量時可達(dá)0.1mg/kg。

心肺復(fù)蘇的常用藥物利多卡因是在電除顫治療頑固性室顫后或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速的首選藥物，首次負(fù)荷劑量為1mg/kg,此后給予2-4mg/分鐘持續(xù)靜脈點滴乙胺碘呋酮適用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失常的治療。可采用150mg靜脈注射溴芐胺適用于對除顫，利多卡因，腎上腺素效果不佳的室速或室顫，首劑5mg/kg,如室顫持續(xù)，則5分鐘后繼續(xù)給予10mg/kg阿托品適用于心跳停搏前的心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。靜脈注射3mg可完全阻斷迷走神經(jīng)的作用心肺復(fù)蘇的常用藥物在缺乏有效通氣和按壓的情況下，給予碳酸氫鈉并無好處，在給與有效的通氣與按壓，保證足夠的血液氧合后，對于心臟驟停引起的酸中毒是必要的，尤為電除顫難以復(fù)律的病人，碳酸氫鈉劑量為1mmol/kg。但應(yīng)注意監(jiān)測動脈血PH，氧分壓及二氧化碳分壓。

抗心律失常藥物40mV0-90Ca2+INaIna-sNa+ItoIrIsIkur

ECG動作電位時相0IIIIIIIVVaughan-William

分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑

倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定ⅠA類代表藥物：奎尼丁，普魯卡因酰胺適用范圍（1）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)及維持（2）室性心動過速ⅠB類代表藥物：利多卡因，慢心律（美西律）適用范圍：室性心律失常（室早，室速）代表藥物：心律平（普羅帕酮），乙嗎噻嗪適用范圍（1）房性心律失常（房早，房顫）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心動過速ⅠC類β受體阻斷劑代表藥物：倍他樂克（美托洛爾）氨酰心安（阿替洛爾）艾斯洛爾適用范圍：（1）竇性心動過速（2）預(yù)防心梗后室性心律失常（3）房顫，房撲控制心室率代表藥物：乙胺碘呋酮（可達(dá)龍），索他洛爾適用范圍（1）房性心律失常（房早，房顫）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心動過速（4）心梗后預(yù)防猝死Ⅲ類口服胺碘酮后的主要副作用甲狀腺功能減低或亢進(jìn)：服藥后1-2月應(yīng)常規(guī)查甲功五項QT間期延長：定期復(fù)查心電圖視物不清：碘沉積于角膜，（裂隙燈檢查）肺纖維化：胸片檢查Ⅳ類代表藥物：異搏定（維拉帕米），硫氮唑酮適用范圍（1）房顫，房撲心室率的控制（2）室性心律失常（特發(fā)性室速）（3）室上性心動過速

謝謝各位MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用187預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用188需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用194術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用196ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好198六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快