房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥培訓(xùn)課件

房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥男性,78歲,陣發(fā)房顫30余年右肺靜脈驅(qū)動(dòng)2房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥男,82歲,慢性房顫10年慢阻肺,肺大皰,高血壓病3級(jí),心功能III級(jí)3房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥4房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥房顫終止,隨訪(fǎng)一

年未復(fù)發(fā),心功能Ⅱ級(jí)5房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥左心房不大或輕度增大的癥狀性房顫可應(yīng)用導(dǎo)管消融替代藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)(IIa,C)

反復(fù)發(fā)作的癥狀性陣發(fā)性房顫可替代胺碘酮作為二線(xiàn)治療采取心室率控制策略仍有癥狀或抗心律失常藥無(wú)法耐受或無(wú)效的持續(xù)性房顫可采用導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證2006ACC/AHA/ESC房顫指南6房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對(duì)I類(lèi)或III類(lèi)抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者

在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線(xiàn)治療經(jīng)過(guò)選擇的癥狀性房顫伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement7房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥藥物VS導(dǎo)管消融8房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對(duì)照研究29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)陣發(fā)性房顫198例隨機(jī)分組電話(huà)心電圖隨訪(fǎng)1年成功：無(wú)房性心律失常86%22%9房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Oral.NEJM.2006;934立項(xiàng)依據(jù)慢性房顫臨床試驗(yàn)146CAF，持續(xù)>半年事件記錄儀隨訪(fǎng)1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用抗心律失常藥，成功率為74%對(duì)照組4%10房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者時(shí)間隨訪(fǎng)時(shí)間(天）成功率(％)Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo)11房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者房顫類(lèi)型隨訪(fǎng)時(shí)間（月）成功率(%)Oral持續(xù)性1274Calkins持續(xù)/永久性678Ouyang持續(xù)性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持續(xù)/永久性1290.1Earley永久性8.47612房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)HRS專(zhuān)家共識(shí)建議導(dǎo)管消融后竇性心律的患者如果為卒中高?；颊呷詰?yīng)繼續(xù)服用華法林導(dǎo)管消融仍定位于癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融取代華法林證據(jù)不足導(dǎo)管消融可以取代華法林嗎？13房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥755名患者卒中/短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68%≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Oral.Circulation.2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低卒中率14房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Pappone.JACC.2003:185N=589N=582導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后--減少腦卒中15房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療16房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥抗栓----房顫治療的基石！?17房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融作為房顫的一線(xiàn)治療?

CABANAStudy指南建議在抗心律失常藥物無(wú)效后行導(dǎo)管消融比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線(xiàn)治療的死亡率的研究主要試驗(yàn)在100余家中心入選3000名患者18房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥NicholG.Heart.2002;87:535JAmCollCardiol.2003;42:20藥物治療維持竇律:“凈效應(yīng)”有限19房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥胺碘酮主要副作用發(fā)生率Zimetbaum.NEJM.2007:935心動(dòng)過(guò)緩5%QT延長(zhǎng)大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速<1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性<3%對(duì)皮膚副作用25-75%對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎<1%20房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥即使是“王牌”也有下場(chǎng)的時(shí)候再見(jiàn)了胺碘酮？22房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Dronedarone：胺碘酮的接班人？Dronedarone為胺碘酮類(lèi)似物，不含碘無(wú)甲狀腺和肺毒性半衰期24小時(shí)，易于調(diào)整用量

23房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:987主要終點(diǎn)首次房顫復(fù)發(fā)時(shí)間53vs116天24房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Dronedarone組再入院和死亡率顯著增加（22.8%vs30.9%,P=0.01)Dronedarone組肌酐升高的比例顯著增加（2.4%vs0.2%,P=0.004)甲狀腺、肝臟和肺臟毒性?xún)山M間無(wú)顯著性差異Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:98725房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥前瞻性注冊(cè)研究,隨訪(fǎng)1年60764例患者，其中房顫患者21459例,心衰22345例，房顫合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房顫合并心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,95926房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,95927房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Hsu.NEJM.2004:2372累計(jì)成功率與對(duì)照組無(wú)差異！導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫變量慢性心衰組（n＝58）非心衰組（n＝58）P值臨床特征NYHA分級(jí)2.3±0.51.3±0.5<0.001

左室EF％35±766±7<0.001

左室舒張末期mm60±853±5<0.001成功率

無(wú)ADDno(%）40（69）41（71）0.84

有ADDno(%）45(78)49(84)0.3428房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥Hsu.NEJM.2004:2372

導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫心功能明顯改善！29房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥器質(zhì)性心臟病不影響導(dǎo)管消融成功率700名房顫患者，PAF39.1%309人（44.1%）具有器質(zhì)性心臟病隨訪(fǎng)至少9個(gè)月成功率74.8%結(jié)論：器質(zhì)性心臟病不是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素Verma.JACC.2005:285注:任何程度的冠心病、高血壓、瓣膜病30房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥瓣膜病或開(kāi)胸手術(shù)后房顫導(dǎo)管消融Khaykin.HeartRhythm.2004:33102瓣膜病房顫,63%為慢性房顫與孤立性房顫相比成功率93%vs.98%(P=0.04)操作時(shí)間、X線(xiàn)時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似40名開(kāi)胸手術(shù)后房顫與孤立性房顫相比成功率93%vs.98%(P=0.07)操作時(shí)間、X線(xiàn)時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似31房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥對(duì)安裝起搏除顫裝置的患者安全有效71例起搏器，15例ICD，86例為對(duì)照25%出