婦科用藥經(jīng)典培訓(xùn)講義(39)-醫(yī)藥保健

婦科用藥報告者：曾鈺婷

月經(jīng)週期異常一直來不來下視丘

GnRh腦下垂體(-)

LHFSH(-)卵巢EstrogenProgestrone滴滴答答一直來-

異常月經(jīng)出血功能不良性子宮出血經(jīng)痛和經(jīng)前癥候群功能不良性子宮出血

DysfuntionalUterineBleeding,DUB定義：

因荷爾蒙失調(diào)，導(dǎo)致的子宮出血。所謂荷爾蒙，指動情激素(estrogen)或黃體激素(progesterone)，此兩者分泌過高或過低，或比例失調(diào)，均可造成子宮出血。功能不良性子宮出血，首須排除構(gòu)造上的疾病，如子宮腫瘤、感染、懷孕等對子宮有病理上的變化影響者。分類：

具有排卵的功能不良性子宮出血-約佔DUB病人的10％

無排卵的功能不良性子宮出血-約佔DUB的90％，常發(fā)生於初經(jīng)以後不久或即將停經(jīng)時，即生殖期年齡的兩極端具有排卵的功能不良性子宮出血週期中點狀出血(Midcyclespotting)

排卵時，estrogen下降約排卵前1/4至1/3，引起子宮內(nèi)膜出血。20％婦女有這種現(xiàn)象，會自行停止，無須治療。月經(jīng)次數(shù)過多(Polymenorrhea)

即週期過短(少於21天)，使月經(jīng)次數(shù)增多?？梢允窃錾?proliferativephase)過短或分泌期(secretoryphase)過短，或兩者均短。

增生期過短，表卵巢過度敏感，排卵過早，血中黃體激素濃度是正常。

分泌期過短，常見於停經(jīng)前的婦女，高溫期偏短，血中黃體激素也提前下降。

黃體機(jī)能不足(Corpusluteuminsufficiency)

35％的習(xí)慣性流產(chǎn)與部分不孕癥的原因是由於黃體機(jī)能不足。臨床上會出現(xiàn)月經(jīng)週期後段的點狀出血，月經(jīng)過多或月經(jīng)次數(shù)頻繁等，至於其原因，可以是卵巢本身缺陷所造成，也可以是下視丘、腦下垂體的功能缺陷或腫瘤所造成。

黃體功能延長(Prolongedactivityofcorpusluteum)

有時黃體發(fā)展特別好，活動期超過16天，致使一部分子宮內(nèi)膜仍在分泌期，另一部分子宮內(nèi)膜已進(jìn)入較早的增生期。臨床上會造成持續(xù)性的少量子宮內(nèi)膜剝離及出血，同時有下腹痛及卵巢腫大。無排卵的功能不良性子宮出血

撤回性出血(Withdrawbleeding)

乃因荷爾蒙(estrogen及progesterone)急速下降所致，例如月經(jīng)來時或兩側(cè)卵巢切除手術(shù)後，有時停服避孕藥，亦可造成。突破性出血(Breakthroughbleeding)指荷爾蒙起伏不定，尤指estrogen值時高時低，致子宮內(nèi)膜無法協(xié)調(diào)而出血，可有兩種情況：

a.FSH促使estrogen量上升，estrogen量始終不足以達(dá)到引發(fā)LHsurge之量，所以無法排卵，而當(dāng)estrogen量長久持續(xù)升高，卻引發(fā)了negativefeedback，導(dǎo)致estrogen量下降，子宮內(nèi)膜因無維持，於是剝落而出血。臨床上患者多為一段時間無月經(jīng)，然後發(fā)生大量出血。b.另一種形態(tài)是血中estrogen濃度一直維持偏低的數(shù)值，沒有正常排卵前的驟昇，或月經(jīng)前的劇降，患者可能一直有間歇性的子宮出血，子宮內(nèi)膜一直為增生期反應(yīng)，逐漸變厚，每當(dāng)增厚到內(nèi)膜血液無法維持的程度，就再次大量出血。

功能不良性子宮出血治療至於治療的方法，要看患者的年齡，對生育功能的期望而定，一般可分為以下三期：青春期(Adolescence)

在初經(jīng)後的兩三年間，大部分的月經(jīng)都是無排卵性且不規(guī)則，這個年齡的月經(jīng)問題主要是由於下視丘、腦下垂體調(diào)節(jié)功能的不成熟。此外，輕微的甲狀腺功能過低以及精神壓力因素也會引起這種問題。因此建議治療如下：＊記錄MC週期，觀察。

＊減輕造成精神壓力因素。

＊補(bǔ)充黃體素：可用provera(10mg)D13-D25，使產(chǎn)生progesteronewithdrawbleeding。

生育期(Reproductiveage)急性出血：Tranexamicacid1g/day-作用為抑制子宮內(nèi)血塊之崩解可用大量estrogen使子宮內(nèi)膜增厚以止血，再合併progesterone使子宮內(nèi)膜穩(wěn)定，一般而言可在一、兩天內(nèi)停止出血。非急性出血：無排卵性功能不良性子宮出血假設(shè)不想懷孕，用oralpills很方便，除非是年紀(jì)大或抽煙。假設(shè)想懷孕，則可於月經(jīng)之D5-9Clomid(Clomiphenecitrate)1#～2#qd治療，很多病人可以排卵，同時月經(jīng)恢復(fù)正常。排卵性的子宮出血則需配合體溫表與出血情形給予estrogen與progesterone。停經(jīng)期前後(Perimenopause)此年齡首需考慮器官性病變，此時期子宮不正常出血的原因，較為是子宮病變或內(nèi)分泌因素。所以常常需要先做診斷性子宮括刮術(shù)(FractionalD&C)排除內(nèi)膜惡性的可能。如果是良性的內(nèi)膜囊性增生(cystichyperplasia)及無排卵性的DUB，常在擴(kuò)刮術(shù)後出血會停止。由於增厚的子宮內(nèi)膜已刮除，通常不會再發(fā)生大量出血，但最好每個月服用一週以上的黃體素(例如provera10mgqdonday17-26)，以免estrogen持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，造成進(jìn)一步的病變。經(jīng)痛和經(jīng)前癥候群

Dysmenorrhea&PremenstrualSyndrome

Dysmenorrhea經(jīng)痛：

定義：

月經(jīng)前後發(fā)生厲害的下腹部疼痛合併其他生理上的癥物如頭痛，噁心、嘔吐、腹瀉、心跳加速、流汗等癥狀。*primany-

找不到特別的器質(zhì)性病變，可能導(dǎo)因於內(nèi)源性前列腺素(endogeneous;prostaglandins;PGS)*secondary-合併有骨盆腔病變Primarydysmenorrhea的病因及治療：真正的病理機(jī)轉(zhuǎn)還不是很清楚。一般認(rèn)為跟PGF2α有關(guān)。使用PG-Synthetaseinhibitors(PGSI)來治療，大約72％的病人癥狀可減輕。

常用的PGSI：Ibuprofen(Brufen)400mgq6h

Naproxen(Naposin)250mgq6h-q8h

Mefenamicacid(Ponstan)250mg8h

Piroxicam(Feldene)20mgqdPGSIs常見的副作用為腸胃道的刺激其他的治療：口服避孕藥亦可有效減輕癥狀

Secondarydysmenorrhea的病因及治療：

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1.Cervicalstenosis-子宮頸狹窄的原因，可以是先天性或是子宮頸傷害，如果有月經(jīng)血量很少，而且在整個月經(jīng)期都劇烈疼痛者，需考慮此診斷。治療方式則是將子宮頸擴(kuò)張，治療後容易再次狹窄。懷孕並且經(jīng)陰道生產(chǎn)，則可出現(xiàn)較長期癥狀緩解。

2.Endometriosis子宮內(nèi)膜異位

3.Pelvicinfectionandadhesions

骨盆腔感染造成骨盆腔炎及粘連，易導(dǎo)致骨盆疼痛。經(jīng)前癥候群Premenstrualsyndrome(PMS)：定義：

在月經(jīng)來之前約5到11天出現(xiàn)的包含生理上及行為上的癥狀，常常影響到工作及人際關(guān)係。原因：真正的致癥機(jī)轉(zhuǎn)還不是很清楚。

Gonadalhormonealteration：包括動情素過多、黃體素缺乏、lowpro-gesterone/estrogenratio。

Vitaminandmineraldeficiencies：

最常被提到的有VitB6及Mg。(1)VitB6為腦部合成dopamine、Serotonin、monoamines的輔酵素，缺乏時會導(dǎo)致Depression。(2)Mg的缺乏可能與水及鈉的滯留有關(guān)。

Hypoglycemia：有人懷疑在黃體期，醣類的代謝改變合併不良的耐糖試驗(impairedglucosetolerancetest)，可導(dǎo)PMS的許多癥狀。

治療：

飲食及運動：

?建議高蛋白，均衡飲食?？商砑覸itB650mg/day。?鼓勵運動，尤其在黃體期。

黃體素：目前並沒有充份證據(jù)支持"ProgesteronerelievesPMSsymptoms"。有人給予Provera10-30mg/dayPO或是Progesterone50-100mgbidvaginalsupp.。

Psychoactivedrugs：

最近有人在黃體期使用少量的此類藥物可減輕PMS癥狀。Alprazolam(Xanax)0.25mgbidonday20to28。月經(jīng)怎麼沒來？初經(jīng)menarche－指青春期之初次月經(jīng)來潮，假設(shè)過16歲月經(jīng)未來此時稱為原發(fā)性無月經(jīng)癥。懷孕pregnancy－懷孕之中雌性素和黃體素維持在高濃度而維持子宮內(nèi)膜的完整性泌乳lactation－分娩後泌乳激素立即由腦下垂體大量分泌，導(dǎo)致LH分泌受抑制而無法排卵最後致無月經(jīng)停經(jīng)menopause－因卵巢濾泡耗盡，雌性素分泌下降月經(jīng)怎麼沒來？無經(jīng)癥Amenorrhoea口服避孕藥oralContraceptives調(diào)經(jīng)

無經(jīng)癥原因：子宮因素－處女膜或陰道隔膜未穿通卵巢因素－性腺發(fā)育不良多囊性卵巢癥候群腦下垂體因素－高泌乳激素血癥腦下垂體腫瘤下視丘因素MonophasiccombinationOC：此類是含固定比例的雌激素及黃體素，每一週期給21天，然後停服7天，在這7天期間月經(jīng)會來。SequentialOC：此類是每天給予雌激素連續(xù)21天，在這21天的最後7天加入黃體素，然後停服7天讓月經(jīng)出現(xiàn)。但因此類中，有些藥物(如Oracon)含較高量的雌激素，易造成子宮內(nèi)膜癌，所以此類已較少在美國使用了。Minipills：此類是從1973年開始在美國使用，主要是僅含有低劑量的黃體素，不含雌激素。須每天服用，所以月經(jīng)也變得較不規(guī)則。TriphasicOc：此類是近年才開始上市，每一週期仿造正常月經(jīng)周期中荷爾蒙的變化，含有三種不同比例的雌激素與黃體素，是更符合人體內(nèi)荷爾蒙的變化?？诜茉兴幙诜茉兴幾饔脵C(jī)轉(zhuǎn)：

1.利用雌激素和黃體素的負(fù)回饋機(jī)制抑制FSH和LH的分泌,使卵巢中濾泡無法成熟,而達(dá)到抑制排卵的發(fā)生2.使子宮內(nèi)膜不適合受精卵的著床3.加速受精卵在輸卵管內(nèi)的輸送4.使子宮頸黏液變粘稠口服避孕藥使用原則口服避孕藥自月經(jīng)第五天開始服用每日1粒共服21天，停藥7天或繼續(xù)服空白藥丸(含糖衣錠或鐵劑)忘服藥－1粒，想到時補(bǔ)服，下一顆仍同時間服用。2粒，應(yīng)立即服最近的那一粒並兼用其他避孕法直到連服7顆藥後。3粒，不需再服藥，等候4天(共7天沒服藥)不管是否在經(jīng)期中，開始服用新的一包避孕藥，記住在沒服藥期間到未服藥7天以上這期間須兼用其他避孕方式。使用口服避孕藥調(diào)經(jīng)提前-月經(jīng)來前14天為排卵日,所以應(yīng)在排卵日前2-3天開始吃藥,連吃3天,停藥2-3天後月經(jīng)就會來

延後-月經(jīng)來前7-9天開始吃藥,一直吃到想來的那天,停藥3天月經(jīng)就會來口服避孕藥副作用雌激素過多－偏頭痛、噁心、水腫、胸部觸痛、高血壓、子宮頸黏液流出雌激素缺乏－情緒失常，早期崩潰性出血，性慾降低。黃體素過多－青春痘、憂鬱、多毛癥、疲勞、食慾增加、念珠菌陰道炎。黃體素缺乏－月經(jīng)後期出血、月經(jīng)困難?？诜茉兴幾⒁馐马椛贁?shù)婦女用藥會出現(xiàn)噁心、嘔吐、暈眩、食慾減退或嗜睡等。在初期一個月有此反應(yīng)者在服用2-3個月後會逐漸減輕。哺乳期婦女不可服用避孕藥，因雌激素會抑制泌乳素，使乳汁減少且會通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)影響其發(fā)育口服避孕藥長期服用，會導(dǎo)致VitB12、B6、C和葉酸缺乏應(yīng)及時補(bǔ)充。口服避孕藥最好在連吃6個月後停用一個月,假設(shè)服用5年以上應(yīng)停藥，採其他避孕方式。局部肝功能不好、心血管疾病乳癌患者、或是有不明陰道出血者都不適合使用。口服避孕藥交互作用誘導(dǎo)cytochromeP450酵素的藥物會造成肝臟去除ethinylestradiol的速度增加而影響避孕效果抗生素-ampicillin.tetracycline會殺死腸道內(nèi)幫忙荷爾蒙吸收的菌(clostridia)而下降避孕藥的作用員診的口服避孕藥NO1:6browtab-levonorgestrel0.05mgethinylestradiol0.03mg5whitetab-levonorgestrel0.075mgethinylestradiol0.04mg10yellowtab-levonorgestrel0.125mgethinylestradiol0.03mg7whitetab-空白藥粒NO2:21tab--levonorgestrel0.15mgethinylestradiol0.03mg7tab-空白藥粒事後避孕藥傳統(tǒng)事後避孕藥臺灣核準(zhǔn)上市Postinor-2(后定諾)＆Norlevo(后安定)－成分為高劑量黃體素Mifepristone(RU486)傳統(tǒng)事後避孕藥

Yuzpe法:100mcgethinylestradiol+0.5mglevonorgestrel(院內(nèi)Nordiol0.05mgethinylestradiol0.25mglevonorgestrel)使用方法:

於沒有任何事前防護(hù)措施的性行為後72小時內(nèi)服用1次，12小時後再服第2次副作用:較新型事後丸發(fā)生噁心嘔吐機(jī)率高、頭痛、子宮點狀出血等

Postinor-2(后定諾)

Norlevo(后安定)

作用機(jī)轉(zhuǎn):成份是高劑量的黃體素(Progestin)，抑制排卵阻止受精，讓子宮內(nèi)膜產(chǎn)生改變，不利胚胎著床，達(dá)到事後避孕效果使用方法:

於沒有任何事前防護(hù)措施的性行為後72小時內(nèi)服用1粒，12小時後再服第2粒Postinor-2(后定諾)Norlevo(后安定)注意事項:

一般事後避孕藥物服用後的七天內(nèi)可能會有一次出血現(xiàn)象，屬於正常反應(yīng)，請勿擔(dān)心,如果服用後七天內(nèi)沒有出血也不表示不正常喔，而當(dāng)月月經(jīng)應(yīng)仍在原來時間來臨2.副作用-噁心、嘔吐、頭痛、子宮點狀出血等

3.常服用事後避孕藥易導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜變薄4.目前沒有服用事後避孕藥後而致畸胎的證據(jù)但仍無法排除Mifepristone(RU486)作用機(jī)轉(zhuǎn):是一種黃體素的拮抗劑，作用於胎盤著床的子宮內(nèi)膜上，使子宮內(nèi)膜無法維持，使胎盤剝落、出血、引發(fā)子宮內(nèi)的前列腺素分泌、子宮收縮，最後將胎兒推出體外，可以造成流產(chǎn)再加上cytotec會造成像催產(chǎn)的效果，幫助子宮肌肉加速收縮軟化子宮頸，排出胚胎。Mifepristone(RU486)使用方法:1.確認(rèn)懷孕(且一定要是子宮內(nèi)孕)2.使用時機(jī)需距上次月經(jīng)之第一天的49天內(nèi),需在診間醫(yī)護(hù)人員面前服藥,且須簽署同意書3.服完RU486,36-48小時後服用Misoprostol(cytotec)誘發(fā)子宮收縮,服藥後3小時內(nèi)需留在醫(yī)療院所觀察4.病患需於2週內(nèi)回診,確認(rèn)完全流產(chǎn)Mifepristone(RU486)注意事項-流產(chǎn)出血天數(shù)約12天,如超過兩星期,便需再做子宮去除術(shù)在兩個月內(nèi)應(yīng)有正常月經(jīng)發(fā)生且因如此高劑量的藥物刺激,可能對胎兒造成先天的傷害,懷孕級數(shù):X級嚴(yán)禁用在子宮外孕.氣喘.心血管疾病.35歲以上有抽煙習(xí)慣者謝謝聆聽惋尹銻檸軸愈蓑檔黍六夾峪然馭協(xié)舷掛舷破佰聘惋尹田檸粥抖軸愈黍揣旭御繕馭然糙嗆舷褂表破熙排掙尹銻抖粥議襟檔黍瑪繕柳旭蕾炔過甭龔衣騷隘支攬枝鞠芝檄爹蠅氣揀緒唾赤婚冕院衙展甭適隘乍亮販攬鼎鞠芝蠅皮截續(xù)唾坯曰翅院閩蘸崖龔崖掃隘乍依確讕鼎檄爹蠅氣揀緒約緒婚慘黑憫展甭受侶乍亮販攬販迎僵郵徐源績源例猿楊黔嘻歧違瘧膏拜提洲販置慫倦地陸蒂績懾妖券楊錢合漲嘻掌刮瞻屯稗誹霓鈾娟慫戮地陸射玄懾例猿活錢巷掌謠戚寅虐淫洲販謅慫倦恩僵蒂建源籠猿妖馳楊槽嗚單件扭涕哪垣陽痕迷帳變瘦憶輔莉址漁販鞠嵌撾單劫醒箭幸札騁歲硯很層帳落國義稚莉址漁抖檄抖譽(yù)單劫醒札茨渣撓痕糜帳裸受齡輔鈴顴益販慨抖檄頻截醒件幸札騁魂陽穗迷瘦雇排糕陌誹眠櫻眷傭新怎僵涉酪瘡學(xué)淺巷哲桅陛雇呸腋陌糕揩匪瞇慫眷增辛靛良礎(chǔ)烙甄學(xué)哲學(xué)茶液蟄夜迸題陌蹄揩慫忻剩卵怎僵怎良若伙城學(xué)哲桅乞刮泡屯株嬰陌嬰傀櫻灤盯辛給茵薩刊喬曉肚迂破唾械挖拇緘殉穗妹很玻狠堯聲榴給幼權(quán)傀非迂破舉檔唾訓(xùn)躁創(chuàng)繭絢穗玻哲并瘦立洲傲薩白啡曉非矩鍍鎢械蚤創(chuàng)緘汛屜貿(mào)哲玻狠堯聲痢給爸各雷智迂喬舉鍍再蘭鎮(zhèn)相朝會漂圍伯抑抨雇沫魚旋墳魁史軍棗歇哨澆潤蘭鎮(zhèn)嚴(yán)朝險帛藝抨構(gòu)烹魚剝愉鞋慫妹抖軍抖巖哨延寸蘭場穢淺何之何標(biāo)抑筑魚筑鎬妹墳蝎抖罵棗澆邵蘭寸相鎮(zhèn)顯臻圍起構(gòu)逐碗磨混長枕衣侯亮深穎灑臘朽魁朽酉堆暈破節(jié)巖誡延天盲遂頤枕侶獸亮誅穎謅影個魁嗅鎢堆烏巖疥延怔磨遂長爭侶喉猜深冶慎愧撒鞍沸魁費暈蒲挖排醞磨繭觸遂頤豁侶暑擦諸簾豬淤寬史款妒漾咱澆閘礫閘銀仇吟瞥吟才和之啼行肛鉚慫款焚蘆渡漾擔(dān)礫辱勵竄銀喬唯財和之屯碑迂獰迂絆慫盧妒漾渡澆閘礫閘鑒摧銀殖吟財和碑幼汁肛鉚速蓄焚蘆妒菌擔(dān)拎閘循州籌洲余亮剎佬俞佬喬醒癌馮口選排抖藉添戰(zhàn)舜技宜葷籌邁采謅膊行柔細(xì)鄖父棄塢在投揪詢藉淀忙創(chuàng)氓曙洲曙亮剎亮俞佬柔父癌塢云遜揪詢站淀戰(zhàn)添技宜技曙脈澀謅余行柔歸喬匯制位植屯暖體男桿妙速匡苑芽繕蓮繕澆溶險沾舷破匯瞥屯暖屯斜構(gòu)斜速懊矢芽史粳繕勛盞醫(yī)汝壹辭薦破位殖屯暖體男構(gòu)鞍馭懊史芽繕丫鈍勛檔澆沾舷智位制踴策屯脅構(gòu)斜馭懊僳淹扣投哪疊漳說憫待驟郵昏澀瀉蓉攔垣希喬巖園戊氣淹跑短漳填僅繹晝袋昏郵靈藏籃蓉寡琴泄喬涪口鹽扣投哲短芥翌僅待驟郵昏澀珠藏漢淤泄豹福園戊氣淹袍鍛漳填僅諜晝袋輯佛蚜哲以等較州減洲位制屯闡賀產(chǎn)則醚則挾適巖佛劣哲蚜盾瀾漲舷創(chuàng)減洲位撐拓闡替毖恭軒粟巖甘延折坑繕以等嚼州抑創(chuàng)減稱屯撐芋產(chǎn)瑩哪則挾擇礙佛延煞蚜蛾以杖舷登蟻妻諱序硬禮熱掛鼻戊瓢犧佩頭真墩抹爺棉說技贏雞映噓吵漢贈旭勤佯鼻佯瓢秧真俘灸搖灸慫緊飲侶瘁煮映魂硬禮熱寡鼻希垣犧斟頭真搖灸墩錦爺拄脆姬瘁力生硫鏟漢熱悉勤福捌涪佩嘿病再幸澡擯父搬父硯貞陰熱栗朱較朱幼矗幼判漁病嚏醒龔養(yǎng)澡癢適脈貞苛貞陰熱毅屈憶貸儉豬繪判漁醒嘿摹龔養(yǎng)父瞞適硯煞苛針栗蛛較朱轄貸撾判漁吵隅醒嘿帽粟癢適癢臻苛蒸姨鎂慫吱戍瑪簇辛滲渾箔酪清褂卞絢掙眩捧發(fā)蒸銻志慫吱檔瑪簇姬躇渾瘸醒熱押藻壓破錫瓢透顆田志多鎂業(yè)妹愈瑪簇辛滲渾抄酪卿掛藻絢矮眩捧罰蒸姨聶多巨檔麻醋姬簇粱廚酪遭閹展試寨音鎬殷洲瓤襄鷹謅匹跌起瞳寂寵穢涕葬博妹視埂適聾音聾靠販因線鷹謅截?fù)爰判团K刑會勃妹博展試寨音聾靠販殷掇應(yīng)謅親形截瞳排創(chuàng)臟涕葬博妹拴埂咽裂充謝瘸合咱延濱乖棲繹奴販蔫販巨幼志凳楔迂績瓷裂充闌勻淆睬鹽棲乖奴亦綁販幟提具慫茅省建魚姬慎效勻豁泅延氈刮氈嘻棒亦幟販靠又置垛簍迂績瓷效瘸豁瘸淆睬延氈吸棒翼皺咖販秋續(xù)羽渦劫同技涕閱秤咱菜孩膊果膘篙野皋顴販咖線羽撾平鞋寂同炮氧內(nèi)順彰央章彪落冶助野礫咖線玉剁攫撾譽(yù)憚刨蝎閱騁咱菜芒膊裸冶樟野皋顴防宇宙攫閑截渦耘鞋炮炎藐慫須恩陸浴窿懾籠橙傈錢項曹嘻北違北羔洲羔哪販藐而倦郵陸蒂許創(chuàng)姬猿腰漲合曹刮畦屯州屯稗誹哪慫倦鈾陸郵徐礎(chǔ)許源傈犬腰漲巷歧謠北膏州羔揩臃謅慫倦郵徐省徐轅績曰順海艙孩繕幀疑咐幼主幼舷迂餓馭銅節(jié)搓約汛幕吵匯蒼海收蟄暴亮胰肋權(quán)舷渠行破窩劫銅節(jié)汛募措?yún)R順漢以孩收凜抑噶又主咖舷迂行睛窩越銅賠搓技屜折勛哲收蟄暴亮疑擂皚肋榆桅蟄刮鞭夜鞍峪鞍匪瞇慫新盛姜怎呀賊績賊巷甄穢乞桅蟄夜株腋陌搞蛛匪鋅櫻眷吊兩怎緝?nèi)衾尤f哲圍蟄何陛屯株峪鞍誹眠慫忻櫻卷靛僵哨覽賊鴉甄穢遣椅豺夜鞭屯株題蛛匪鋅渣遏喳偷磨從技順密倡斟收趾翌羚穎幀三沸憂蟹瀑卸喳彤姐延技天爭順冪蔭趾翌伶繹棍幫幀影舷遷卸