內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍課件

消化性潰瘍

pepticulcer消化性潰瘍

指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食道、胃腸吻合術(shù)吻合口及其附近腸袢。因與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

1消化性潰瘍

pepticulcer消化性潰瘍指發(fā)生在胃按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為:賁門潰瘍、胃底潰瘍、胃體潰瘍、胃角潰瘍、胃竇潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球部潰瘍、十二指腸降段潰瘍。2按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為:2流行病學(xué)

消化性潰瘍是人類的常見病，呈世界性分布，DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年，消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見。

男:女=3.9～8.5:1；

DU:GU=3:13流行病學(xué)3病因及發(fā)病機(jī)理GU和DU在發(fā)病機(jī)理上有所不同，基于二者主要發(fā)病機(jī)制相似，故往往放在一起闡述。

胃及十二指腸損害因素——粘膜保護(hù)因素失調(diào)（天平學(xué)說）

正常情況：保護(hù)因素>損害因素

潰瘍發(fā)生：損害因素>保護(hù)因素

GU——主要是防御因素減弱

DU——損害因素增強(qiáng)

4病因及發(fā)病機(jī)理4胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制1.粘液--粘膜屏障粘液、HCO-3

2.胃及十二指腸粘膜血液供應(yīng)

3.粘膜細(xì)胞的更新能力

4.胃及十二指腸的節(jié)律運(yùn)動(dòng)

5.胃腸道激素，如前列腺素

6.重碳酸鹽

7.粘膜血流

8.表皮生長(zhǎng)因子（EGF）5胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制5侵襲因素近年研究明確：Hp和NSAID是損害胃十二指腸黏膜屏障致潰瘍的最常見病因。1．Hp（Helicobacterpylori）感染

證據(jù)：①Hp在DU中有很高的檢出率：DU—90-100%,GU—70%以上；②抗Hp感染的治療可以使?jié)兊靡杂希虎跦p的存在可以使?jié)冄舆t不愈

④根除Hp可以明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率，使?jié)兊靡匀?/p>

6侵襲因素近年研究明確：Hp和NSAID是損害胃十二指腸黏卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會(huì)，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌。他們將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎(jiǎng)金。7卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會(huì)，將200

Hp是G-桿菌，呈“S”型或“L”型，長(zhǎng)1.5-5.0μm，寬0.3-1.0μm，電鏡下可見菌體表面光滑，一端有2-6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛運(yùn)動(dòng)。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍（見右圖）。

8

Hp是G-桿菌，呈“S”型或“L”型，長(zhǎng)1.5-5.0μ

Hp產(chǎn)生多種致病因子，尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接對(duì)胃粘膜造成損傷，Hp在其產(chǎn)生的“氨云”之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵襲，在很低的pH環(huán)境中得以生存。Hp產(chǎn)生的空泡細(xì)胞毒素（VacA）以及細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）是Hp的重要致病因子。

9Hp產(chǎn)生多種致病因子，尿素酶能水解2.胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主導(dǎo)作用；胃酸分泌增多的原因：

①壁細(xì)胞（parietalcell）數(shù)量增多，DU高于正常人1倍：

②壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)

③胃酸分泌的正常反饋抑制減弱或缺陷

④迷走神經(jīng)張力增高，使胃酸分泌增加

Pu的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化。在PH>4時(shí)胃蛋白酶失去活性。（“無酸無潰瘍”）102.胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主導(dǎo)作用；胃酸分泌增多3.非甾體抗炎藥（NSAID）

如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通過抑制COX、PGE對(duì)胃黏膜的保護(hù)而損害胃黏膜。GU較DU多見。

4.其他損害因素

胃十二指腸反流、吸煙、酗酒以及刺激性食物5.其他相關(guān)因素還有：

遺傳因素,精神因素,地理及環(huán)境因素

113.非甾體抗炎藥（NSAID）

如阿司匹1.遺傳因素

依據(jù)

①發(fā)病率有家族性

有潰瘍病史的子女較對(duì)照組高三倍

②與血型有關(guān)

O型血不分泌型（無血型分泌物質(zhì)）較對(duì)照組高2.5倍

③GU與DU是基因不同的疾病

GU主要是胃蛋白酶原II↑；DU是胃蛋白酶原I↑。

121.遺傳因素

依據(jù)

①發(fā)病率有家族性

2.精神因素

精神緊張、焦慮或在應(yīng)激狀態(tài)下，均可誘發(fā)潰瘍或者促使胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而促使?jié)儼l(fā)生。

*DU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)加快

*GU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)減慢

3.地理及環(huán)境因素

日本：GU

歐美:DU

DU/GU發(fā)病有季節(jié)性，秋季春季或季節(jié)變更時(shí)

132.精神因素

精神緊張、焦慮或在應(yīng)激狀病理鏡下見潰瘍底由四層組織組成：表層由少量炎性滲出物（白細(xì)胞、纖維素等）覆蓋，其下為一層壞死組織，再下層為肉芽組織(粘膜重建），最下層由肉芽組織移行為瘢痕組織。

14病理鏡下見潰瘍底由四層組織組成：表層由少量炎性滲出物（白圖胃潰瘍15圖胃潰瘍15好發(fā)部位GU——球部（前壁常見）DU——胃角和胃竇小彎組織學(xué)上，GU多在胃竇、體交界處的幽門腺區(qū)（胃竇）一側(cè)。老年GU位置高，胃竇體交界線上移。直徑：DU<10mm，GU稍大。

巨大潰瘍：直徑>2cm16好發(fā)部位16臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：慢性經(jīng)過、周期性發(fā)作、節(jié)律腹疼（一）癥狀

1.典型消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

①疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹

②疼痛性質(zhì)：饑餓性痛，灼痛、脹痛、隱痛。

③疼痛時(shí)間：DU空腹痛、夜間痛，飯后緩解。GU飯后0.5小時(shí)后痛，至下餐前緩解。

17臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：慢性經(jīng)過、周期性發(fā)作、節(jié)律腹疼17④周期性和節(jié)律性：季節(jié)性，定點(diǎn)痛。

⑤誘因：飲食不當(dāng)、精神緊張

⑥緩解：進(jìn)食或用抑酸藥

2.其它胃腸道癥狀：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐等。（二）體征：

1.相當(dāng)于潰瘍部位有壓痛：

*十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；

*胃潰瘍偏左上腹。

2.其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥：

*幽門梗阻*潰瘍穿孔

18④周期性和節(jié)律性：季節(jié)性，定點(diǎn)痛。

⑤誘因特殊類型的潰瘍

1.復(fù)合潰瘍

①胃和十二指腸同時(shí)有活動(dòng)性潰瘍，占PU的3.8%。

②一般認(rèn)為GU是繼發(fā)于DU，因幽門梗阻而繼發(fā)成GU

③一般認(rèn)為伴有DU的GU惡變機(jī)會(huì)少（與只有GU的病人相比）

④復(fù)合潰瘍的Hp檢出率比單純GU高

19特殊類型的潰瘍

1.復(fù)合潰瘍

①胃和十二指腸同時(shí)2.幽門管潰瘍

①缺乏潰瘍疼痛的典型節(jié)律

②易發(fā)生幽門梗阻

③一旦發(fā)生出血?jiǎng)t不易止血

④X線檢查容易遺漏，診斷依靠?jī)?nèi)鏡3.球后潰瘍（占DU10%）球部以下，十二指腸乳頭近端

①夜間痛和背部放射痛更多見

②易發(fā)生上消化道出血

③內(nèi)科治療效果不如普通潰瘍效果好

④X線檢查易被遺漏，診斷靠?jī)?nèi)鏡

⑤球后有狹窄和水腫時(shí)，應(yīng)特別注意

202.幽門管潰瘍

①缺乏潰瘍疼痛的典型節(jié)律

4巨大潰瘍

>2cm，治療差，愈合慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。5老年人消化性潰瘍表現(xiàn)不典型易誤診為胃癌6無癥狀性潰瘍占15%PU，多以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)。

另外

胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)

占PU的0.15%，好發(fā)部位以外、多發(fā)、難治性的，頑固性潰瘍，腹瀉或脂肪瀉。

214巨大潰瘍>2cm，治療差，愈合慢，易發(fā)生慢性實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查：

22實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查：22胃鏡檢查：

確診消化性潰瘍的首選檢查方法。

內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期)

23胃鏡檢查：

確診消化性潰瘍的首選檢查方法。

內(nèi)鏡下潰活動(dòng)期

（A期）分A1和A2：

A1：潰瘍圓或橢圓，白苔，常出血，周圍紅，炎癥和水腫；

A2：潰瘍覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫2.愈合期（H期）分H1和H2

H1：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤(rùn)皺襞小于潰瘍面。

H2：潰瘍變小，見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤(rùn)皺襞大于潰瘍面

3.疤痕期（S期）分S1和S2

S1：潰瘍消失，見新生的紅色粘膜------紅色瘢痕

S2：潰瘍消失，紅色→白色------白色瘢痕期

24活動(dòng)期（A期）分A1和A2：

A1：潰瘍圓或橢圓，

內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期)

25

內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期)

25胃潰瘍（A1）26胃潰瘍（A1）26272728282929(二)X線檢查：

X線直接征象--龕影

30(二)X線檢查：

X線直接征象--龕影30(三)Hp檢測(cè)

侵入性和非侵入性檢查

快速尿素酶試驗(yàn)

侵入性檢查首選

14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)

Hp根除治療復(fù)查

注意：

近期應(yīng)用PPI或鉍劑—假陰性(四)胃液分析

對(duì)胃泌素瘤有鑒別診斷意義31(三)Hp檢測(cè)31診斷和鑒別診斷診斷：慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹疼痛。胃鏡確診X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影鑒別診斷：

胃癌良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別尤其潰瘍型早期胃癌，必須胃鏡下取活組織檢查。32診斷和鑒別診斷診斷：32胃泌素瘤

(Zollinger-EllisonSydrome)

是胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素所致。好發(fā)部位及以外不典型部位、多發(fā)、難治性的、頑固性潰瘍?？砂楦篂a或脂肪瀉。

BAO和MAO均明顯增高。BAO/MAO>60%

*33胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydro并發(fā)癥

1.出血：是PU最常見的并發(fā)癥。

胃潰瘍可發(fā)生嘔血，因血與胃酸混合，嘔吐物呈咖啡渣樣。十二指腸潰瘍處于幽門以下，較少發(fā)生嘔血。

黑便是胃、十二指腸潰瘍出血的共同表現(xiàn)，糞便呈柏油樣。

十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生出血。

急性大量出血時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克，危及生命。

34并發(fā)癥

1.出血：是PU最常見的并發(fā)癥。

胃潰2.穿孔：

多發(fā)生于急性潰瘍及NSAIDs潰瘍。

十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生穿孔，以前壁穿孔較多。

急性穿孔時(shí)，胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。X線透視，可見膈下出現(xiàn)游離氣體。數(shù)小時(shí)后，形成化膿性腹膜炎。穿孔需要及時(shí)手術(shù)治療。

慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它臨近組織，形成包裹，出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛。

潰瘍穿透至漿膜時(shí)疼痛劇烈而持久。

352.穿孔：

多發(fā)生于急性潰瘍及NSAIDs潰瘍。3.梗阻：多見于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的潰瘍，瘢痕形成導(dǎo)致胃或十二指腸出路梗阻。

典型者發(fā)生嘔吐隔夜食現(xiàn)象。需要外科手術(shù)治療。

輕度梗阻也可在內(nèi)鏡下行擴(kuò)張術(shù)治療。

由于潰瘍周圍炎癥水腫引起的暫時(shí)性梗阻，經(jīng)藥物治療可好轉(zhuǎn)而緩解。4.癌變：

胃潰瘍有約1%的癌變可能。十二指腸潰瘍則罕見癌變。

363.梗阻：多見于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的潰瘍，瘢痕形成導(dǎo)致胃或十二指治療

（一）一般治療

1.去除病因

禁用或避免使用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物

2.飲食療法

少食多餐，飲食規(guī)律化

3.對(duì)癥治療：

上腹脹--促動(dòng)力藥

4.避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合

37治療

（一）一般治療

1.去除病因

禁（二）抗?jié)冎委?/p>

抗?jié)兯幬锓诸?/p>

①降低胃內(nèi)酸度的藥物

②增加胃粘膜抵抗力的藥物

③抗Hp感染的藥物

38（二）抗?jié)冎委?/p>

抗?jié)兯幬锓诸?/p>

①降I降低胃內(nèi)酸度的藥物

抗酸藥——中和胃酸通過不同途徑

抑酸藥——抑制胃酸

抗酸藥：

1）碳酸氫鈉——堿中毒，少用

2）碳酸鈣——酸反跳及乳堿綜合征

3）氫氧化鋁——便秘，長(zhǎng)期鋁蓄積

4）氧化鎂——腹瀉，

5）抗酸藥的復(fù)方制劑：復(fù)方胃舒平，樂得胃，胃必治，胃必妥，鋁碳酸鎂等。39I降低胃內(nèi)酸度的藥物

抗酸藥——中和胃酸通過不同抑酸藥：抑制壁細(xì)胞分泌胃酸

1.抗膽堿能藥：

①抑制迷走神經(jīng)—減少胃酸分泌

②解除平滑肌痙攣—止痛促進(jìn)血流

⑴哌比氮平（哌侖西?。?/p>

⑵普魯苯辛（溴丙氨太林）

⑶阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大

⑷山莨菪堿（654-2）5mg,tid

⑸服止寧（溴甲乙胺痙）

10mg,tid,有止痛作用

⑹顛茄

40抑酸藥：抑制壁細(xì)胞分泌胃酸

1.抗膽堿能藥：

2.H2受體阻斷藥——阻斷壁細(xì)胞上的H2受體

⑴西咪替丁，400mg

⑵雷尼替丁，150mg

⑶法莫替丁，20mg

⑷尼扎替丁，150mg

⑸羅沙替丁，75mg

412.H2受體阻斷藥——阻斷壁細(xì)胞上的H2受體

3.質(zhì)子泵抑制劑

（PPI）

阻斷H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胃腔，阻斷胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)

奧美拉唑20mg,qd

蘭索拉唑30mg(15mg),qd

潘妥拉唑40mg,qd