普外科醫(yī)療及護(hù)理進(jìn)展課件

普通外科醫(yī)療及護(hù)理進(jìn)展協(xié)和醫(yī)院1普通外科醫(yī)療及護(hù)理進(jìn)展協(xié)和醫(yī)院1●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換觀念普通外科新進(jìn)展2●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換學(xué)科內(nèi)涵變更與重建傳統(tǒng)分科模式遭遇挑戰(zhàn)普通外科陸續(xù)?？苹鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)遠(yuǎn)程外科（telesurgery)加速康復(fù)外科（fasttracksurgery)

3學(xué)科內(nèi)涵變更與重建傳統(tǒng)分科模式遭遇挑戰(zhàn)3對(duì)解剖和病理知識(shí)的準(zhǔn)確掌握手術(shù)操作的精巧熟練麻醉技術(shù)的日趨完美抗感染措施的有效運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持的充分保證手術(shù)禁區(qū)越來(lái)越小重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的成功實(shí)施學(xué)科內(nèi)涵變更與重建4對(duì)解剖和病理知識(shí)的準(zhǔn)確掌握手術(shù)操作的精巧熟練麻醉技術(shù)的日趨完●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換信念普通外科新進(jìn)展5●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科

微創(chuàng)并不是一門專業(yè)，也不是獨(dú)立于其他專業(yè)之外的單一學(xué)科，更不是和傳統(tǒng)學(xué)科相對(duì)立，而是外科的一個(gè)基本觀點(diǎn)，和無(wú)菌觀念一樣，貫穿于整個(gè)臨床外科的診斷治療實(shí)踐中6微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科微創(chuàng)并不是一門專業(yè)，也不是獨(dú)立于其他微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科內(nèi)鏡治療

微波治療激光治療介入治療病人經(jīng)受最小的打擊而得到相同或更好的治療結(jié)果7微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科內(nèi)鏡治療微波治療激光治療介入治療病人經(jīng)受授課內(nèi)容1.我國(guó)普通外科進(jìn)展的回顧與展望2.傷口、造口護(hù)理進(jìn)展8授課內(nèi)容1.我國(guó)普通外科進(jìn)展的回顧與展望8一、普通外科進(jìn)展的回顧與展望

腔鏡及微創(chuàng)外科疝和腹壁外科肝臟外科脾與門靜脈高壓外科膽道外科血管外科胰腺外科乳腺與內(nèi)分泌外科移植外科危重病與外科感染營(yíng)養(yǎng)支持胃腸外科肛腸外科實(shí)驗(yàn)外科9一、普通外科進(jìn)展的回顧與展望腔鏡及微創(chuàng)外科腹腔鏡外科三個(gè)階段：20世紀(jì)90年代初

腹腔鏡膽囊切除為主的病變臟器的切除90年代中后期

消化道良性病變的切除與功能恢復(fù)90年代末及21世紀(jì)初腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代10腹腔鏡外科三個(gè)階段：10腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)痛苦小、恢復(fù)快

手術(shù)后當(dāng)天，只要麻醉清醒了，就可以下地活動(dòng)沒(méi)有傷口經(jīng)胸乳入路腔鏡甲瘤切除術(shù)11腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)痛苦小、恢復(fù)快11腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)

安全創(chuàng)傷小出血少術(shù)前傳統(tǒng)手術(shù)后Nuss術(shù)后12腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)安全腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)法律憑證

手術(shù)全過(guò)程有錄像資料保存，萬(wàn)一出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，可隨時(shí)調(diào)閱，增加了醫(yī)療行為中的透明度。

同一切口同時(shí)完成兩種或兩種以上部位相距較遠(yuǎn)的腹部手術(shù)

當(dāng)某患者同時(shí)患有膽囊疾病和闌尾疾病時(shí)，腹腔鏡可以利用膽囊切除術(shù)的切口同時(shí)行闌尾切除術(shù)，而傳統(tǒng)手術(shù)則需做兩個(gè)切口或一個(gè)貫通上下腹壁的“通天”切口。

13腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)法律憑證13移植外科肝移植胰腺移植小腸移植脾移植聯(lián)合移植14移植外科肝移植14移植外科移植物有功能率不斷地大幅度上升

1年有功能率：肝移植達(dá)80％，少數(shù)達(dá)90％；胰腺移植同樣達(dá)到80%～90%

5年有功能率：肝與胰腺移植均達(dá)70～80％移植適應(yīng)證進(jìn)行了合理的調(diào)整新移植術(shù)式得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用

一肝二受胰腎聯(lián)合移植小腸二期手術(shù)取代一期原位移植免疫抑制劑應(yīng)用規(guī)范

基本方案：三聯(lián)用藥（CsA為主+Aza＋強(qiáng)的松）

15移植外科移植物有功能率不斷地大幅度上升15胰腺移植活體胰腺移植胰腎聯(lián)合移植16胰腺移植活體胰腺移植胰腎聯(lián)合移植16小腸移植：二期手術(shù)取代一期原位移植

小腸移植肝腸聯(lián)合移植腹部全器官聯(lián)合移植

2004年親體小腸移植17小腸移植：二期手術(shù)取代一期原位移植2004年親體疝和腹壁外科無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

最活躍的研究領(lǐng)域18疝和腹壁外科無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

最活躍的研究領(lǐng)域181919傳統(tǒng)手術(shù)與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的比較比較項(xiàng)目傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞1h）短（25~30min）創(chuàng)傷大小術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)（3～6m）短（＜1w）恢復(fù)慢快（24～72h可出院）復(fù)發(fā)率約10％1％～5.8％恢復(fù)正常生活3m1w術(shù)前術(shù)后禁忌癥多少20傳統(tǒng)手術(shù)與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的比較20血管外科傳統(tǒng)開腹手術(shù)人造血管置入術(shù)21血管外科傳統(tǒng)開腹手術(shù)人造血管人造血管置入

雖然公認(rèn)自體大隱靜脈是血管移植最好的材料，但常常受到口徑及長(zhǎng)度的限制。同種異體血管又有來(lái)源、保存及消毒等方面的種種困難，因此人造血管在血管外科中已被廣泛應(yīng)用。目前廣泛應(yīng)用的是不同口徑、不同類型的滌綸人造血管?；虿捎镁鬯姆蚁┕?，它有異物反應(yīng)小、不漏血、柔韌性好等優(yōu)點(diǎn)，而且彈性也比滌綸管強(qiáng)，不易壓癟。22人造血管置入雖然公認(rèn)自體大隱靜脈是血管移植最好的腔內(nèi)治療23腔內(nèi)治療23

美麗的美女樹24美24

乳房作為女性的標(biāo)志性的器官,代表著生命、青春、愛(ài)情和力量,正遭受著疾病的威脅，應(yīng)該引起我們的關(guān)注。

25乳房作為女性的標(biāo)志性的器官,代表著生命、青春、愛(ài)情和乳腺癌根治術(shù)后26乳腺癌根治術(shù)后26保留乳房外觀的乳腺切除術(shù)27保留乳房外觀的乳腺切除術(shù)27乳腺與內(nèi)分泌外科保乳手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢28乳腺與內(nèi)分泌外科保乳手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢28肝臟外科－國(guó)際先進(jìn)水平肝血流阻斷技術(shù)

半肝血流阻斷技術(shù)全肝血流隔離無(wú)血肝切除技術(shù)肝組織離斷和止血設(shè)備

超聲刀水刀紅外線凝固止血器等離子刀復(fù)雜性肝癌以及門靜脈取栓、體外轉(zhuǎn)流人工血管移植技術(shù)；特殊位置的肝癌

肝門部腫瘤切除中央型肝癌及尾狀葉肝癌切除29肝臟外科－國(guó)際先進(jìn)水平肝血流阻斷技術(shù)29胰腺外科

胰腺癌

早期診斷：手術(shù)療效檢測(cè)高危人群中晚期規(guī)范治療：以手術(shù)為主的綜合治療模式重癥急性胰腺炎：個(gè)體化治療方案30胰腺外科胰腺癌30脾與門脈高壓外科脾外科脾保留性手術(shù)脾臟移植門脈高壓外科

傾向于采用藥物治療預(yù)防性手術(shù)一般不做術(shù)式選擇更趨個(gè)體化31脾與門脈高壓外科脾外科31胃腸外科

胃腸外科是一門古老的學(xué)科，歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)成熟。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、腔鏡技術(shù)、釘合（stapling）技術(shù)、移植技術(shù)的應(yīng)用以及輔助治療觀念的進(jìn)展，在一定程度上開創(chuàng)了胃腸外科的新紀(jì)元。32胃腸外科胃腸外科是一門古老的學(xué)科，歷史胃腸外科基礎(chǔ)研究與臨床研究的結(jié)合更趨密切

分子生物學(xué)P53免疫治療微注射基因治療胃癌的外科治療

早期胃癌的微創(chuàng)外科治療晚期胃癌的綜合治療胃腸道出血

定位和病因診斷進(jìn)展很大內(nèi)鏡、選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影、放射性核素檢查小腸外科

重視黏膜屏障作用阻止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位33胃腸外科基礎(chǔ)研究與臨床研究的結(jié)合更趨密切33胃癌治療進(jìn)展

近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明內(nèi)鏡下介入治療具有創(chuàng)傷小、完全切除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、病人生活質(zhì)量高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此已經(jīng)成為早期胃癌（EarlyGastricCancer，EGC）的首選治療方法。34胃癌治療進(jìn)展近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明直腸癌的新輔助治療

新輔助治療即術(shù)前的輔助放、化療被越來(lái)越多地應(yīng)用于低位直腸癌，尤其是局部進(jìn)展期（T3～T4）或有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者（Ⅱ～Ⅲ期）的治療中，新輔助治療能使低位直腸癌腫瘤縮小、浸潤(rùn)減輕、甚至腫瘤完全消退，故能明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率，從而使病人獲得最佳的治愈機(jī)會(huì)而伴隨最小的功能喪失。35直腸癌的新輔助治療新輔助治胃癌治療進(jìn)展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EndoscopicMucosalResection，EMR）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）治療進(jìn)展新輔助化療早期胃癌治療36胃癌治療進(jìn)展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（Endoscopic內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR也稱黏膜大活檢術(shù)，是指在內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可以達(dá)到黏膜下組織，從而對(duì)EGC進(jìn)行診斷及治療。EMR術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查超聲內(nèi)鏡（EUS）以明確病變浸潤(rùn)深度、以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。37內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR也稱EMR注射、切割技術(shù)

38EMR注射、切割技術(shù)38EMR技術(shù)全過(guò)程

a:注射(靛胭脂)、切割技術(shù)；b:注射、抓取、切割技術(shù)；c:透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；d:套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)39EMR技術(shù)全過(guò)程a:注射(靛胭脂)、切割技術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）

過(guò)去認(rèn)為直徑大于2cm或有潰瘍形成的EGC因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高而不推薦進(jìn)行EMR治療，近年研究發(fā)現(xiàn)這種觀點(diǎn)并不完全正確。很多學(xué)者嘗試通過(guò)EMR切除直徑大于2cm或有潰瘍形成的病變，但由于技術(shù)條件的限制往往不能完全切除。40內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）過(guò)去認(rèn)為直徑大于2ESD技術(shù)

首先通過(guò)電凝方法在病變周圍進(jìn)行標(biāo)記，之后黏膜下注射使病變隆起；利用針狀電切刀或尖端絕緣針狀電切刀(Insulated-TipKnife)沿標(biāo)記部位環(huán)形切割黏膜，使黏膜層與黏膜下層部分分離；繼續(xù)向黏膜下注射，使已經(jīng)切開的病變進(jìn)一步隆起；最后用高頻圈套器切割使病變完全切除。41ESD技術(shù)首先通過(guò)電凝方法在病變周圍進(jìn)行標(biāo)記經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ）是在內(nèi)鏡引導(dǎo)及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管和（或）空腸營(yíng)養(yǎng)管，以進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和（或）進(jìn)行胃腸減壓的目的。相對(duì)于傳統(tǒng)的通過(guò)外科手術(shù)的胃造瘺及空腸造瘺術(shù)，PEG及PEJ具有操作簡(jiǎn)便、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且只需要局部麻醉，從而減少了全身麻醉可能的危險(xiǎn)及副作用。

42經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（P4343小腸移植

小腸移植是治療終末期小腸功能衰竭的理想方法?，F(xiàn)在小腸移植不再是一項(xiàng)被認(rèn)為成實(shí)驗(yàn)性的技術(shù)，而是治療不可逆腸衰竭的可行選擇。國(guó)際小腸移植登記處數(shù)據(jù)顯示開展的移植手術(shù)持續(xù)增加，已達(dá)每年180例，移植腸和移植患者的一年存活率均達(dá)到80%，但感染和排斥反應(yīng)仍然是術(shù)后治療過(guò)程中遇到的最棘手問(wèn)題。44小腸移植小腸移植是治療終末期小腸功能

自1988年世界首例小腸移植開展以來(lái)，全球僅有1210例病人進(jìn)行了小腸移植手術(shù)，目前存活658例，其中最長(zhǎng)一例生存了16年，并且95%的存活患者已完全停用TPN小腸移植

45自1988年世界首例小腸移植開展以來(lái)，全球僅有1210小腸移植肝腸聯(lián)合移植腹部全器官聯(lián)合移植

46小腸移植肝腸聯(lián)合移植腹部全47472008年8月6日南京軍區(qū)總醫(yī)院行同種異體全小腸移植手術(shù)482008年8月6日南京軍區(qū)總醫(yī)院行同種異體全小腸移植手術(shù)4謝謝！49謝謝！49多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)避免了片面性治療、過(guò)度治療、錯(cuò)誤治療使醫(yī)療資源得以合理利用更能體現(xiàn)治療的人性化是利益關(guān)系、利益格局的調(diào)整，是利益關(guān)系的重新洗牌與重組中山醫(yī)院胃癌多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、內(nèi)鏡中心以及放射科）多學(xué)科聯(lián)合查房50多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)避免了片面性治療、過(guò)度治療、錯(cuò)誤治療

2001年9月19日，遠(yuǎn)程外科治療得到突破性的發(fā)展；紐約外科醫(yī)生JacquesMarescaux教授和他的IRCAD小組（消化器官抗癌研究院）使用一臺(tái)由

ComputerMotion設(shè)計(jì)的Zeus

機(jī)器手，通過(guò)法國(guó)電信綜合多個(gè)實(shí)體技術(shù)構(gòu)成的寬頻光纜設(shè)備，替一個(gè)身在法國(guó)斯塔斯堡的女病人做手術(shù)，切除其身上的膽囊。512001年9月19日，遠(yuǎn)程外科治療得到突破性的發(fā)展；遠(yuǎn)程外科52遠(yuǎn)程外科52加速康復(fù)外科核心思想在圍手術(shù)期采用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的方法處理病人，期望減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。53加速康復(fù)外科核心思想53加速康復(fù)外科

目前已在許多外科手術(shù)患者中獲得成功，尤其是結(jié)直腸癌患者中最為突出國(guó)外一項(xiàng)納入60例患者（平均年齡74歲）的研究結(jié)果顯示，53.3%患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出院，傳統(tǒng)治療需要10~14天國(guó)內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所率先開展消化道腫瘤患者快速康復(fù)外科治療的臨床研究，結(jié)果顯示，患者術(shù)后4~6天即可出院54加速康復(fù)外科目前已在許多外科手術(shù)患者中獲得成功，尤其是主要觀點(diǎn)術(shù)前詳盡宣教，讓患者了解圍手術(shù)期治療相關(guān)知識(shí)并主動(dòng)配合結(jié)直腸手術(shù)不做腸道準(zhǔn)備無(wú)需手術(shù)禁食，主張手術(shù)前2h飲用200～400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴、饑餓感，減少應(yīng)激，并可顯著減少術(shù)后胰島素阻抗，術(shù)前不常規(guī)放置胃管無(wú)需麻醉前用藥，更好的麻醉操作、術(shù)中保溫、術(shù)后止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)