臨床專業(yè)流行病學課件5篩檢課件

篩檢Screening篩檢Screening第一節(jié)概述一篩檢與篩檢試驗的定義

（一）篩檢(Screening)﹠通過快速的試驗、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來﹠早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施﹠發(fā)現(xiàn)高危個體，減緩發(fā)病，達到一級預防第一節(jié)概述一篩檢與篩檢試驗的定義臨床專業(yè)流行病學課件5篩檢課件金標準特定人群病人非病人待評價篩查方法評價指標圖2篩查方法的評價與選擇程序陽性陰性陽性陰性金標準特病人非病人待評價篩查方法評價指標圖2篩查方法的評價

（二）篩檢試驗（screeningtest）

★識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體

★問卷、常規(guī)體格檢查、物理學檢查、實驗室檢驗、高級分子生物學技術

★簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性

（二）篩檢試驗（screeningtest）二篩檢的分類

◆按對象范圍

?整群篩檢(massscreening)

對一定范圍內人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查

?選擇性篩檢(selectivescreening)

根據(jù)流行病學特征選擇高危人群進行篩檢二篩檢的分類◆按對象范圍

◆按項目多少

?單項篩檢（singlescreening)用一種篩檢試驗檢查某一疾病。

?多項篩檢（multiplescreening)同時使用多項篩檢試驗方法篩查多個疾病。

◆按項目多少三篩檢的目的

?達到二級預防：“三早”措施?達到一級預防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預防?了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測三篩檢的目的?達到二級預防：“三早”措施

篩檢試驗

診斷試驗

對象不同

健康人或無癥狀的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來

病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來

要求不同

快速、簡便、高靈敏度

科學性、準確性

費用不同

簡單、廉價

一般花費較貴

處理不同

陽性者須進一步作診斷試驗以便確診

結果陽性者要隨之以治療

四篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別

篩檢試驗診斷試驗對象不同健康人或無癥狀的病人

病人目的不同五實施篩檢試驗的原則?該地區(qū)當前的重大公共衛(wèi)生問題?確診后有可行的治療方法?有可識別的早期癥狀和體征?了解疾病的自然史?快速、經(jīng)濟、有效五實施篩檢試驗的原則?該地區(qū)當前的重大公共衛(wèi)生問題?群眾易接受?保證篩檢陽性者進一步診療?統(tǒng)一治療標準

?考慮成本與效益?連續(xù)性?群眾易接受第二節(jié)篩檢試驗的評價

將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法--“金標準”進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實性和價值

第二節(jié)篩檢試驗的評價將待評篩檢試驗與診斷目標疾病一篩檢試驗的評價方法

（一）確定“金標準”指當前臨床醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標準診斷。活檢手術發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結果一篩檢試驗的評價方法（一）確定“金標準”（二）選擇研究對象?原則：代表性?病例組：按金標準確診為“有病”的病例?對照組：按金標準確診為無目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組。（二）選擇研究對象?原則：代表性（三）樣本大小的計算樣本量有關的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗水平?容許誤差（三）樣本大小的計算樣本量有關的因素金標準

篩檢試驗

患者非患者合計

陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計C1C2N(四)整理評價結果

表1篩檢試驗評價整理表金標準篩檢試驗患者非患者合計陽性真陽性假陽性R1陰性假二篩檢試驗評價的指標（一）真實性（validity）測量值與實際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準確性（accuracy）。包括◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率◆正確指數(shù)◆似然比◆符合率

二篩檢試驗評價的指標（一）真實性（validity）⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)

即實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯誤)

即實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非病者的百分率

⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性⒉特異度與假陽性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯誤)

即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率

⒉特異度與假陽性率?特異度(specificity)(真陰3.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽性率十假陰性率）3.正確指數(shù)也稱約登指數(shù)（Youden’sind4.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時反映靈敏度和特異度的復合指標

★有病者中得出某一篩檢試驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值

4.似然比(likelihoodratio,LR)?陽性似然比：

篩檢試驗結果的真陽性率與假陽性率之比?陰性似然比

篩檢試驗結果的假陰性率與真陰性率之比?陽性似然比：5.符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗判定的結果與標準診斷的結果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

5.符合率（agreement/consistencyraKappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復測量同一受試者時，所獲結果的一致性。

影響因素

?受試對象生物學變異

?觀察者

?實驗室條件

(二）可靠性(reliability)又稱信度（三）預測值

?陽性預測值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性?陰性預測值（negativepredictivevalue）：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性

（三）預測值?陽性預測值（positivepredict靈敏度越高，陰性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關

靈敏度越高，陰性預測值越高患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結果診斷

合計

陽性預測值(%)陰性預測值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計250975010000摘自(《流行病學進展》第4卷，施侶元，1986)

表4靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結果患病率靈敏度特異度篩檢診斷陽性預陰性預糖尿病非糖尿病1.5三篩檢試驗陽性結果截斷值的確定

截斷值

(cutoffpoint)或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關三篩檢試驗陽性結果截斷值的確定臨床專業(yè)流行病學課件5篩檢課件糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時血糖受試者工作特性曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關系受試者工作特性曲線(receiveroperatorch糖尿病血糖試驗的ROC曲線(李立明2002)糖尿病血糖試驗的ROC曲線(李立明2002)

ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接第三節(jié)篩檢效果的評價一收益

收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。為了提高篩檢收益，應盡可能多地從人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人，通常采取下列方法：1、選擇患病率高的人群（即高危人群）2、選用高靈敏度的篩檢試驗

第三節(jié)篩檢效果的評價一收益提高篩檢效益的方法：?選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩檢提高篩檢效益的方法：?選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩?選用高靈敏度的篩檢試驗

?采用聯(lián)合試驗

串聯(lián)：全部篩檢試驗結果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。并聯(lián)：只要有任何一項篩檢試驗結果為陽性就可定為陽性。該法可以提高靈敏度。?選用高靈敏度的篩檢試驗臨床專業(yè)流行病學課件5篩檢課件試驗結果

尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計

1997641表5聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結果▲串聯(lián)：全陽為陽，否則為陰▲并聯(lián)：一陽即陽，全陰才陰試驗結果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋33血糖試驗

75.3899.58尿糖試驗

65.8399.59串聯(lián)試驗58.7999.73并聯(lián)試驗82.4199.45實驗方法靈敏度（%）特異度（%）血糖試驗75.3899.58尿糖試驗65.8399.二篩檢的生物學效果評價?病死率?死亡率?生存率二篩檢的生物學效果評價?病死率三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果評價?成本效果分析(costeffectivenessanalysis)?成本效益分析(cost-benefitanalysis)?成本效用分析(cost-utilityanalysis)

三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果評價?成本效果分析(costeff第四節(jié)偏倚?領先時間偏倚(leadtimebias)疾病自然史

4年3年開始發(fā)病出現(xiàn)癥狀死亡無癥狀期臨床診斷臨床患病期未檢人群

3年根據(jù)臨床死亡癥狀診斷自診斷至死亡的時間中位數(shù)：3年

篩檢人群

2年出現(xiàn)癥狀3年死亡臨床診斷篩檢診斷5年死亡自診斷至死亡的時間中位數(shù)：5年(領先時間)第四節(jié)偏倚?領先時間偏倚(leadtimebias)?病程長短偏倚(lengthbias)

惡性程度高

6月無癥狀期1年有癥狀期

開始發(fā)病

出現(xiàn)癥狀

死亡

臨床診斷