第二章 旅游市場營銷環(huán)境分析

第二章旅游市場營銷環(huán)境分析

一、市場營銷環(huán)境的概念

市場營銷環(huán)境：是指與企業(yè)市場營銷有關(guān)的，影響產(chǎn)品的供給與需求的各種外界條件和因素的綜合。

市場營銷環(huán)境包括類型：直接營銷環(huán)境（微觀環(huán)境）和間接營銷環(huán)境（宏觀環(huán)境）。

兩者的關(guān)系：微觀環(huán)境中所有的因素都會受到宏觀環(huán)境中各種力量的影響和制約。兩者之間不是并列關(guān)系，而是包容與從屬關(guān)系。二、市場營銷環(huán)境的特征

1、客觀性：主要特征，它的存在不以企業(yè)意志為轉(zhuǎn)移，因此它表現(xiàn)為難以控制性，企業(yè)經(jīng)營者必須清醒地認(rèn)識到市場環(huán)境的客觀存在，必須認(rèn)真研究其特征和發(fā)展的可能性，否則很難在市場競爭中取勝。

2、動態(tài)性：營銷環(huán)境各因素不是一成不變的，必須受到多種因素的影響而處于變動之中。

3、有限性：企業(yè)面臨的市場營銷環(huán)境與其他事物一樣，是在一定時間和空間發(fā)生的，對企業(yè)有影響的各項因素是有其他地域性和時間性的。

4、差異性：環(huán)境的不同構(gòu)成成分對各地區(qū)、各企業(yè)的影響是不一樣的。同一環(huán)境因素的變化，對不同企業(yè)的影響也不同。三、市場營銷環(huán)境的構(gòu)成因素企業(yè)的市場營銷環(huán)境是由一整套相互影響、相互作用的重要參加者、市場和其它相關(guān)力量構(gòu)成?？梢苑殖扇齻€層次。市場營銷環(huán)境包括微觀環(huán)境和宏觀環(huán)境。

微觀環(huán)境

指與企業(yè)緊密相聯(lián)，直接影響企業(yè)營銷能力的各種參與者，包括企業(yè)本身、市場營銷渠道企業(yè)、顧客、競爭者以及社會公眾。

宏觀環(huán)境

指影響微觀環(huán)境的一系列巨大的社會力量，也稱作間接營銷環(huán)境，主要是：人口、經(jīng)濟、政治法律、科學(xué)技術(shù)、社會文化及自然生態(tài)等因素。微觀環(huán)境直接影響與制約企業(yè)的營銷活動，也稱直接營銷環(huán)境。宏觀環(huán)境一般以微觀環(huán)境為媒介去影響和制約企業(yè)的營銷活動，在特定場合，也可直接影響企業(yè)的營銷活動。案例“力波”啤酒：喜歡上海的理由

力波啤酒曾是上海最受歡迎的本土啤酒之一。1996年三得利登陸上海后，力波因為營銷手段落后、口味不佳，在三得利的進攻中陣地屢屢失陷，還曾因攻擊三得利水源質(zhì)量，被三得利告上法庭，即丟了官司，更丟了市場。2001年開始，力波啤酒開始了自己的抗?fàn)帤v程，力波創(chuàng)作的廣告歌曲《喜歡上海的理由》很快風(fēng)靡上海，在廣告歌的推動下，力波的銷量迅速回升。2002年6月亞洲太平洋釀酒公司接手力波，并成功推出超爽啤酒、改變產(chǎn)品瓶體；力波還利用韓日世界杯的機會，和眾多飯店聯(lián)盟，推廣看足球、喝力波的營銷活動。世界杯之后，力波繼續(xù)和餐館終端聯(lián)盟，推出“好吃千百種，好喝有一種”的廣告攻勢，引導(dǎo)消費者改變消費行為。力波啤酒入選，是因為它對本土意識的巧妙利用、連續(xù)不斷發(fā)動的創(chuàng)新推廣方式，以及這些活動在改變消費者消費行為、提升銷量、增加品牌美譽度等方面的良好效果。

從市場營銷環(huán)境特征的角度，分析“力波啤酒”成功的原因。點評：力波的成功，體現(xiàn)了地方情節(jié)在啤酒、香煙等產(chǎn)品消費上的重要作用，盡管已有很多啤酒作為地方品牌存在，卻極少有啤酒主動打上地方標(biāo)簽；立波的成功為啤酒、香煙等產(chǎn)品如何巧妙利用地方情緒提供了最好的案例。力波和餐飲終端聯(lián)合推進的策略，則反映了終端在營銷戰(zhàn)中的地位的不斷上升。第一節(jié)旅游市場營銷宏觀環(huán)境分析

旅游市場營銷宏觀環(huán)境是指旅游企業(yè)或旅游業(yè)運行的外部大環(huán)境。市場營銷人員必須根據(jù)外部環(huán)境中的各種因素及其變化趨勢制定自己的營銷策略，以達到市場經(jīng)營目的。在旅游市場營銷中，宏觀環(huán)境因素主要包括政治法律因素、文化因素、經(jīng)濟因素、技術(shù)水平因素及人口、地理因素等幾個方面。企業(yè)必須適應(yīng)宏觀環(huán)境。宏觀環(huán)境的影響力主要來自六個方面。一、政治、法律環(huán)境政治法律與經(jīng)濟是不可分割的，政府和法律機構(gòu)都會為公眾的利益制定有關(guān)的法律法規(guī)，以調(diào)節(jié)工商機構(gòu)的運作。1.政治環(huán)境，這是指國家的政治制度、政治傾向以及政府的方針政策對企業(yè)的營銷產(chǎn)生直接或間接的影響。2.法律環(huán)境，企業(yè)研究法律環(huán)境，主要的目的應(yīng)該是一方面要守法經(jīng)營、合法經(jīng)營，另一方面是懂得保護自己的合法權(quán)益。3.公眾利益團體環(huán)境，社會公眾團體的活動，會對企業(yè)的營銷活動產(chǎn)生一定的壓力和影響。企業(yè)的營銷者的既要善于應(yīng)付消費者運動與環(huán)保運動的挑戰(zhàn)，又要善于捕捉以創(chuàng)造營銷機會。旅游中法律關(guān)系的調(diào)整對旅游企業(yè)的影響：p13二、人口環(huán)境人口是構(gòu)成市場的基本要素，企業(yè)市場營銷活動的最終對象是具有購買欲望和購買力的購買者。在一定的環(huán)境條件下，人口的多少直接決定市場的潛在容量。影響企業(yè)營銷的人口環(huán)境因素是多方面的，具體地包括：人口的數(shù)量和增長速度、人口地理分布、人口的年齡結(jié)構(gòu)、性別、教育程度、家庭單位、相關(guān)群體、地位階層、家庭等。家庭的生命周期1、青年單身期：參加工作至結(jié)婚的時期，一般為1至5年。這時的收入比較低，消費支出大。這段時期是投資自己的大好階段。重點是培養(yǎng)未來的獲得能力。財務(wù)狀況是資產(chǎn)較少2、新婚期：結(jié)婚不久還沒有小孩的年輕夫婦，通常夫妻雙方都在工作，因此他們的可支配收入也較高3、滿巢期：有孩子，并因照料小孩及孩子受教育費用，家庭支出會比以前緊張。但在滿巢期一二階段又各有不同表現(xiàn)。4空巢階段。即子女離開父母獨自組建家庭?？粘驳谝浑A段，孩子已經(jīng)開始獨立生活，但夫婦仍在工作的家庭。由于開支減少，家庭的可支配收入達到最高水平?？粘驳诙A段，指孩子獨立生活，夫婦退休的家庭。這時夫妻雙方憑借退休金維持生活，收入和社會地位都有所降低。5喪偶獨居階段：指喪偶的老年單身家庭。這一階段收入水平最低，而且醫(yī)療開支加大，經(jīng)濟情況較差三、經(jīng)濟環(huán)境1、經(jīng)濟發(fā)展階段。2、地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r。3、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。4、貨幣流通狀況。5、個人收入因素。6、消費結(jié)構(gòu)（恩格爾系數(shù)）。7、GDP和GNP8、外貿(mào)收支情況四、文化環(huán)境是指由價值觀念、生活方式、宗教信仰、職業(yè)與教育程度、相關(guān)群體、風(fēng)俗習(xí)慣、社會道德風(fēng)尚等因素構(gòu)成的環(huán)境。各國各地區(qū)各民族的文化背景不同，風(fēng)俗習(xí)慣，教育水平、語言文字、宗教信仰、價值觀念等差異均很大，這種環(huán)境不像其他營銷環(huán)境那樣顯而易見和易于理解，但對消費者的市場需求和購買行為會產(chǎn)生強烈而持續(xù)的影響，進而影響到企業(yè)的市場營銷活動。人類學(xué)家一致認(rèn)為，每種文化都具有三個特征：第一，文化非遺傳之物，而是由人們后天學(xué)習(xí)獲得的；第二，知識、信念、道德、習(xí)慣和其他各種文化要素構(gòu)成相互聯(lián)系、大小各異的總體；第三，文化是由特定社會集團成員具有理智的行為特征所構(gòu)成。它不僅體現(xiàn)我們自己的行為，而且體現(xiàn)我們對他人行為的要求。1、主流文化：主流文化是一個社會、一個時代受到倡導(dǎo)的、起著主要影響的文化。每個時期都有當(dāng)時的主流文化，我國封建社會的主流文化是儒家文化，自漢武帝“罷黜百家，獨尊儒學(xué)”，直到清末，歷代帝王都是崇尚儒學(xué)。在西方，中世紀(jì)以來一直是以基督教文化為主流。我國先階段正處在社會主義建設(shè)之中，國家提倡的是有中國特色的社會主義文化，這種文化無疑是主流文化。2、亞文化（subculture)，亞文化是整體文化的一個分支，它是由各種社會和自然因素造成的各地區(qū)、各群體文化特殊性的方面。如因階級、階層、民族、宗教以及居住環(huán)境的不同，都可以在統(tǒng)一的民族文化之下，形成具有自身特征的群體或地區(qū)文化即亞文化。亞文化具有本民族整體文化的基本特征，如語言文字、行為模式等，又具有自己的獨特性。亞文化一經(jīng)形成便是一個相對獨立的功能單位，對所屬的全體成員都有約束力。亞文化是一個相對的概念。是總體文化的次屬文化。一個文化區(qū)的文化對于全民族文化來說是亞文化，而對于文化區(qū)內(nèi)的各社區(qū)和群體文化來說則是總體文化，而后者又是亞文化。3、非主流文化非主流指不屬于主流的事物，如文化上的次文化，宗教上的異端，人群中的異類等。非主流是相對于主流而存在概念。一個事物既可以從非主流變成主流，也可以從主流變?yōu)榉侵髁鳎ū热?0、90年代流行的衣著打扮、語言文化等就從最初的非主流發(fā)展成主流）；一個事物在某個環(huán)境是主流，到了另外一個環(huán)境就有可能變成非主流，比如朋克文化在中國就是非主流文化。因此，沒有絕對的主流，也不會有絕對的非主流。五、自然環(huán)境企業(yè)在市場營銷研究中涉及的自然環(huán)境，主要是指企業(yè)本身的資源環(huán)境，如氣候、地形、自然資源等對市場經(jīng)營活動發(fā)生直接或間接的影響。對企業(yè)營銷者來說，要研究和分析自然環(huán)境趨勢給市場營銷帶來的威脅與機會，主要涉及以下幾個方面：自然資源的日益短缺；資源成本不穩(wěn)定；環(huán)境污染嚴(yán)重；政府對環(huán)境保護干預(yù)的加強。六、技術(shù)環(huán)境科技發(fā)展速度快慢對市場經(jīng)營起著顯著的、多方面的影響。可以說，對人類生活最有影響力的是科學(xué)技術(shù)，人類歷史上的每一次技術(shù)革命，都會改變著社會經(jīng)濟生活。作為營銷環(huán)境的一部分，技術(shù)環(huán)境不僅直接影響企業(yè)內(nèi)部的生產(chǎn)與經(jīng)營，還同時與其他環(huán)境因素互相依賴，互相作用。案例王麻子剪刀：老字號申請破產(chǎn)

在得知王麻子剪刀向法院提出破產(chǎn)申請時，人民日報的記者在報道中寫道：迄今已有352年歷史的著名老字號王麻子剪刀廠，難道會就此終結(jié)？“北有王麻子，南有張小泉?！痹谥袊都粜袠I(yè)中，王麻子剪刀廠聲名遠播。歷史悠久的王麻子剪刀，早在（清）順治八年（1651年）就在京城菜市口成立，是著名的中華老字號。數(shù)百年來，王麻子刀剪產(chǎn)品以刃口鋒利、經(jīng)久耐用而享譽民間。即使新中國成立后，“王麻子”刀剪仍很“火”，在生意最好的80年代末9，王麻子一個月曾創(chuàng)造過賣7萬把菜刀、40萬把剪子的最高記錄。但從1995年開始，王麻子好日子一去不返，陷入連年虧損地步，甚至落魄到借錢發(fā)工資的境地。審計資料顯示，截至2002年5月31日，北京王麻子剪刀廠資產(chǎn)總額1283萬元，負債總額2779萬元，資產(chǎn)負債率高達216.6%，記重難返的王麻子，只有向法院申請破產(chǎn)。曾經(jīng)是領(lǐng)導(dǎo)品牌的王麻子為什么會走到破產(chǎn)的境地呢？作為國有企業(yè)王麻子沿襲計劃經(jīng)濟體制下的管理模式，缺乏市場競爭思想和創(chuàng)新意識，是其破產(chǎn)的根本原因。長期以來，王麻子剪刀廠的主要產(chǎn)品一直延續(xù)傳統(tǒng)的鐵夾鋼工藝，盡管它比不銹鋼刀要耐磨好用，但因為工藝復(fù)雜，容易生銹外觀檔次低，產(chǎn)品漸漸失去了競爭優(yōu)勢。而王麻子剪刀卻沒能做出措施，及時引進新設(shè)備、新工藝；數(shù)十年來王麻子剪刀的外形，設(shè)置也沒有任何變化。固步自封、安于現(xiàn)狀，王麻子剪刀終于被消費者拋棄。思考：從市場營銷間接環(huán)境的角度，分析王麻子剪刀老字號申請破產(chǎn)的原因。點評：只有不斷變革、創(chuàng)新，積極適應(yīng)環(huán)境，才能保證企業(yè)永葆青春。適者生存、物競天擇，讓固步自封、不思變革的企業(yè)被淘汰出局，正是人間正道——不管固步自封者擁有多少年的歷史，擁有多末輝煌的過去！第二節(jié)旅游市場微觀環(huán)境分析

產(chǎn)品渠道價格促銷目標(biāo)市場中間商企業(yè)公眾購買者競爭者營銷微觀環(huán)境指對企業(yè)服務(wù)其目標(biāo)市場的營銷能力構(gòu)成直接影響的各種力量一、購買者對企業(yè)營銷活動的影響1、旅游購買者2、公司購買者組織機構(gòu)購買者中間商購買者

二、供應(yīng)商對旅游業(yè)經(jīng)營活動的影響1、供應(yīng)商的數(shù)量、種類2、供應(yīng)商與旅游企業(yè)的合作關(guān)系三、競爭者對企業(yè)經(jīng)營活動的影響按照現(xiàn)代市場營銷觀念，如果要在競爭中成功，企業(yè)就必須在滿足消費者欲望方面比他的競爭對手強。一般說來，根據(jù)消費者進行消費選擇的順序企業(yè)面臨著四種不同層次的競爭者：1.欲望競爭者，即消費者想要滿足的各種欲望之間的可替代性；2.平行競爭者指提供能滿足同一種需求的不同競爭者；3.產(chǎn)品形式競爭者，消費者在滿足同一需求的產(chǎn)品中進一步要決定購買某一類產(chǎn)品；4.品牌競爭者，產(chǎn)品還有很多品種，消費者下一步又會面臨品牌的選擇。根據(jù)競爭的等級也可以分成四個層次：1、產(chǎn)品競爭2、價格競爭3、服務(wù)競爭4、品牌競爭四、公眾對企業(yè)經(jīng)營活動的影響五、企業(yè)內(nèi)部營銷環(huán)境是指內(nèi)部各部門對營銷工作所產(chǎn)生的影響。1.公司各職能部門市場部是企業(yè)眾多部門之一，企業(yè)的運作是建立在企業(yè)內(nèi)部各部門分工協(xié)作的基礎(chǔ)上的，因此市場營銷人員在設(shè)計及執(zhí)行營銷計劃時，需要兼顧其他部門的要求及彼此的合作。2.最高管理層他們確定企業(yè)的使命、目標(biāo)、一般戰(zhàn)略和政策。市場營銷目標(biāo)從屬于企業(yè)總目標(biāo)。營銷部門在制定計劃時必須取得企業(yè)決策層的支持與配合，營銷經(jīng)理必須在高層管理當(dāng)局所確定的計劃范圍內(nèi)從事營銷決策，否則營銷策劃難以實現(xiàn)。案例：光明麥風(fēng)：新鮮牛奶+天然纖維

2002年光明牛奶除了大力推廣“無抗奶”行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，還在產(chǎn)品創(chuàng)新方面取得了成就。光明牛奶本年度推廣的麥風(fēng)，給人們留下了深刻印象。這種介于豆奶和牛奶之間的產(chǎn)品，并不是光明的首創(chuàng)。上海一家豆奶廠今年率先創(chuàng)新推廣了一種全新的豆奶——大麥奶。在豆奶中加入大麥的香味。但因為種種原因，這個產(chǎn)品并沒有取得成功。不久以后光明就推出了自己的麥風(fēng)。上海本年度上市的保健食品美多膳食纖維素，也幫助麥風(fēng)完成了部分市場教育工作。也許光明牛奶“偷竊”了別人的成果，但這些產(chǎn)品中間，只有光明麥風(fēng)靠大麥和膳食纖維賺到了錢。光明牛奶入選，是為了表彰它開發(fā)創(chuàng)新性產(chǎn)品的能力，以及它不斷翻新的營銷傳播方式——光明牛奶的高鈣奶，還一反常態(tài)在上海報媒投入了軟文廣告，宣傳光明高鈣奶的補鈣作用，試圖和補鈣保健品共同分享補鈣市場。

運用微觀營銷環(huán)境構(gòu)成要素分析光明麥風(fēng)的成功之道。點評：光明牛奶的快速反應(yīng)能力、對競爭對手的尊重、堅持產(chǎn)品創(chuàng)新的態(tài)度，無疑是這個它成為領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)的法寶。光明麥風(fēng)的成功也證明，如今的營銷，需要更多的研究、既研究消費者、更要研究競爭對手，同時還要量力而行第三節(jié)旅游市場營銷環(huán)境的戰(zhàn)略分析一、營銷環(huán)境優(yōu)勢——劣勢（SW）分析旅游企業(yè)內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)劣，以是否有利于營銷活動及其它經(jīng)營活動的開展為標(biāo)準(zhǔn)。旅游企業(yè)能否最為合理地運用其內(nèi)部營銷要素，直接關(guān)系到最終的市場營銷效果的好壞。

旅游企業(yè)營銷要素是指旅游企業(yè)自身所具有的營銷資源，或稱營銷能力。這里所謂的優(yōu)勢與劣勢也即指旅游企業(yè)對諸多類型營銷資源的擁有及其相對豐度狀況。旅游企業(yè)的營銷要素旅游企業(yè)實施市場進入戰(zhàn)略所需生產(chǎn)能力決策的物質(zhì)基礎(chǔ)與依據(jù)。企業(yè)營銷活動的助推器。有形資源人力財力物力無形資源技術(shù)時間信息組織作風(fēng)企業(yè)文化二、營銷環(huán)境機會——威脅（OT）分析進行外部機會一威脅分析的目的在于確定企業(yè)有可能利用的市場良機和可能會影響企業(yè)經(jīng)營的市場威脅。旅游市場營銷機會是指環(huán)境中對旅游企業(yè)發(fā)展過程產(chǎn)生促進作用的各種契機。

威脅則是指對旅游企業(yè)發(fā)展過程產(chǎn)生不利影響和抑制作用的發(fā)展趨勢，它們對旅游企業(yè)形成挑戰(zhàn)。如2003年殃及全球的SARS病毒，2005年的印度洋海嘯，2008年5月發(fā)生在四川汶川的8級地震等都對相關(guān)旅游企業(yè)產(chǎn)生了較大沖擊。由于機會與威脅對旅游企業(yè)的影響程度有大有小，不同的機會和威脅可以組合成四種不同的環(huán)境類型：威脅影響程度機會影響程度理想環(huán)境風(fēng)險環(huán)境成熟環(huán)境困難環(huán)境ABCD大大小在理想環(huán)境狀態(tài)下，旅游企業(yè)應(yīng)抓住機會進行產(chǎn)品開發(fā)和市場拓展，擴大銷售，提高市場份額，提升市場地位，從而贏得競爭優(yōu)勢；在風(fēng)險環(huán)境狀態(tài)下，應(yīng)在充分的市場調(diào)查和科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，努力捕捉營銷機會，及時做出正確的營銷戰(zhàn)略決策，爭取突破性發(fā)展；在成熟環(huán)境狀態(tài)下，應(yīng)積極尋找新的營銷機會，為開展理想業(yè)務(wù)和冒險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備必要的條件；在困難環(huán)境狀態(tài)下，旅游企業(yè)要么是努力改變環(huán)境，走出困境或減輕威脅，要么是立即轉(zhuǎn)移，擺脫無法扭轉(zhuǎn)的困境。三、旅游市場營銷戰(zhàn)略選擇根據(jù)SWOT分析法，在對旅游企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境做出綜合分析之后，從內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)平衡角度出發(fā)，其營銷戰(zhàn)略可分為發(fā)展戰(zhàn)略、穩(wěn)定戰(zhàn)略、緊縮戰(zhàn)略和多角化戰(zhàn)略四種。Ⅰ發(fā)展戰(zhàn)略Ⅱ穩(wěn)定戰(zhàn)略Ⅲ緊縮戰(zhàn)略Ⅳ多角化戰(zhàn)略機會（O）威脅（T）優(yōu)勢（S）劣勢（W）不同SWOT狀態(tài)下的營銷戰(zhàn)略選擇SWOT評價結(jié)果營銷戰(zhàn)略選擇營銷戰(zhàn)略方向營銷原則營銷決策優(yōu)勢+機會發(fā)展戰(zhàn)略產(chǎn)品認(rèn)知開拓占領(lǐng)市場、領(lǐng)導(dǎo)同行、增強企業(yè)實力優(yōu)勢+威脅多角化戰(zhàn)略品牌塑造進攻集中優(yōu)勢、果斷還擊、提高市場份額劣勢+機會穩(wěn)定戰(zhàn)略個性凸現(xiàn)爭取隨行就市、速戰(zhàn)速決、抓住市場機會劣勢+威脅緊縮戰(zhàn)略有效回收保守降低費用、急流勇退、占領(lǐng)角落市場顯然，任何企業(yè)都不可能去糾正它的所有劣勢、規(guī)避所有風(fēng)險，也不可能對其所有優(yōu)勢和機會完全利用。主要的問題是企業(yè)應(yīng)研究，它究竟是應(yīng)只局限在已擁有優(yōu)勢的機會中，還是去獲取和發(fā)展一些優(yōu)勢以找到更好的機會。有時，企業(yè)發(fā)展慢并非因為其各部門缺乏優(yōu)勢，而是因為它們不能很好地協(xié)調(diào)配合。例如有一家大電子公司，工程師們輕視銷售員，視其為“不懂技術(shù)的工程師”；而推銷人員則瞧不起服務(wù)部門的人員，視其為“不會做生意的推銷員”。因此，評估內(nèi)部各部門的工作關(guān)系作為一項內(nèi)部審計工作是非常重要的。請看科爾尼為某郵政企業(yè)所做的SWOT分析得出戰(zhàn)略的例子

沃爾瑪(Wal-Mart)SWOT分析案例優(yōu)勢Strengths.沃爾瑪是著名的零售業(yè)品牌，它以物美價廉、貨物繁多和一站式購物而聞名。沃爾瑪?shù)匿N售額在近年內(nèi)有明顯增長,并且在全球化的范圍內(nèi)進行擴張.(例如,它收購了英國的零售商ASDA)沃爾瑪?shù)囊粋€核心競爭力是由先進的信息技術(shù)所支持的國際化物流系統(tǒng).例如,在該系統(tǒng)支持下,每一件商品在全國范圍內(nèi)的每一間賣場的運輸、銷售、儲存等物流信息都可以清晰地看到。信息技術(shù)同時也加強了沃爾瑪高效的采購過程。沃爾瑪?shù)囊粋€焦點戰(zhàn)略是人力資源的開發(fā)和管理。優(yōu)秀的人才是沃爾瑪在商業(yè)上成功的關(guān)鍵因素，為此沃爾瑪投入時間和金錢對優(yōu)秀員工進行培訓(xùn)并建立忠誠度。劣勢Weaknesses沃爾瑪建立了世界上最大的食品零售帝國。盡管它在信息技術(shù)上擁有優(yōu)勢，但因為其巨大的業(yè)務(wù)拓展，這可能導(dǎo)致對某些領(lǐng)域的控制力不夠強。因為沃爾瑪?shù)纳唐泛w了服裝、食品等多個部門，它可能在適應(yīng)性上比起更加專注于某一領(lǐng)域的競爭對手存在劣勢。該公司是全球化的，但是目前只開拓了少數(shù)幾個國家的市場。機會Opportunities采取收購、合并或者戰(zhàn)略聯(lián)盟的方式與其他國際零售商合作，專注于歐洲或者大中華區(qū)等特定市場。沃爾瑪?shù)馁u場當(dāng)前只開設(shè)在在少數(shù)幾個國家內(nèi)。因此，拓展市場（如中國，印度）可以帶來大量的機會。沃爾瑪可以通過新的商場地點和商場形式來獲得市場開發(fā)的機會。更接近消費者的商場和建立在購物中心內(nèi)部的商店可以使過去僅僅是大型超市的經(jīng)營方式變得多樣化。沃爾瑪?shù)臋C會存在于對現(xiàn)有大型超市戰(zhàn)略的堅持。威脅Threats沃爾瑪在零售業(yè)的領(lǐng)頭羊地位使其成為所有競爭對手的趕超目標(biāo)。沃爾瑪?shù)娜蚧瘧?zhàn)略使其可能在其業(yè)務(wù)國家遇到政治上的問題。多種消費品的成本趨向下降，原因是制造成本的降低。造成制造成本降低的主要原因是生產(chǎn)外包向了世界上的低成本地區(qū)。這導(dǎo)致了價格競爭，并在一些領(lǐng)域內(nèi)造成了通貨緊縮。惡性價格競爭是一個威脅。小組作業(yè)：請參照前面科爾尼的SWOT分析得出戰(zhàn)略的分析圖，以及四種不同的戰(zhàn)略選擇，為沃爾瑪做一個戰(zhàn)略圖。

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用120預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用121需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用127術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用129ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好131六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)