醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)PPT

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度培訓(xùn)橫縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部盧安庭

什么是醫(yī)療安全（不良）事件？

指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍

凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度意義

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范

我院醫(yī)療安全不良事件的類別

（二十四類）

1、信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤。

2、治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件。

3、方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等。

4、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。

5、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)?shù)牟涣际录?/p>

6、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。

7、導(dǎo)管操作事件：靜脈點(diǎn)滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯(cuò)誤。

我院醫(yī)療安全不良事件的類別

（二十四類）

8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤，遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等。

9、基礎(chǔ)護(hù)理事件：如跌倒、墜床、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁飲、無約束固定、燒燙傷事件等。

10、醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。

11、麻醉相關(guān)不良事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件，麻醉藥品管理事件。

12、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。

13、患者及其家屬依從性事件：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。

我院醫(yī)療安全不良事件的類別

（二十四類）

14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防護(hù)、誤照射等事件。

15、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實(shí)、無資質(zhì)人員書寫記錄等。

16、知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未行簽字同意等。

17、院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。

18、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

19、醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語(yǔ)、肢體沖突等事件。

我院醫(yī)療安全不良事件的類別

（二十四類）

20、治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件。

21、藥品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。

22、非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返ICU、花費(fèi)大幅超出預(yù)期，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。

23、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。

24、其他事件：

我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)

根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）

不良事件的分級(jí)

警告事件Ⅰ級(jí)事件不良后果事件Ⅱ級(jí)事件未造成后果事件Ⅲ級(jí)事件隱患事件Ⅳ級(jí)事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失在