FFR-基本理論及意義

冠脈壓力測(cè)量

&

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR

什么是ＦＦＲ冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評(píng)價(jià)）卻不得而知。1993年P(guān)ijls提出了通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserve,FFR)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。什么是FFR？1FFR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是一個(gè)冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。FFR的定義:指存在狹窄病變時(shí)，血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量。什么是FFR？2PijlsandDeBruyne,

CoronaryPressureKluwerAcademicPublishers,2000FRACTIONALFLOWRESERVE:FFR(FractionalFlowReserve)基于以下兩個(gè)概念：

不是靜息時(shí)的血流，而是能夠負(fù)擔(dān)的最大充血狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）下的血流

在最大充血狀態(tài)下（藥物或最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷），到心肌的血流量和心肌灌注壓成正比

FFR=FractionalFlowReserveFFRmyo=存在病變時(shí)血管的最大血流量正常狀態(tài)下血管的最大血流量________________________什么是FFR？3FFR=0.90等同于正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80等同于正常血管的最大血流量的80%。通過(guò)對(duì)狹窄病變置放支架，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。我們是通過(guò)測(cè)量壓力，從而測(cè)量血流量。什么是FFR？4什么是FFR？5FFR=FractionalFlowReserve…inthepresenceofmaximumflowFFRmyo=PdPa___PdPaPa

100Pd100

Pv~0

Pa100

Pd70Pv~0

MyocardiumPQ在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。

這就是FFR的確切定義：冠脈遠(yuǎn)端的壓力和主動(dòng)脈壓力的比值。最大血管舒張什么是FFR？6--()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR什么是FFR？7在最大血管擴(kuò)張的情況下：冠脈流量壓力

adPP--()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR=myoFFR什么是FFR？8=1PP=FFRadmyoNormalFFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100什么是FFR？9存在狹窄病變FFRPa

PdPd<Pa10070<1PP=FFRadmyo什么是FFR？10是否具有臨床意義？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特異度100%)FFR>0.75心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750什么是FFR？11是否行介入治療？最佳的藥物治療PCI/血運(yùn)重建1.00.800.750加大血管擴(kuò)張藥物的劑量，再重新測(cè)定FFR；結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況，綜合判斷；什么是FFR？12

心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度

心肌灌注面積的范圍

心肌血流量

可誘導(dǎo)心肌缺血FFR解釋了以下的相互關(guān)系：什么是FFR？1310060FFR=0.60LargeperfusionareaFFR=0.8510085SmallperfusionareaFFR-灌注面積的大小什么是FFR？14NormalmyocardiumScartissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面積的大小什么是FFR？15FFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlydevelopedcollateralsFFR-灌注面積的大小什么是FFR？16FFR=0.85PdPv010085100PaWelldevelopedcollateralsFFR-灌注面積的大小什么是FFR？17什么是FFR？18FFR=FractionalFlowReserve…inthepresenceofmaximumflowFFRmyo=PdPa___PdPa二、為什么ＦＦＲ——FFR的意義Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。所以識(shí)別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的。NormalAbnormal

AverageAnnualHardEvents(DeathorMI)in>12000PatientsIskanderS,IskandrianAEJACC1998876543210%為什么FFR？1在考慮對(duì)狹窄病變施行血運(yùn)重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個(gè)狹窄病變引起心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過(guò)支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長(zhǎng)期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進(jìn)行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預(yù)后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.為什么FFR？254-y-oman,

PTCAproxLAD8yearsago,

stableangina,occludeddistalLCx.48-y-oman,

abortedsuddendeath.

Nootherstenosisatangio.血管造影術(shù)：二維的，形態(tài)學(xué)的方法。以上哪一個(gè)或兩個(gè)都會(huì)誘發(fā)心肌缺血？中度狹窄如何處理？為什么FFR？3為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測(cè)量FFR?圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）,OCT（光學(xué)干涉斷層成像）并不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變。圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒(méi)有處理或過(guò)度的處理。無(wú)創(chuàng)評(píng)估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。圖像形態(tài)學(xué)方法沒(méi)有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。為什么FFR？6

結(jié)論：在冠脈中度狹窄的患者中，F(xiàn)FR是一個(gè)非常有用的指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)狹窄病變的功能學(xué)意義，確定冠脈血運(yùn)重建的必要性。所有FFR數(shù)值低于0.75的患者(共21個(gè))都有可誘導(dǎo)的心肌缺血，其他FFR數(shù)值大于0.75的患者(24個(gè)患者中的21個(gè)）87.5%，絕大多數(shù)心肌缺血是可逆的。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08為什么FFR？9背景：對(duì)沒(méi)有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù)，其益處還沒(méi)有被證明過(guò)。目的是研究對(duì)沒(méi)有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當(dāng)性。方法：325個(gè)有中度狹窄的患者。分成三個(gè)組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無(wú)心臟事件的生存率。DEFFER研究五年隨訪-針對(duì)單根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.為什么FFR？10Bechetal.

Circulation2001;102:2928-34.DEFFER研究五年隨訪結(jié)果：為什么FFR？110123450255075100YearsofFollow-upEvent-freesurvival(%)78.872.7FFR>0.75DeferGroupFFR>0.75PCPerformanceGroup64.4FFR<0.75PCIReferenceGroupTheriskof“non-significant”stenosestocausedeath

orAMIis<1%peryearPijlsetal,JAmCollCardiol2007;49:2105–11

DEFFER研究五年隨訪結(jié)果：為什么FFR？12在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠(yuǎn)端心肌缺血的原因，測(cè)量FFR具有重要的預(yù)示作用。FFR<0.75介入是合適的，結(jié)果明顯改善。

FFR>0.75介入并沒(méi)有給患者帶來(lái)益處，無(wú)論從功能性還是不良事件方面。DEFFER研究為什么FFR？13FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管”Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention”2009.1.15日發(fā)表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手術(shù)的多支病變患者中，冠脈造影是指導(dǎo)支架放置的標(biāo)準(zhǔn)方法。除了冠脈造影，F(xiàn)FR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的日常測(cè)量是否可以改善結(jié)果。方法：從2006年1月至2007年9月，在美國(guó)和歐洲的20個(gè)中心總計(jì)1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術(shù)的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導(dǎo)PCI組和FFR指導(dǎo)PCI組，當(dāng)FFR<=0.8時(shí)，行PCI手術(shù)。研究終點(diǎn)：一年后主要心臟不良事件發(fā)生率（MACE），定義為死亡、心梗、血運(yùn)重建在內(nèi)的復(fù)合事件。次級(jí)終點(diǎn)包括：操作時(shí)間、造影劑的使用劑量，DES使用量。為什么FFR？14為什么FFR？15結(jié)果：和僅僅使用血管造影引導(dǎo)的PCI相比較，F(xiàn)FR引導(dǎo)PCI：1.使兩年之內(nèi)的死亡率和心梗降低了35%。2.節(jié)約了成本并且不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。3.降低了造影劑的使用量。為什么FFR？15為什么FFR？1550-70%：僅憑造影會(huì)有1/3的缺血病人被忽略>70%：僅憑造影會(huì)有20%的沒(méi)有缺血的病人被過(guò)度治療AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation.JACC.Jan.15.2010為什么FFR？15在造影認(rèn)為的3支病變中，經(jīng)FFR測(cè)量

14%是3-VD

43%是2-VD

34%是1-VD

9%是0-VD

OnlyFFRandDES=IA37RecommendationIA=Strongest38IA=FFRisgenerallyacceptedasvaluable;strongevidenceexiststosupportitsuse.FFRShouldbeUsedBeforeDecidingonTreatment39Forthetreatingphysician,thenewguidelinesmeanthatheshouldmeasureFFRbeforemakingadecisiontoperformPCIorsendthepatienttosurgery,inpatientswhocometothecathlabwithoutapriorfunctionaltestandwithastenosis(es)50-90%byangiography.

Thisisregardlessofwhetherthepatienthassingle-vesseldisease,multivesseldisease,orifthevesselisespeciallyimportant,eg.proximalLADorLMCA.回到前面的血管造影。估計(jì)一下每個(gè)病變的FFR值？為什么FFR？17HyperemiaHyperemia為什么FFR？18無(wú)論狹窄病變看起來(lái)怎么…為了理解狹窄病變對(duì)于患者的意義，僅僅需要知道的重要數(shù)字是：最大血管擴(kuò)張時(shí)遠(yuǎn)端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。這個(gè)比值決定了狹窄病變的生理學(xué)意義和其對(duì)患者的影響。為什么FFR？19第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)