內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件

內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘11.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理講授目的和要求1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥講授目的2

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容3表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)遲發(fā)型哮喘約6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，遲發(fā)型哮喘不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥所致，是氣道變應(yīng)性炎癥的結(jié)果。在緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，可作出過敏原診斷，要注意誘發(fā)哮喘或全身反應(yīng)，休克等及時(shí)采取相應(yīng)處理。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1000mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療相反，腎上腺素能神經(jīng)的β受體，膽堿能神經(jīng)的M2受體興奮和非腎上腺素能神經(jīng)的VIP受體（血管活性腸肽），一氧化氮可使氣道口徑變大，哮喘減輕。糾正低氧血癥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1000mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡五、胸部X線檢查，早期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影，要注意肺不張、氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥。反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策4內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件5

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、6哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療7哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非8〔流行病學(xué)〕全球約1.6億患者，患病率1-13%不等，我國1-4%，兒童發(fā)病率高于成人，有報(bào)道半數(shù)12歲以前發(fā)病，40%有家族史?！擦餍胁W(xué)〕全球約1.6億患者，患病率1-13%不等，我國19〔病因和發(fā)病機(jī)制〕

一、病因遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響遺傳因素有關(guān)：40%有家族史。環(huán)境因素包括某些激發(fā)因素分為致敏性：吸入性：花粉、塵螨、皮屑食入性：魚、蝦、蟹、蛋、奶藥物性、青霉素、阿斯匹林、心得安非致敏性：包括感染如細(xì)菌、霉菌、病毒,寄生蟲等，冷空氣，化學(xué)性氣體、粉塵、運(yùn)動(dòng)及情緒波動(dòng)等?！膊∫蚝桶l(fā)病機(jī)制〕一、病因遺傳因素和環(huán)境10

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

二、發(fā)病機(jī)制11

二、發(fā)病機(jī)制：和變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)等因素有關(guān)。（一）變態(tài)反應(yīng)：當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的病人機(jī)體后B淋巴細(xì)胞（或槳細(xì)胞）合成大量特異性IgE與支氣管粘膜下的肥大細(xì)胞（及血液中嗜堿粒細(xì)胞）表面的高親和性的IgE受體結(jié)合，成為致敏的肥大細(xì)胞，（特異性IgE也可結(jié)合于巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞上的低親和性受體），當(dāng)再次接觸特異性抗原致敏肥大細(xì)胞上IgE和特異性抗原（過敏原）交聯(lián)等使肥大細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)如組胺，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等導(dǎo)致平滑肌收縮粘液分泌增加，血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等，產(chǎn)生哮喘臨床癥狀，根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR），和遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR），速發(fā)型哮喘幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘約6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，遲發(fā)型哮喘不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥所致，是氣道變應(yīng)性炎癥的結(jié)果。二、發(fā)病機(jī)制：和變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥，氣道12（二）氣道炎癥學(xué)說：氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)，此時(shí)支氣管壁內(nèi)大量炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）浸潤和聚集。分泌出50多種炎癥介質(zhì)和25種以上細(xì)胞因子（組胺、前列腺素、白三烯、內(nèi)皮素等）使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多，在哮喘發(fā)病中起重要作用。（三）氣道高反應(yīng)性（AHK）表現(xiàn)為氣道對各種剌激出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的原因之一，氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。（二）氣道炎癥學(xué)說：氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)，此時(shí)支13

（四）神經(jīng)機(jī)制，支配氣道口徑的神經(jīng)有3類，每類神經(jīng)均包含可使氣道平滑肌收縮或舒張的受體。例如腎上腺素能神經(jīng)的α受體，膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體興奮，和非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)釋放出神經(jīng)激肽、P物質(zhì)可引起氣道口徑縮?。幌喾?，腎上腺素能神經(jīng)的β受體，膽堿能神經(jīng)的M2受體興奮和非腎上腺素能神經(jīng)的VIP受體（血管活性腸肽），一氧化氮可使氣道口徑變大，哮喘減輕。（四）神經(jīng)機(jī)制，支配氣道口徑的神經(jīng)有3類14內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件15粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)16

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthma17

早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理病理18新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作實(shí)驗(yàn)室和其他檢查哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分糾正低氧血癥一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率5mgtid,注射劑0.快速撤藥每日可撤藥量50%，中速撤藥每周撤強(qiáng)的松2.有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽例如腎上腺素能神經(jīng)的α受體，膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體興奮，和非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)釋放出神經(jīng)激肽、P物質(zhì)可引起氣道口徑縮小；表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)表6哮喘患者長期治療方案的選擇（一）變態(tài)反應(yīng)：當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的病人機(jī)體后B淋巴細(xì)胞（或槳細(xì)胞）合成大量特異性IgE與支氣管粘膜下的肥大細(xì)胞（及血液中嗜堿粒細(xì)胞）表面的高親和性的IgE受體結(jié)合，成為致敏的肥大細(xì)胞，（特異性IgE也可結(jié)合于巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞上的低親和性受體），當(dāng)再次接觸特異性抗原致敏肥大細(xì)胞上IgE和特異性抗原（過敏原）交聯(lián)等使肥大細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)如組胺，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等導(dǎo)致平滑肌收縮粘液分泌增加，血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等，產(chǎn)生哮喘臨床癥狀，根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR），和遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR），速發(fā)型哮喘幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。哮喘病人支氣管痙攣肺通氣功能障礙，但彌散功能正常。Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：19急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降20一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)21

二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)二、體檢221、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查23一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率1．色甘酸鈉根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療低劑量ICS加長效受體激動(dòng)劑重度至危重度·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用>60%-<80%預(yù)計(jì)值二、發(fā)病機(jī)制吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療五、胸部X線檢查，早期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影，要注意肺不張、氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽長效β2受體激動(dòng)劑有美喘清（丙卡特羅）25ugBid，安通克40ugBid,沙美特羅，班布特羅，劑量更小，副作用更少?！矊?shí)驗(yàn)室和其他檢查〕一、血液檢查,發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高（計(jì)數(shù)正常50—300/mL）感染時(shí)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高。二、痰液檢查：痰涂片見較多嗜酸粒細(xì)胞，可見粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培養(yǎng)可找出致病菌。通過誘導(dǎo)痰液中細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)含量測定，幫助哮喘診斷及病情判斷。三、呼吸功能檢查：在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，一秒鐘用力呼氣量（FEV1），一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼氣中期流速（MMFR），呼氣流量峰值（也叫最大呼氣流量PEF）均減少，緩解期可逐漸恢復(fù)。哮喘病人支氣管痙攣肺通氣功能障礙，但彌散功能正常。峰流速儀：用來測最大呼氣流量（PEF）。一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至24

四、動(dòng)脈血?dú)夥治?，哮喘發(fā)作可缺氧，PaO2降低，由于過度通氣PaCO2下降，PH↑表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，可面罩給O2糾正。嚴(yán)重哮喘氣道阻塞嚴(yán)重，CO2潴留，PaCO2升高為呼吸性酸中毒。五、胸部X線檢查，早期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影，要注意肺不張、氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥。六、特異性變應(yīng)原的檢測，用放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)測定IgE，過敏性哮喘者血清IgE可較正常人高2-6倍。在緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，可作出過敏原診斷，要注意誘發(fā)哮喘或全身反應(yīng)，休克等及時(shí)采取相應(yīng)處理。四、動(dòng)脈血?dú)夥治觯l(fā)作可缺氧，PaO251.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)26

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上(一)分期

27哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?/p>

哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急28慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程29

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表1(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)30表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀夜間癥狀PEFSTEP431重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度32哮喘控制水平分級(jí)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?出現(xiàn)部分控制的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（如已知）正常肺功能?

(PEForFEV1)≥1次/年*無惡化＞2次/周無(≤2次/周)需緩解藥物治療任何無夜間癥狀/夜間覺醒任何無活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限＞2次/周無(≤2次/周)日間癥狀未控制（任意一周內(nèi)）部分控制

(任意一周內(nèi)滿足一項(xiàng)或兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))控制(符合所有以下標(biāo)準(zhǔn))特征任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)哮喘控制水平分級(jí)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?出現(xiàn)部分控制的3項(xiàng)或333表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度34容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無效抗生素治療通常35一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷36〔鑒別診斷〕

〔鑒別診斷〕37內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件38內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件39四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤，見于熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕蟲感染有關(guān)，X線可見肺部浸潤性病變，消散較快，嗜酸明顯升高可達(dá)30%以上，肺組織活檢也有助于鑒別。四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤，見于熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥，有哮喘嗜酸增40并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、41

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

治療一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥42

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

43三、治療原則

脫離變應(yīng)原

藥物治療三、治療原則44內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件45常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

常用藥物治療46表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量472.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍2.口服給藥：48

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1000mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量3.靜脈用藥：49內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件50使用激素要注意一些事情：（1）選擇短效激素，盡量縮短療程；（2）選擇局部用的激素，氣霧劑，副作用??；（3）長期應(yīng)用激素應(yīng)激情況應(yīng)加量激素；（4）根據(jù)用藥時(shí)間確定撤藥速度，用激素時(shí)間越長，撤藥時(shí)間應(yīng)越長，三天內(nèi)可一次性停藥?？焖俪匪幟咳湛沙匪幜?0%，中速撤藥每周撤強(qiáng)的松2.5—5mg，慢速撤藥每月撤1mg。使用激素要注意一些事情：51(二)β2受體激動(dòng)劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘(二)β2受體激動(dòng)劑表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)52β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，擬腎上腺藥物有腎上腺素，異丙腎上腺素，麻黃素，現(xiàn)在,有高選擇性β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，從而松馳支氣管平滑肌，β2受體興奮劑對β1受體興奮作用明顯減弱，心血管副作用減弱，量大時(shí)有時(shí)可出現(xiàn)心率加快，肌肉顫抖，有報(bào)導(dǎo)以上副作用從小劑量開始每次半片等逐漸加量可減少副作用，常見有：舒喘靈（沙丁胺醇）每次2—4mg每日三次，或霧化氣霧劑吸入每次0.1—0.2mg每日2—3次。特布他林（博尼康尼）2.5mgtid,注射劑0.25mg皮下注射，喘康速氣霧劑吸入。長效β2受體激動(dòng)劑有美喘清（丙卡特羅）25ugBid，安通克40ugBid,沙美特羅，班布特羅，劑量更小，副作用更少。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，擬腎上腺藥物有腎上腺53內(nèi)科學(xué)第二篇第七章支氣管哮喘講課課件54舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

(三)茶堿

552、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕2、靜脈給藥：56(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托57包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

58

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物

(六)其他治療哮喘藥物59

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

急性發(fā)作期治療60哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察1小時(shí)以上穩(wěn)定后回家臨床評價(jià)：病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時(shí)）

部分改善/反應(yīng)差全身使用激素明顯改善

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住ICU哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察穩(wěn)定后回家臨床評價(jià)：病史61根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片吸入β2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)或加用抗膽堿藥根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療62

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500-1000μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d2.中度63

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考400mg/d或甲潑尼龍（80～160mg／d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣3.重度至危重度64表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇**第１級(jí)

間歇發(fā)作***·不必第２級(jí)

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)

中度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)

重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素表