心內(nèi)科常見病例分析

心內(nèi)科常見病例分析女，45歲。因主訴“頭暈、乏力、胸悶、心悸2周”就診?；颊?周前開始出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、心悸等癥狀，無明顯誘因，未進(jìn)行任何治療。體格檢查：T：36.9℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，心率：96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示竇性心律，ST段下移，T波倒置。血常規(guī)：WBC10.2×109/L，N0.70，L0.26，E0.03，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.0×1012/L，血小板計數(shù)150×109/L。心臟超聲示左室收縮功能減弱，EF為45%，左室內(nèi)徑增大，為5.0cm。診斷為高血壓性心臟病。治療措施1.控制高血壓①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動，控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害心臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130／80-85mmHg）。2.改善心臟功能①ACEI：可減輕心臟負(fù)荷，降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟收縮功能。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②β受體阻滯劑：通過減慢心率、降低心臟負(fù)荷，改善心臟收縮功能。常用藥物：美托洛爾和阿羅洛爾等。③利尿劑：可減輕心臟負(fù)荷，降低血容量，改善心臟收縮功能。常用藥物：呋塞米和氫氯噻嗪等。3.改善生活方式①合理飲食：低鹽、低脂、高纖維、高維生素。②適量運動：根據(jù)個人情況選擇適量的運動方式和強度。③控制體重：保持適當(dāng)?shù)捏w重，避免肥胖。④戒煙限酒：戒煙、限制飲酒，減少對心臟的危害。一名61歲男性因為漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月來到醫(yī)院。五年前，他登山時突然感到心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。此后，他自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不佳。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。經(jīng)檢查，他的體溫為37.1℃，心率為72次/分，呼吸為20次/分，血壓為160/96mmHg。他的神志清晰，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗結(jié)果顯示，他的血紅蛋白為129g/L，白細(xì)胞計數(shù)為6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN為7.0mmol/L，Cr為113umol/L，肝功能ALT為56u/L，TBIL為19.6umol/L。根據(jù)檢查結(jié)果，他被診斷為高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV級，高血壓?、笃冢?級，極高危險組），以及肺部感染。進(jìn)一步檢查包括心電圖、超聲心動圖，X線胸片，必要時胸部CT，腹部B超，血A/G，血K+，Na+，Cl-。鑒別診斷包括冠心病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。治療原則包括病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥，心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強心藥，以及對癥治療：控制感染等。一名60歲男性患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛一周，加重二天的癥狀。一周前，他在騎車上坡時感到心前區(qū)疼痛，并向左肩放射。休息后可以緩解。最近兩天走路快時也有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解?；颊咔皝砭驮\，自發(fā)病以來，食欲正常，二便正常，睡眠良好，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓為150-180/90-100mmHg。沒有冠心病史，也沒有藥物過敏史，但吸煙十幾年，每天一包。患者的父親有高血壓病史。查體結(jié)果顯示，患者體溫為36.5℃，脈搏為84次/分，呼吸為18次/分，血壓為180/100mmHg。一般情況良好，沒有皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率為84次/分，心律齊，沒有雜音，肺部清音，沒有羅音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢沒有腫脹。診斷為冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級和高血壓?、笃冢?級，極高危險組）。冠心病的診斷依據(jù)為典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解。查體結(jié)果為心界不大，心律齊，沒有心力衰竭表現(xiàn)。高血壓病的診斷依據(jù)為血壓達(dá)到3級高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg），未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，并且患者有心絞痛。進(jìn)一步檢查包括心絞痛時描記心電圖或作Holter，病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像，化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜，眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷包括急性心肌梗死、反流性食管炎、心肌炎、心包炎和夾層動脈瘤。治療原則為休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，藥物治療包括抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。在疼痛仍然存在時，可以進(jìn)行抗凝治療，必要時進(jìn)行PCI治療。另一名65歲男性患者出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛4小時的癥狀。在午飯后的4小時內(nèi)，他突然感到心前區(qū)疼痛，伴有左肩臂酸脹。自含硝酸甘油1片后未見好轉(zhuǎn)，伴有憋氣、乏力、出汗，但二便正常?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓為160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，沒有藥物過敏史，吸煙10年，每天20支左右，不飲酒。查體結(jié)果顯示，患者體溫為37℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓為150/90mmHg，半臥位，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心率100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灲Y(jié)果顯示，Hb為134g/L，WBC為9.6×109/L，分類為中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）。根據(jù)上述檢查結(jié)果，患者被診斷為冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭、高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）和2型糖尿病。診斷依據(jù)包括老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效，有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音，高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進(jìn)一步檢查包括心電圖、心肌酶譜、床旁胸片、超聲心動圖、血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。鑒別診斷包括心絞痛、高血壓心臟病和夾層動脈瘤。治療原則包括心電監(jiān)護(hù)和一般治療，治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、溶栓和抗凝治療。糖尿病治療可加用胰島素。高血壓暫不處理，注意觀察。另一個病例的情況是，男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。經(jīng)過查體和心電圖檢查，患者被診斷為冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能KillipⅠ級。診斷依據(jù)包括典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素），心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮，查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。女性，58歲，既往有高血壓病史，近期出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢浮腫等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律不整、心前區(qū)雜音、肝肋下壓痛等，血常規(guī)、肝功能等輔助檢查結(jié)果也支持高血壓性心臟病和高血壓病的診斷。同時，患者還存在肺部感染的可能。因此，初步診斷為：1.高血壓性心臟??；2.高血壓病2級（極高危險組）；3.肺部感染。治療原則1.針對高血壓病，應(yīng)控制血壓，降低心臟負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)臥床休息，低脂半流食，保持大便通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2.針對肺部感染，應(yīng)使用合適的抗生素治療，同時吸氧、解除疼痛和消除心律失常等措施也需要采取。3.針對高血壓性心臟病，可以進(jìn)行溶栓治療和抗凝治療，以及必要時進(jìn)行介入治療。4.恢復(fù)期需要進(jìn)行多種檢查，找出高危因素，以便進(jìn)行有效的治療和預(yù)防。進(jìn)一步檢查1.應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。2.需要進(jìn)行心肌酶譜檢查。3.凝血功能檢查也很重要，以備溶栓抗凝治療。4.應(yīng)進(jìn)行血脂、血糖、腎功能等化驗檢查。5.在恢復(fù)期，需要進(jìn)行運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。鑒別診斷1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎病例分析六病例摘要這是一位58歲的女性患者，近6年來漸進(jìn)性勞累后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，1個月前感冒后咳嗽，氣短明顯，不能平臥，雙下肢浮腫加重。既往有高血壓病史，8年前曾發(fā)生陣發(fā)性心悸、氣短發(fā)作。查體發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律不整、心前區(qū)雜音、肝肋下壓痛等，血常規(guī)、肝功能等輔助檢查結(jié)果也支持高血壓性心臟病和高血壓病的診斷。同時，患者還存在肺部感染的可能。診斷依據(jù)女性，58歲，既往有高血壓病史，近期出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢浮腫等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律不整、心前區(qū)雜音、肝肋下壓痛等，血常規(guī)、肝功能等輔助檢查結(jié)果也支持高血壓性心臟病和高血壓病的診斷。同時，患者還存在肺部感染的可能。因此，初步診斷為：1.高血壓性心臟病；2.高血壓病2級（極高危險組）；3.肺部感染。高血壓性心臟病表現(xiàn)為心臟向兩側(cè)擴(kuò)大、心功不全和心律不整，可能是由長期未治療的高血壓病史導(dǎo)致的。需要進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查，以及X線胸片和腹部B超檢查，必要時進(jìn)行胸部CT檢查和血液檢查（如A/G、K和Na）。高血壓?、笃谑侵富颊咭呀?jīng)