如何用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床課件

如何用中醫(yī)理論

指導(dǎo)臨床如何用中醫(yī)理論

指導(dǎo)臨床

急診醫(yī)學(xué)目前已經(jīng)被世界的醫(yī)學(xué)界承認為獨立的一門學(xué)科。它集院前救護、急救、危重病監(jiān)護和生命支持等為一體，有其獨特的學(xué)科特點和發(fā)展規(guī)律。中醫(yī)界參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的做法，將中醫(yī)急診學(xué)作為一個獨立的學(xué)科提出來，有利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。2023/7/312急診醫(yī)學(xué)目前已經(jīng)被世界的醫(yī)學(xué)界承認為獨立的一門學(xué)科。

前言幾千年來，中醫(yī)學(xué)形成了完整系統(tǒng)的理論體系，在沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入的漫長年代中，它在救治急危重癥、保障中華民族的生命健康等方面起著不可磨滅的作用。沒有急癥就沒有源遠流長的中醫(yī)學(xué)。中醫(yī)急癥是中醫(yī)學(xué)精華之所聚。2023/7/313

前言扁鵲治虢太子尸厥立應(yīng)而蘇，華佗創(chuàng)制麻沸散，剖腹滌腸，《內(nèi)經(jīng)》所立暴、卒、厥、死諸癥，更有《傷寒雜病論》中：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，又如中風(fēng)、歷節(jié)、驚悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的論述，無一不是急癥、危癥、險癥。2023/7/314

前言可以說，一部中醫(yī)學(xué)發(fā)展史就是中醫(yī)急癥的發(fā)展史。因此學(xué)習(xí)中醫(yī)急癥學(xué)，必須首先學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。此外，由于急診醫(yī)學(xué)自身的特點，也有其獨特的學(xué)習(xí)和研究方法。從以下幾方面討論：2023/7/315

孔子云：溫故而知新。沒有繼承就沒有創(chuàng)新。任何一門學(xué)科和技術(shù)，開始都是模仿，后來才是創(chuàng)新和提高。中醫(yī)學(xué)也不例外。中醫(yī)急癥的大家任繼學(xué)先生在《懸壺漫錄》中說：沒有完整、系統(tǒng)地繼承中醫(yī)藥理論，就不會對疾病有一個正確的認識，也就不會有理想的療效。就會形成無源之水、無本之木的理論。一系統(tǒng)繼承中醫(yī)理論2023/7/316孔子云：溫故而知新。沒有繼承就沒有創(chuàng)新。任何一門學(xué)科所謂全面系統(tǒng)，就是從基礎(chǔ)理論到臨床各科，從中藥、方劑到診斷和治療，從內(nèi)、難、傷寒到溫病，從本草到針灸和外治法等等，完整地將古人的經(jīng)驗和理論繼承下來。下列書是必讀的①《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》；病機19條；②臨床常用的方劑；③《傷寒論》；④《金匱要略》；⑤《溫?zé)峤?jīng)緯》；⑥《中藥學(xué)》。2023/7/317所謂全面系統(tǒng)，就是從基礎(chǔ)理論到臨床各科，從中藥、方劑學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，必須強調(diào)學(xué)習(xí)方法。開始必須死記硬背，打好基本功。如中藥的性味歸經(jīng)，湯頭歌訣不僅要背組成，也要背劑量、適應(yīng)癥和加減法。不僅初學(xué)者要練童子功，多年的臨床醫(yī)生也要學(xué)而時習(xí)之，把以前沒有打好的基礎(chǔ)補回來。2023/7/318學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，必須強調(diào)學(xué)習(xí)方法。開始必須死記硬背，打好中醫(yī)術(shù)語有其特定的意義，在臨床中必須把病人的四診所得總結(jié)歸納為中醫(yī)術(shù)語，才能根據(jù)四診進行辨證。如飲食的術(shù)語；寒熱定性；如虛實定位，再如辨別是“虛坐努責(zé)”還是“里急后重”，一實一虛，天壤之別。假如中醫(yī)術(shù)語運用不規(guī)范，辯證就會錯誤，效果可想而知。二規(guī)范中醫(yī)術(shù)語2023/7/319中醫(yī)術(shù)語有其特定的意義，在臨床中必須把病人的四診所得

望而知之謂之神。望診是醫(yī)生接觸到病人首先應(yīng)該完成的，但臨床往往最容易被忽視。醫(yī)生從病人的神態(tài)、形體和某些特征性表現(xiàn)，可以了解疾病的性質(zhì)與輕重。望診的內(nèi)容包括望神、色、體形、姿態(tài)和望舌等。精氣充盛則神旺，精氣虛衰則神疲。三客觀收集四診2023/7/3110三客觀收集四診2023/7/2710

望診如腫瘤病人惡病質(zhì)時的精神萎靡，慢性腎功能不全時面色晄白，失血性休克時面色蒼白，重癥肺心病時面色黎黑，急性左心衰時大汗、煩躁和端坐呼吸等。此外望診還可識別病人隱瞞的病史，如吸毒患者皮膚的針眼等。望舌是中醫(yī)學(xué)重要的診斷方法，對于定位、定性和判斷疾病的預(yù)后具有重要的意義。2023/7/3111

聞診聞診也常被忽視?！峨y經(jīng)》曰：聞而知之者，聞其五音，以別其病。如臨床的咳嗽病人，可以根據(jù)病人咳嗽的聲音判斷虛實。如咳嗽洪亮為實，咳聲不揚為虛（如麻黃湯證、桂枝湯證、參蘇飲證）。2023/7/3112

問診

臨床醫(yī)生最為熟悉問診，應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識判斷病人所說究竟為何癥。如臨床經(jīng)常有病人將氣短說成氣促者；再如病人說大便干，如果不求甚解，記錄為大便干結(jié)，就大錯特錯了，因還有大便初硬后軟或者稀溏者，前者為腑實，后者為氣虛（華西大便阻塞病案舉例）。2023/7/3113

切診切診包括切脈和切肌膚。切脈對分辨疾病的原因，推測疾病的原因，推測疾病的變化，識別寒熱虛實的真假，有一定的臨床意義。但切脈必須與望聞問相互參照，不能把切脈神秘化，以脈診代替四診，盲目夸大其診斷意義。2023/7/3114

治病必須求本。本，就是疾病的本質(zhì)。正確認識人體整體和局部的關(guān)系，是辨證求本的前題。祖國醫(yī)學(xué)認為人體是一個統(tǒng)一的有機整體。因此在辨證論治的過程中，不能孤立地、片面地去觀察疾病癥狀。在治療上重視元氣為本，強調(diào)人體本身抵抗力、修復(fù)力等內(nèi)在因素的作用。四辨證求本2023/7/3115治病必須求本。本，就是疾病的本質(zhì)。正確認識人體整體和辨證求本如熱病后期，氣陰兩傷，熱邪未盡，不可一味清熱，需用竹葉石膏湯，兼以益氣養(yǎng)陰。在邪實時，驅(qū)邪可以扶正，如曾治療87歲老嫗三叉神經(jīng)眼支壞疽性帶狀皰疹，使用龍膽瀉肝湯3劑而愈，即體現(xiàn)驅(qū)邪扶正。扶正與驅(qū)邪為矛盾的兩個方面，臨床應(yīng)用要抓住主次，不可為了強調(diào)正氣而延誤了治療時機?！秱摗分屑毕麓骊?，如急性壞死性胰腺炎就數(shù)此例。2023/7/3116辨證求本如熱病后期，氣

辨證求本

辨虛實真假是辨證求本的重要內(nèi)容。如臨床常見的口干，若有發(fā)熱、口干喜飲、大便干結(jié)、舌苔干燥少津，或有熱病傷津液的病史，則可辨證為實熱或者熱盛傷陰。但如果口干不喜飲，舌苔有津液，則可能為氣虛津液不能上承所致。此時使用沙參麥門冬湯可能無效，使用補中益氣湯效果更好。2023/7/3117辨證求本辨虛實真假是

辨證求本辨寒熱真假也是辨證求本的內(nèi)容之一。中醫(yī)有熱深厥亦深的論述，有“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！贝藶殍b別寒熱真假的條文（《傷寒論》第11條）2023/7/3118辨證求本辨寒熱真假也是由于急癥的特點是起病急驟、變化迅速所以要求我們在最短的時間內(nèi)收集四診，迅速判斷病情，抓住疾病的主要矛盾，準確辨證，果斷處理，用藥直達病所。孫思邈謂“醫(yī)者曰行欲方而智欲圓，心欲小而膽欲大”所謂心小膽大，一要謹慎仔細辨證，二要果斷大膽用藥，二者缺一不可！中醫(yī)治療急癥，尤當如斯。五急癥用藥2023/7/3119由于急癥的特點是起病急驟、變化迅速所以要求我們在最短

在治療急危重癥時，癥狀往往表現(xiàn)多端，如急性腦出血患者，病人有昏迷、痰聲漉漉、小便失禁、口舌歪斜、肢體偏癱、大便干結(jié)、或煩躁不安，或嘔吐咖啡色液體，或肢體抽搐。此時應(yīng)辯中風(fēng)中臟腑，又要區(qū)別是閉證還是脫證。2023/7/3120在治療急危重癥時，癥狀往往表現(xiàn)多端，如急性腦出血患者如治療支氣管擴張大咯血孕婦，由于懷孕不能使用垂體后葉素而求助于中醫(yī)治療；其咯血來勢兇猛、咯血量大、血色鮮紅，且舌紅、脈數(shù)，大便干，辨證屬里實熱證，為實火迫血妄行，使用龍膽瀉肝湯和咳血方，1付血少，3付血止。后安全生一8斤重男嬰。2023/7/3121如治療支氣管擴張大咯血孕婦，由于懷孕不能使用垂體后葉素而求助再如曾治療一系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，西醫(yī)予激素和免疫抑制劑治療，但是仍有手指關(guān)節(jié)疼痛，四肢不溫，遇冷疼甚，皮色烏黑，若洗衣服接觸冷水則疼痛劇烈。辨證為寒凝血脈，使用烏附麻辛桂姜湯、陽和湯病情緩解。有時辨證準確，醫(yī)生不敢將川烏、草烏、附子、干姜、桂枝、細辛、麻黃一起給病人用，僅僅選用黃芪桂枝五物湯或者當歸四逆湯，這是病重藥輕，所以選方也是需要臨床多加磨練的。2023/7/3122再如曾治療一系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，西醫(yī)予激素和免疫抑制此外，醫(yī)生一定要向病家仔細交代藥物的煎煮和服用的方法，否則會直接影響療效。如《傷寒論》中桂枝湯的煎服法。我們在臨床用附子、烏頭時一定要向病人交代先煎一個小時。甘草人參湯要每小時冷服50毫升，中風(fēng)醒腦液要每6小時口服或鼻飼等。2023/7/3123此外，醫(yī)生一定要向病家仔細交代藥物的煎煮和服用的方法任繼學(xué)教授在一次學(xué)術(shù)會議上講：“中醫(yī)在每個朝代都在進行現(xiàn)代化”，如果沒有每個時代的現(xiàn)代化，就不會有今天的中醫(yī)學(xué)術(shù)和理論?！秲?nèi)經(jīng)》時代、張仲景、金元四大家、清代的溫病學(xué)派、以及清末民初的中西醫(yī)匯通學(xué)派，都對中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展起到了積極的推動作用。六掌握現(xiàn)代科技方法2023/7/3124任繼學(xué)教授在一次學(xué)術(shù)會議上講：“中醫(yī)在每個朝代都在進如天津的王今達教授，采用菌毒并治、瀉熱通腑、益氣扶正治法，大大降低了多臟器衰竭的病死率；有的醫(yī)院在西醫(yī)基礎(chǔ)治療之上采用通腑泄?jié)岱?，加以中藥大柴胡湯為基礎(chǔ)方化裁，以中西醫(yī)結(jié)合方法救治重癥胰腺炎，取得了比單純西醫(yī)治療更好的療效。2023/7/3125如天津的王今達教授，采用菌毒并治、瀉熱通腑、益氣扶正對于重癥肺心病感染、呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）、院內(nèi)肺部感染等疾病，多年來我科一直在辨證的基礎(chǔ)上采用宣肺化痰的法則來促進痰液引流，或者通過培土生金、補益脾肺的法則來提高機體免疫力，這些措施確實起到了縮短住院周期以及呼吸機帶機時間、減少并發(fā)癥、降低治療費用等作用。2023/7/3126對于重癥肺心病感染、呼吸機相關(guān)肺炎（ventilat在危急重癥的搶救中要積極采用現(xiàn)代科技方法，如呼吸機機械通氣治療呼吸衰竭、電擊除顫、心外/心內(nèi)起博搶救心臟驟停、食道調(diào)搏治療心律失常等。采用現(xiàn)代科技方法并不是摒棄中醫(yī)，而是揚長避短、留人治病、拓展中醫(yī)治療病種的范疇，以更好地發(fā)揚中醫(yī)的優(yōu)勢，特別是當西醫(yī)治療遇到矛盾時，中醫(yī)更應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢。2023/7/3127在危急重癥的搶救中要積極采用現(xiàn)代科技方法，如呼吸機機如曾有一急性下壁心肌梗死的病人，出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，同時合并短陣室性心動過速，用利多卡因則房室傳導(dǎo)阻滯加重，心率只有30多次/分鐘，若用異丙腎上腺素則出現(xiàn)室性心動過速，怎么辦？我們使用生脈和參附注射液靜滴，并辨證施治予以中藥湯