帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件

帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院王奎云帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院PD臨床表現(xiàn)—運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀:

靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙PD臨床表現(xiàn)—運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀:PD臨床表現(xiàn)—運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥癥狀波動(dòng)：劑末惡化-每次用藥的有效作用時(shí)間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生波動(dòng)“開-關(guān)”現(xiàn)象-癥狀在突然緩解與加重之間波動(dòng)，開期常伴異動(dòng)癥異動(dòng)癥：劑峰異動(dòng)癥-出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1-2小時(shí)），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)雙相異動(dòng)癥-劑初和劑末均出現(xiàn)肌張力障礙-清晨服藥之前出現(xiàn)小腿痛性肌痙攣PD臨床表現(xiàn)—運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥癥狀波動(dòng)：帕金森病臨床表現(xiàn)—非運(yùn)動(dòng)非運(yùn)動(dòng)癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙

帕金森病臨床表現(xiàn)—非運(yùn)動(dòng)非運(yùn)動(dòng)癥狀:非運(yùn)動(dòng)癥狀的病理生理機(jī)制黑質(zhì)紋狀體通路中腦邊緣系統(tǒng)通路中腦皮層通路運(yùn)動(dòng)障礙情感和行為障礙記憶力和注意力障礙聽覺障礙視力障礙帕金森病認(rèn)知功能障礙感覺神經(jīng)功能障礙多巴胺缺乏非運(yùn)動(dòng)癥狀的病理生理機(jī)制黑質(zhì)紋狀體中腦邊緣系統(tǒng)中腦皮層運(yùn)動(dòng)障PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀2006年4月：美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南”PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EPD非運(yùn)動(dòng)癥狀基本情況識(shí)別率低發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀——25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀——21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病——62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒有報(bào)告影響生活質(zhì)量——非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過運(yùn)動(dòng)癥狀治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)癥狀PD非運(yùn)動(dòng)癥狀基本情況識(shí)別率低發(fā)生率高國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表總體評(píng)價(jià)：非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(NMSQ)抑郁：

Beck抑郁問卷(BDI)

老年抑郁量表(GDS)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)

抑郁自評(píng)量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床

精神癥狀簡明精神病量表(BPRS)

神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)

陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀量表(SAPS)

陰性癥狀量表(SANS)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)精神癥狀PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)第一部分：心血管癥狀第二部分：睡眠/疲勞第三部分：情緒/認(rèn)知第四部分：知覺障礙/幻覺第五部分：注意力/記憶力第六部分：消化系統(tǒng)癥狀第七部分：排尿障礙第八部分：性功能障礙第九部分：復(fù)合癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(NMSQ)非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(NMSQ)PD主要非運(yùn)動(dòng)癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛二、睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征三、神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀四、自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿PD主要非運(yùn)動(dòng)癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價(jià)值2006年美國ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”：

嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征一、感覺障礙嗅覺障礙一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點(diǎn)：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變與癥狀波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用一、感覺障礙疼痛二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）二、睡眠障礙入睡困難入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑與異動(dòng)癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時(shí)間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點(diǎn)前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙入睡困難和睡眠維持困難二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機(jī)制：——部分是夜間失眠的補(bǔ)償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)嚴(yán)重程度評(píng)定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治療：——停用對(duì)睡眠有影響的藥物——鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點(diǎn)——強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重——夜間癥狀加重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評(píng)分(IRLS)治療——首選多巴胺受體激動(dòng)劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)發(fā)生率：約為1/3，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可能有效二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)二、睡眠障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁發(fā)生率：約10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級(jí)）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥尚無足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)PD相關(guān)抑郁的療效（ANN指南，U級(jí)）三、精神癥狀抑郁三、精神癥狀焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)關(guān)系密切，66%的癥狀波動(dòng)患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀焦慮三、精神癥狀情感淡漠癥狀特點(diǎn)——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)評(píng)定量表——情感淡漠評(píng)定量表（apathyratingscale）——情感淡漠癥狀清單（apathyinventory）治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動(dòng)劑三、精神癥狀情感淡漠三、精神癥狀三、精神癥狀精神障礙臨床表現(xiàn)——視幻覺：發(fā)生率約40%，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的影像——妄想：懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物發(fā)病機(jī)制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙一般治療——控制誘因感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙——減少多藥合用抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物——減少抗PD藥物停藥順序：抗膽堿能藥物——金剛烷胺——思來吉蘭——DR激動(dòng)劑——L-dopa三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級(jí)推薦，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級(jí)推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物可加重PD癥狀，不推薦三、精神癥狀精神障礙

認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCI定義為PD患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平改變≥1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆發(fā)生率約為21%62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)發(fā)展為PDD三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)：患病率20-40%，為一般人群4-6倍累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運(yùn)動(dòng)癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙者多見認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征

——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對(duì)保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性PD為前提具體診斷條件為：根據(jù)UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立PD在前，癡呆在后，時(shí)間1年存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分通過對(duì)照料者訪問或問卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD鑒別診斷DLB（DementiawithLewyBodies，DLB）早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力言語障礙出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常對(duì)DA類藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）?PDD鑒別診斷（Alzheimer’sDisease，AD）明顯記憶力↓，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面記憶力↓，進(jìn)展為失語、言語錯(cuò)亂靜止性震顫、強(qiáng)直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對(duì)DA類制劑無效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對(duì)PDD患者，卡拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且巴有可能加重震顫（兩項(xiàng)2級(jí)證據(jù)）——對(duì)PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項(xiàng)1級(jí)研究和一項(xiàng)2級(jí)研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級(jí))推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級(jí))——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級(jí))MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)Miyasaki認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能損害的藥物：——抗膽堿能藥物（B級(jí)）——金剛烷胺（C級(jí)）——三環(huán)類抗抑郁藥（C級(jí)）——托特羅定和奧昔布寧（C級(jí)）——地西泮（C級(jí)）加用膽堿酯酶抑制劑：——卡巴拉汀（A級(jí)）——多奈哌齊（C級(jí)）——加蘭他敏（C級(jí)）——考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDD的治療HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)Horstin胃腸道功能障礙排尿障礙直立性低血壓出汗異常性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙胃腸道功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機(jī)制中樞機(jī)制——迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷外周機(jī)制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機(jī)制四、自主神經(jīng)功能障礙便秘發(fā)生率：約70%臨床特點(diǎn)——可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前——對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動(dòng)——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙便秘四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎吞咽困難——一般發(fā)生在疾病晚期——可導(dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時(shí)胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因?yàn)橥萄蕼p少——可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：——睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入——加用外周抗膽堿藥：奧昔布寧、托特羅定——加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常四、自主神經(jīng)功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測定<100ml教會(huì)患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好轉(zhuǎn)？是是持續(xù)監(jiān)測膀胱殘余尿量否否WingeK,etal.MovDisord,2006,21(6):737-45.排尿異常的處理流程四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DR激動(dòng)劑）——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓藥物治療——米多君（管通）：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日（EFNS指南A級(jí)推薦）——氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1mg/日——監(jiān)測血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦損傷有關(guān)癥狀特點(diǎn)——癥狀波動(dòng)的患者更易出現(xiàn)——大部分發(fā)生在“關(guān)”期，少部分發(fā)生在“開”期治療——減少癥狀波動(dòng)——加用抗膽堿能藥物四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退——加用昔多芬（偉哥）（EFNS指南A級(jí)推薦）——加用多巴胺受體激動(dòng)劑：阿普嗎啡和培高力特少數(shù)為性功能亢進(jìn)——停用多巴胺受體激動(dòng)劑——癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南白天過度嗜睡——使用莫達(dá)非尼治療PD患者EDS的主觀癥狀（A級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的活動(dòng)（如開車）時(shí)采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（U級(jí)推薦）——服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對(duì)睡眠的主觀感覺，但對(duì)客觀睡眠指標(biāo)并無改善作用Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南白美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南勃起功能障礙

——使用枸櫞酸西地那非（偉哥）治療PD患者的勃起功能障礙（C級(jí)推薦）便秘——可以考慮使用等滲性聚乙二醇治療PD患者的便秘（C級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定使用肉毒桿菌毒素治療PD患者伴發(fā)的便秘（U級(jí)推薦）Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南勃體位性低血壓——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者體位性低血壓的治療方案（U級(jí)推薦）尿失禁——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者尿失禁的治療方案（U級(jí)推薦）失眠——尚無足夠證據(jù)支持或否定左旋多巴對(duì)不受運(yùn)動(dòng)癥狀影響的客觀睡眠指標(biāo)的作用（U級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定褪黑素對(duì)睡眠質(zhì)量的作用（U級(jí)推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931體位性低血壓美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥睡眠中周期性肢體活動(dòng)（PLMS）——應(yīng)考慮使用左旋多巴/卡比多巴（息寧）治療PLMS（B級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)RLS和PLMS的療效（U級(jí)推薦）疲勞——可以考慮使用哌醋甲酯治療PD患者伴發(fā)的疲勞癥狀（C級(jí)推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931睡眠中周期性肢體活動(dòng)（PLMS）美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

REM睡眠期行為障礙——尚無足夠證據(jù)支持或否定REM睡眠期行為障礙的治療方案（U級(jí)推薦）焦慮——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者伴發(fā)焦慮的治療方案（U級(jí)推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931REM睡眠期行為障礙美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高識(shí)別率開發(fā)效度和信度更好的評(píng)價(jià)量表獲得更多RCT證據(jù)，指導(dǎo)臨床工作神經(jīng)保護(hù)治療小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高識(shí)別率Thanks！Thanks！PPT的使用技巧大全

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的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)保護(hù)你的PowerPoint演示文稿在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來

在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿在“工具”帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerP帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間

如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對(duì)話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時(shí)間"，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。

4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。5.讓文字閃爍不停在PowerPoint中可

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）…”命令,如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片9.放映時(shí)退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭9.放映時(shí)退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫13.控制放映時(shí)白屏或黑屏

上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時(shí)白屏或黑屏上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式

播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對(duì)話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時(shí)間后都能換頁，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時(shí)，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動(dòng)”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行PowerPoint時(shí)也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行Pow帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別與處理課件19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對(duì)音視頻進(jìn)行控制。19.播放多種音視頻文件

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻