深靜脈置管相關(guān)護(hù)理

中心靜脈通路的建立與護(hù)理ICU目標(biāo)1、能正確陳述鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈的解剖位置2、能正確陳述中心靜脈置管的分類，中心靜脈導(dǎo)管的種類1、留置中心靜脈導(dǎo)管物品準(zhǔn)備2、能說明中心靜脈置管時、后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防1、能正確實施中心靜脈置管護(hù)理操作（PICC)2、能正確實施中心靜脈置管后的護(hù)理，預(yù)防各類并發(fā)癥，保證輸液及液體治療順利進(jìn)行.理解運(yùn)用識記中心靜脈系指？

●概述中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。中心靜脈導(dǎo)管分類隧道式輸液港的植入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)無隧道式監(jiān)測

心導(dǎo)管檢查明確診斷Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測適應(yīng)證

外周靜脈穿刺困難

長期輸液治療

大量、快速擴(kuò)容通道

胃腸外營養(yǎng)治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）

血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)急救

放置起搏器電極急救用藥禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人優(yōu)點導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。評估穿刺部位及靜脈靜脈應(yīng)該是相對柔軟而充盈觀察和判斷靜脈的直徑了解患者的病史,并簽訂同意書導(dǎo)管的選擇治療時應(yīng)盡可能選擇病人合適的導(dǎo)管，對靜脈刺激性小，并能滿足治療的需要應(yīng)選擇較軟的，對靜脈刺激相對較輕的導(dǎo)管中心靜脈穿刺置管操作方法經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨上途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)頸內(nèi)或頸外靜脈途徑穿刺經(jīng)肘窩貴要靜脈途徑穿刺

深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護(hù)理相對安全

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管●操作方法物品準(zhǔn)備

消毒包：安爾碘、無菌手套、消毒用品、注射器、3M無菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥

按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔

雙腔三腔體位、步驟

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

股靜脈穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位

1％procaineor1%lidocaine3~4ml

試穿，探明位置、方位和深度股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥●并發(fā)癥~血胸

誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，

4.5~23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清處理：立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎氣胸

常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：

操作技術(shù)不熟練；

病人不配合，煩燥不安

胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療氣栓：少見，但可致命原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec

表現(xiàn)：

突發(fā)呼吸困難右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷：

應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別

心尖部可聞及水輪樣雜音

超聲波檢查有助于診斷

預(yù)防：

選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動，固定好；

注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生