病情評估及ADL評分

患者病情評估及ADL評分重癥醫(yī)學科:陳琴

病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

病情評估的目的

通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

病情評估的意義

通過患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。

病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估6、對應用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出院。

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標準后處理搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

評估時限要求普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。四、評估結(jié)果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。護理對患者的病情評估找出正常或異常征象細致的觀察

系統(tǒng)的檢查

用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出異常的深層次原因護理對患者的病情評估（一）初次評估：評估要求：全面1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。

護理對患者的病情評估（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

評估的內(nèi)容分析以內(nèi)科首次護理記錄單為例一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。

記錄過敏源花粉、油漆協(xié)助進食睡眠障礙列出需協(xié)助的內(nèi)容，有針對協(xié)助入院時已發(fā)生,記錄部位、大小、程度與健康相關(guān)的習慣與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，職業(yè)安全防護相關(guān)陽性結(jié)果為什么不正常？65歲以上患者：站立很久？排尿斷續(xù)？滴尿？尿后尿急尿漲？夜尿頻，安全？用力排便，心臟功能？臉色蒼白，大便性質(zhì)、顏色？安全基礎(chǔ)護理問題清潔：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰、床單位臥位：臥床患者對體位的需求、改變體位和姿勢的能力、患者病情對維持體位和姿勢的耐受時間和程度等營養(yǎng)：進食的方式、食物的選擇排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留專科護理問題意識、睡眠、吞咽障礙、疼痛、排痰情況、藥物外滲觀察、管道護理等安全問題約束、跌倒、墜床、轉(zhuǎn)運安全、防走失/防抱走、防燙傷、身份識別等使用老年綜合征篩查得出的護理重點；或者慢性病的疾病名稱疾病評估要點1患病經(jīng)過：2檢查及治療經(jīng)過：3目前情況：4心理社會狀況：5生活史：6身體評估：7實驗室及其他檢查：

日常生活活動能力ADL

activitiesofdailyliving

是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和獨立的社區(qū)活動所必須的一系列的基本活動。是人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。

ADL反映了人們在家庭、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)中的最基本能力。ADL是在童年期逐步形成獲得并隨著實踐而發(fā)展，最終趨于完善。這些活動對健康人來說是簡單易行的，但對于病、傷、殘者來說，則可能變得相當困難和復雜。ADL的范圍自理方面：更衣、進食、如廁、洗漱、修飾（梳頭、刮臉、化妝）等。運動方面：床上運動、輪椅上運動和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室外行走、公共或私人交通工具的使用。交流方面：打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識別環(huán)境標志等。家務勞動方面：購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器（電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等）。ADL分類：

PADL：基本的或軀體的IADL:工具性的基本的或軀體的日常生活活動能力（PADL)：是指每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關(guān)的基本活動。

PADL反應較粗大的運動功能，常在醫(yī)療機構(gòu)中應用。

ADL分類工具性日常生活活動能力(IADL)：是指人們在社區(qū)中獨立生活所需的關(guān)鍵性的較高級的技能，如家務雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個人事務等，大多需借助或大或小的工具進行。IADL反應較精細的功能，多在社區(qū)老年人和殘疾人中應用。評定目的對確定患者是否獨立及獨立的程度、判定預后、制定和修訂治療計劃、評定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。ADL評定方法常用的標準化的PADL評定法：Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評定等。常用的IADL評定法：功能活動問卷、快速殘疾評定量表等。Barthel指數(shù)評定產(chǎn)生于20世紀60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次發(fā)表，幾十年來一直是用來評定日常生活活動能力最常用的方法之一。Barthel指數(shù)評定簡單、可信度高、靈敏度也高、使用廣泛，而且可用于預測治療效果、住院時間和預后。Barthel指數(shù)評定方法

直接觀察法由評定員直接觀察患者在實際生活環(huán)境中，或在模擬生活環(huán)境中的功能評定室內(nèi)完成各項活動的情況，如洗漱、進餐等。直接觀察法結(jié)果可靠，但對體弱者常需分次檢查，需要較多時間；有些動作，如穿脫內(nèi)衣、大小便、洗澡等，直接觀察比較困難。Barthel指數(shù)評定方法

間接詢問法對某些不方便直接觀察的項目如如廁、洗澡等，可以采取詢問患者或家屬來了解情況。間接評定法比較簡單，節(jié)省時間，但準確性不如直接觀察法。日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩⒉糠謳椭铇O大幫助完全不能獨立進食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便105（偶爾失禁）0（失禁）0控制小便105（偶爾失禁）0（失禁）0用廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米15105（需輪椅）0上下樓梯10500Barthel指數(shù)評分內(nèi)容、標準什么是獨立進食？別人做好飯菜我吃是獨立嗎？別人端來飯菜我吃是獨立嗎？我不能端起飯碗是獨立嗎？能吃任何正常飲食，食物可由其他人做或端來。食物放在盤子里或桌上患者能拿到的地方，在正常時間內(nèi)可以獨立完成進餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品。什么是部分獨立、部分幫助進食？指別人夾好菜后病人自己吃；需要較多幫助或在較長時間內(nèi)才能完成進餐。獨立洗澡包括哪些步驟？洗完澡后別人幫擦干是