第12章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

兒科護(hù)理學(xué)第十二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理白宇霞（菏澤家政職業(yè)學(xué)院）目錄兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1化膿性腦膜炎2病毒性腦炎3驚厥4學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、驚厥的身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉上述疾病的病因、治療原則；了解上述疾病的輔助檢查及腦脊液變化特點(diǎn)；學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)疾病患兒實(shí)施整體護(hù)理。1.腦和脊髓參見(jiàn)第二章第三節(jié)內(nèi)容（已講）一、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)2.神經(jīng)反射出生時(shí)已存在以后逐漸消失：覓食反射、擁抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后3～4個(gè)月消失出生時(shí)已存在并保持終身：角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射等出生時(shí)不存在以后逐漸出現(xiàn)并保持終身：腹壁反射、提睪反射、腱反射等2.神經(jīng)反射病理反射2歲以內(nèi)巴賓斯基征呈陽(yáng)性為正常生理現(xiàn)象若單側(cè)出現(xiàn)或2歲后仍出現(xiàn)則為病理現(xiàn)象腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征嬰兒3～4個(gè)月凱爾尼格征可為陽(yáng)性因嬰兒顱骨骨縫和前囟未完全閉合，腦膜刺激征表現(xiàn)不明顯或出現(xiàn)較晚一、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)3.腦脊液隨著年齡增長(zhǎng)，腦脊液的量逐漸增多，壓力逐漸升高正常腦脊液外觀清亮透明，壓力0.69～1.96kPa，白細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10×106/L（嬰兒＜20×106/L），糖含量2.8～4.5mmol/L，氯化物117～127mmol/L，蛋白0.2～0.4g/L（新生兒0.2～1.2g/L）一、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)二、化膿性腦膜炎1.概念

是由各種化膿性細(xì)菌感染所致的急性腦膜炎癥。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。好發(fā)于嬰幼兒；死亡率高，可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。二、化膿性腦膜炎2.病因致病菌：化膿菌主要由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌種細(xì)菌引起，占2/3。其中腦膜炎雙球菌腦膜炎具有流行特征新生兒和＜2個(gè)月嬰兒以及免疫缺陷者，易發(fā)生大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌感染入侵途徑血源感染是最常見(jiàn)途徑鄰近組織器官感染擴(kuò)散波及腦膜與顱腔存在直接通道3.身體狀況典型表現(xiàn)

全身感染中毒癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、面色蒼白、煩躁不安。奈瑟菌感染起病急驟，可迅速出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和休克。急性腦功能障礙：進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙（萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷），可有反復(fù)驚厥發(fā)作顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為年長(zhǎng)兒持續(xù)性頭痛、頻繁嘔吐，嬰兒則有尖叫、前囟飽滿、張力增高、頭圍增大等表現(xiàn)，嚴(yán)重者合并腦疝腦膜刺激征：以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)，克氏征、布氏征呈陽(yáng)性不典型表現(xiàn)：＜3個(gè)月嬰兒

發(fā)熱可有可無(wú)，甚至體溫不升。驚厥可不典型，僅有面部、肢體抽動(dòng)。腦膜刺激征不明顯

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)多不明顯，僅有吐奶、尖叫、顱骨縫分離并發(fā)癥和后遺癥：可出現(xiàn)硬腦膜下積液、腦室管膜炎、腦積水等并發(fā)癥?？蛇z留神經(jīng)性耳聾、智力低下、腦性癱瘓、癲癇等后遺癥二、化膿性腦膜炎4.輔助檢查二、化膿性腦膜炎腦脊液檢查：確診本病的重要依據(jù)。外觀混濁似米湯樣，壓力增高，白細(xì)胞數(shù)多達(dá)1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白含量增多，糖和氯化物含量明顯降低；腦脊液涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確致病菌血培養(yǎng)：使用抗生素前做血培養(yǎng)，以幫助確定病原菌血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞大多明顯增高，但嚴(yán)重感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑檢菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)單方法影像學(xué)檢查:頭顱MRI或CT檢查，明確腦部病變和并發(fā)癥5.治療原則抗生素治療：第三代頭孢菌素→藥敏結(jié)果，應(yīng)早期、足量、足療程（奈瑟菌7-10天，流、肺10-14天，金葡菌3-4周以上）靜脈給藥糖皮質(zhì)激素：地塞米松靜脈注射2-3天對(duì)癥和支持治療：降溫、止驚、降顱壓，維持水電平衡并發(fā)癥治療：穿刺引流，注入抗生素，分流二、化膿性腦膜炎體溫過(guò)高

與細(xì)菌感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高6.常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題二、化膿性腦膜炎營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作有關(guān)焦慮與家長(zhǎng)擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)7.護(hù)理措施維持體溫正常：環(huán)境、休息、監(jiān)測(cè)T、降溫、飲水等

密切觀察病情監(jiān)測(cè)患兒生命體征和神志變化，識(shí)別顱內(nèi)壓增高，腦疝觀察硬腦膜下積液、腦積水等并發(fā)癥防止外傷：昏迷、驚厥患兒，防墜床，舌咬傷，窒息等保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)給予三高清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐頻繁嘔吐不能進(jìn)食者應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)心理護(hù)理健康指導(dǎo)：預(yù)防上呼吸道、消化道感染，按期接種疫苗。解釋病情，有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥患兒，及早康復(fù)訓(xùn)練二、化膿性腦膜炎三、病毒性腦炎1.概念

是由各種病毒感染引起的顱內(nèi)急性炎癥。分病毒性腦膜炎、病毒性腦炎和病毒性腦膜腦炎。臨床以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神異常及意識(shí)障礙為特征。大多數(shù)呈自限性病程，危重者急進(jìn)性加重，可留下后遺癥，甚至死亡。2.病因及發(fā)病機(jī)制致病病毒：僅1/4-1/3能確定致病病毒，其中80％為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等發(fā)病機(jī)制：病毒經(jīng)呼吸道或消化道進(jìn)入淋巴系統(tǒng)內(nèi)繁殖，然后通過(guò)血液循環(huán)感染顱外某些臟器，若病毒在定居的臟器中進(jìn)一步大量繁殖，可能侵入腦或腦膜組織，對(duì)腦或腦膜組織造成直接破壞，如變性、滲出、壞死等，更可以由于宿主對(duì)病毒發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)及其周圍血管、組織損傷，故而表現(xiàn)出中樞神經(jīng)受累癥狀

三、病毒性腦炎４.身體狀況病毒性腦炎：起病急，因病變部位和范圍不同，表現(xiàn)不同彌漫性大腦病變表現(xiàn)：發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高累及額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：反復(fù)驚厥發(fā)作累及額葉底部和顳葉邊緣系統(tǒng)：精神情緒異常部分以癱瘓或不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)病毒性腦膜炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、嗜睡，年長(zhǎng)兒訴頭痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹，可有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙、驚厥及局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征三、病毒性腦炎５.輔助檢查腦脊液：外觀清亮，壓力正常或增高，白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，一般少于300×106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物含量正常。涂片或培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)檢查：部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性腦電圖：以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭部CT和磁共振檢查可協(xié)助診斷三、病毒性腦炎6.治療原則對(duì)癥治療：休息，降溫、止驚、消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓支持療法：維持水、電解質(zhì)平衡，供給營(yíng)養(yǎng)抗病毒治療：阿昔洛韋是皰疹病毒治療的首選藥；更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒；利巴韋林對(duì)RNA病毒有效。療程為10-14天三、病毒性腦炎體溫過(guò)高

與病毒血癥有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高7.常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題三、病毒性腦炎急性意識(shí)障礙

與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與昏迷、癱瘓有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)8.護(hù)理措施維持正常體溫促進(jìn)腦功能恢復(fù)：臥床休息，保持安靜，減少刺激。遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物、鎮(zhèn)靜劑、