外科學(xué)課件：心臟疾病

心臟疾病第二十二章心臟疾病第二十二章4體外循環(huán)123先天性心臟病后天性心臟病教學(xué)內(nèi)容概述4體外循環(huán)123先天性心臟病后天性心臟病教學(xué)內(nèi)容概述2一、概述心臟解剖心臟外科史體外循環(huán)：一、概述心臟解剖3心臟解剖心臟位于中縱隔

前面大部被肺遮胸骨左緣四肋間

急救藥物可注射心包裸區(qū)：心前區(qū)一小部分借心包與胸骨下部和左側(cè)4~6肋軟骨相連。心臟解剖心臟位于中縱隔

心包裸區(qū)：心前區(qū)一小部分借心包4心臟解剖心臟解剖5心臟解剖心室底心臟解剖心室底6心臟解剖供應(yīng)左心室前部、室間隔前部和左心房供應(yīng)室間隔后部、右心房和右心室靜脈與動(dòng)脈相伴隨靜脈血大部分由冠狀靜脈竇匯入右心房心臟解剖供應(yīng)左心室前部、室間隔前部和左心房供應(yīng)室間隔后部、右7心臟解剖心內(nèi)膜心肌層心外膜（臟層心包）壁層心包心壁構(gòu)造心包構(gòu)造心包腔：潤(rùn)滑心臟解剖心內(nèi)膜心壁構(gòu)造心包構(gòu)造心包腔：潤(rùn)滑8心臟解剖心臟解剖9心臟解剖心音形成標(biāo)志聽診位置第一心音二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始第五肋間左鎖骨中線第二心音主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉心室舒張開始胸骨旁第二肋間第三心音心室舒張?jiān)缙谘簭男姆考绷魅胄氖艺Ｇ闆r下聽不到第四心音心室舒張晚期血液從心房急流入心室心臟解剖心音形成標(biāo)志聽診位置第一心音二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉心室收10心臟外科史…………………………………………1897年，德國(guó)的Rehn成功地為一位心臟外傷的病人進(jìn)行了縫合1913年，Rehn施行了心包剝脫術(shù)1925年，HenrySouttar行左心耳二尖瓣狹窄交界分離術(shù)1938年，美國(guó)R.E.Gross施行了PDA結(jié)扎術(shù)；開創(chuàng)了手術(shù)治療先天性心臟病的先河1944年，美國(guó)A.Blalock為一例重癥TOF施行了鎖骨下動(dòng)脈—肺動(dòng)脈吻合術(shù)，開創(chuàng)了經(jīng)典的姑息手術(shù)方式，沿用至今1953年，美國(guó)HenrySwan推出低溫麻醉方法，在直視下修復(fù)ASD1953年，Gibbon為一個(gè)19歲小姑娘，在CPB下行ASD修補(bǔ)術(shù)，全部體外循環(huán)時(shí)間僅26min。1954年，Lillehei以患兒父親作為供血者，用交叉循環(huán)方法完成首例VSD修補(bǔ)術(shù)，整個(gè)修補(bǔ)過(guò)程僅用了19min。心臟外科史…………1897年，德國(guó)的11體外循環(huán)1、人工心肺機(jī)

2、體外循環(huán)的施行

3、體外循環(huán)手術(shù)

4、常見合并癥

體外循環(huán)1、人工心肺機(jī)12簡(jiǎn)介

利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氣體交換，再輸回體內(nèi)動(dòng)脈，繼續(xù)血液循環(huán)的技術(shù)。體外循環(huán)(CPB)暫時(shí)替代心肺功能簡(jiǎn)介利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出13人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)14人工心肺機(jī)血泵氧合器變溫器人工心肺機(jī)ClicktoaddText過(guò)濾器血液濃縮器人工心肺機(jī)血泵氧合器變溫器人工心肺機(jī)Clicktoadd15人工心肺機(jī)血泵：即人工心，驅(qū)動(dòng)氧合血單向輸入體內(nèi)動(dòng)脈滾壓泵

離心泵人工心肺機(jī)血泵：即人工心，驅(qū)動(dòng)氧合血單向16人工心肺機(jī)氧合器：即人工肺，氧合靜脈血、排出CO2鼓泡式氧合器

膜式氧合器人工心肺機(jī)氧合器：即人工肺，氧合靜脈血、17人工心肺機(jī)變溫器：改變血液溫度血液濃縮器：過(guò)濾器：

40μm微孔過(guò)濾網(wǎng)血液濃縮器仿腎小球?yàn)V過(guò)原理人工心肺機(jī)變溫器：改變血液溫度血液濃縮器：過(guò)濾器：418體外循環(huán)的準(zhǔn)備1病人的準(zhǔn)備2.體外循環(huán)機(jī)器及管道的準(zhǔn)備3.藥物的準(zhǔn)備：晶體液、膠體及藥物

預(yù)充液：排除氣體、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、血液稀釋（減少庫(kù)血、降低循環(huán)阻力、改善微循環(huán)、減少血液成分破壞-血細(xì)胞比容20-25%）體外循環(huán)的準(zhǔn)備1病人的準(zhǔn)備19體外循環(huán)的實(shí)施抗凝插管建立體外循環(huán)維持轉(zhuǎn)流灌注停搏液手術(shù)電擊除顫停機(jī)手術(shù)結(jié)束注射魚精蛋白體外循環(huán)的實(shí)施抗凝插管建立體維持轉(zhuǎn)流灌注手術(shù)電擊除顫停機(jī)手術(shù)20體外循環(huán)的實(shí)施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血時(shí)間）480-600s①靜脈插管②動(dòng)脈插管：多數(shù)采用直視下升主動(dòng)脈插管，也可采用股動(dòng)脈插管。2、冷心停搏液灌注插管3、左心引流插管：左房引流，左室引流4、阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30℃左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同時(shí)心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。

5心內(nèi)手術(shù)

體外循環(huán)的實(shí)施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血時(shí)間21體外循環(huán)的實(shí)施6.終止體外循環(huán)⑴復(fù)溫⑵排氣⑶開放主動(dòng)脈⑷去顫⑸輔助循環(huán)：開放上、下腔阻斷帶，完全體外循環(huán)

并行循環(huán)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng)⑹停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機(jī)的條件是：①體溫達(dá)36℃；②平均動(dòng)脈壓8～10.66kpa(60～80mmhg)；③手術(shù)野無(wú)重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。體外循環(huán)的實(shí)施6.終止體外循環(huán)22體外循環(huán)與低溫低溫降低氧耗，每降低7℃可減少50%的氧耗分類：常溫、淺低溫、深低溫、超深低溫循環(huán)一般手術(shù)28℃左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃.

心肌溫度保持在15℃～20℃體外循環(huán)與低溫低溫降低氧耗，每降低7℃可減少50%的氧耗23心臟停搏液灌注方法

順行灌注法 逆行灌注法順行加逆行灌注 心臟停搏液灌注方法

24外科學(xué)課件：心臟疾病25心肌保護(hù)缺血及缺血再灌注損傷無(wú)氧糖酵解-能量缺乏-Ca2+內(nèi)流-心肌收縮-能量消耗酸中毒----細(xì)胞死亡

順應(yīng)性降低

低心排出量綜合癥原因

1、能量消耗，2、

Ca2+內(nèi)流超負(fù)荷

3、氧自由基損傷-黃嘌呤氧化酶心肌保護(hù)缺血及缺血再灌注損傷26心臟停搏液1、高鉀–20mmol/L2、低溫3、含氧稀釋血4、堿性緩沖液----激素，普魯卡因

晶體液、含血液、全氟化物

Thomas心臟停搏液1、高鉀–20mmol/L27體外循環(huán)的病理生理變化凝血機(jī)制紊亂酸堿失衡重要器官功能減退電解質(zhì)失衡體外循環(huán)的病理生理變化凝血機(jī)制紊亂28病理生理變化凝血機(jī)制紊亂紅細(xì)胞破壞血紅蛋白下降溶酶激活纖維蛋白原減少血小板減少病理生理變化凝血機(jī)制紊亂紅細(xì)胞破壞29灌注方法順行灌注逆行灌注順行逆行聯(lián)合灌注方法順行灌注30病理生理變化酸堿失衡代謝性酸中毒組織灌注不良代謝產(chǎn)物堆積呼吸性堿中毒過(guò)度換氣病理生理變化酸堿失衡代謝性酸中毒組織灌注不良呼吸性堿中毒過(guò)度31病理生理變化重要器官功能減退心肌細(xì)胞腦腎肺長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低灌注量、酸中毒：低灌注量、大量游離血紅蛋白：微栓、氧自由基的釋放，炎性反應(yīng)等病理生理變化重要器官功能減退心肌細(xì)胞腦腎肺長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低32病理生理變化電解質(zhì)失衡低血鉀轉(zhuǎn)流過(guò)程中尿量過(guò)多病理生理變化電解質(zhì)失衡低血鉀轉(zhuǎn)流過(guò)程中尿量過(guò)多33術(shù)后處理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡應(yīng)用抗生素預(yù)防感染術(shù)后處理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定34體外循環(huán)-常見合并癥

1、電解質(zhì)及酸堿紊亂2、凝血功能紊亂3、心-低心排4、腎臟-腎衰5、腦-腦水腫等6、肺-灌注肺體外循環(huán)-常見合并癥

1、電解質(zhì)及酸堿紊亂35第二節(jié)先天性心臟病（congenitalheartdisease）第二節(jié)先天性心臟病36先天性心臟病概論動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯(lián)癥先天性心臟病概論37醫(yī)學(xué)課件園

2周：開始形成

4周：有循環(huán)作用

8周：房中隔完全形成

關(guān)鍵是2~8周。概論---心臟胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)課件園2周：開始形成概論-38心臟的胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)課件園

第3~4周5~6周7~8周心臟的胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)課件園39概論胎兒心臟及大血管在母體內(nèi)發(fā)育異常所造成的先天畸形，是小兒最常見的心臟病。先天性心臟?。–HD）概論胎兒心臟及大血管在母體內(nèi)發(fā)育異40概論左向右分流（潛伏青紫型）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損右向左分流（青紫型）：法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位無(wú)分流型（無(wú)青紫型）：肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄根據(jù)是否有分流分為：概論左向右分流（潛伏青紫型）根據(jù)是否有分流分為：41醫(yī)學(xué)課件園先心的共同特征：1．供血、供氧不足：

供血→生長(zhǎng)發(fā)育低下

供氧→青紫、杵狀指（趾）、

RBC癥。醫(yī)學(xué)課件園先心的共同特征：42醫(yī)學(xué)課件園2．心室負(fù)荷→心室肥厚、擴(kuò)張、心衰。3．循環(huán)血量的改變：

左向右分流型：

體循環(huán)血量生長(zhǎng)發(fā)育。

肺循環(huán)血量。醫(yī)學(xué)課件園2．心室負(fù)荷→心室43醫(yī)學(xué)課件園

右向左分流型：

體循環(huán)血量

肺循環(huán)血量４．肺動(dòng)脈壓力的改變

①肺動(dòng)脈壓力：（動(dòng)力型梗阻型）醫(yī)學(xué)課件園右向左分流型：44醫(yī)學(xué)課件園

癥狀：氣促、青紫、聲嘶、易肺炎心衰;體征：P2亢進(jìn);X線：肺野充血、肺動(dòng)脈隆凸、肺門舞蹈。②肺動(dòng)脈壓力：醫(yī)學(xué)課件園癥狀：氣促、青45醫(yī)學(xué)課件園

癥狀：氣促、青紫、聲嘶、易肺炎心衰;體征：P2亢進(jìn);X線：肺野充血、肺動(dòng)脈隆凸、肺門舞蹈。②肺動(dòng)脈壓力：醫(yī)學(xué)課件園癥狀：氣促、青46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉概況病理臨床輔助手術(shù)47概況

指存在于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）概況指存在于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道。動(dòng)脈48概況出生后10~20h內(nèi)自然閉合

85%2個(gè)月內(nèi)閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管形成動(dòng)脈韌帶在復(fù)雜心臟畸形中PDA是維持肺血流的重要通道1.5-2.0cm動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期血液循環(huán)的重要通道。概況出生后10~20h內(nèi)自然閉合動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期血液循環(huán)49動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉50動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分型：管狀漏斗狀窗型動(dòng)脈瘤型啞鈴型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分型：51概況概況52醫(yī)學(xué)課件園病理生理：分流量的大小與導(dǎo)管的粗細(xì)、及主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈之間的壓差有關(guān)。肺動(dòng)脈高壓以前：醫(yī)學(xué)課件園病理生理：53醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈

右房左房（血量）（肥大）

右室左室（舒張期負(fù)

左向右分流

荷）

（血量）肺動(dòng)脈主動(dòng)脈（血量）

肺循環(huán)體循環(huán)（血量）（血管痙攣、壓力型）醫(yī)學(xué)課件園54醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓以后醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓以后55醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈

右房左房右室肥厚左室右向左分流（擴(kuò)張）肺動(dòng)脈主動(dòng)脈（混合血）（血管增厚

彈性）

肺循環(huán)體循環(huán)

（梗阻型壓力）（差異性青紫）醫(yī)學(xué)課件園56病理生理是一組先心病發(fā)展的后果。先心病中，原來(lái)的左向右分流，由于進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動(dòng)脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無(wú)青紫發(fā)展至有青紫。艾森曼格綜合征病理生理是一組先心病發(fā)展的后果。先57

臨床表現(xiàn)1.癥狀

小分流量者-無(wú)明顯臨床癥狀

大分流者-喂養(yǎng)困難，活動(dòng)后疲乏、氣促、多汗，聲音嘶啞，反復(fù)呼吸道感染嚴(yán)重者常出現(xiàn)心功能不全

臨床表現(xiàn)1.癥狀58

臨床表現(xiàn)2.體征心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)、亢進(jìn)

L2-3連續(xù)性機(jī)器樣雜音伴震顫心尖區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)峽窄）脈壓增寬>40mmHg

周圍血管體征：股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)、水沖脈

臨床表現(xiàn)2.體征心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)59

輔助檢查

X線胸片肺野充血，肺門血管影增粗，肺動(dòng)脈段凸出，主動(dòng)脈結(jié)增寬，左室增大，心影呈“火腿”樣，側(cè)位片可見左房增大心電圖：電軸正常、左偏；左房、左室肥大；肺高壓時(shí)雙室肥大2DE：左房、左室內(nèi)徑增大；動(dòng)脈導(dǎo)管開放直接征象；動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈血氧增高輔助檢查X線胸片肺野60動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療藥物治療：消炎痛（吲哚美辛）手術(shù)適應(yīng)癥

1嬰幼兒有心力衰竭者

2無(wú)癥狀者，學(xué)齡前擇期手術(shù)

3肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)禁忌證：并發(fā)艾森曼格綜合征者

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療藥物治療：消炎痛（吲哚美辛）61動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法

1結(jié)扎法

2切斷縫合法

3介入封堵法

4體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法62結(jié)扎法結(jié)扎法63切斷法切斷法64外科學(xué)課件：心臟疾病65PDA介入治療

PDA閉合器PDA介入治療PDA閉合器66體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)適用于1.粗短、壁脆或瘤樣擴(kuò)張的動(dòng)脈導(dǎo)管2.伴有肺動(dòng)脈高壓、感染性心內(nèi)膜炎或結(jié)扎術(shù)后再通的病例體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)適用于67介入封堵術(shù)適應(yīng)癥：絕大多數(shù)PDA均可介入封堵禁忌癥：極少數(shù)晚期已形成右向左分流者不易行此手術(shù)介入封堵術(shù)68房間隔缺損概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療房間隔缺損概況病理臨床輔助手術(shù)69概況指存在于左心房和右心房之間的先天性異常通路。男女1：1.6房間隔缺損（ASD）概況指存在于左心房和右心房之間的先天性異常通路。男女70分類房間隔缺損2-4cm原發(fā)孔缺損冠狀靜脈竇前下方繼發(fā)孔缺損冠狀靜脈竇后上方中央型76%上腔型3.5%下腔型12%混合型8.5%分類房間隔缺損原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損中央型76%上腔型3.5%71概況概況72房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)改變

左心房壓力8-10mmHg右心房3-5mmHg分流量大小取決于缺損大小

壓力差

心室充盈阻力體、肺循環(huán)相對(duì)阻力

二尖瓣返流（原發(fā)孔）房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)改變左心房壓力8-10mmHg右心房73醫(yī)學(xué)課件園二、病理生理：肺動(dòng)脈高壓形成以前：醫(yī)學(xué)課件園二、病理生理：74醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈

左向右分流（血量）右房左房（血量）

（肥大）

（舒張期右室左室

負(fù)荷）

肺動(dòng)脈主動(dòng)脈

（血管痙攣

血量）

肺循環(huán)體循環(huán)（動(dòng)力型壓力）（血量）醫(yī)學(xué)課件園75醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓形成以后：醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓形成以后：76醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈右向左分流

（肥厚）

右房

左房（混合血）

（肥厚）

右室左室

肺動(dòng)脈主動(dòng)脈血管增厚

彈性減退

肺循環(huán)體循環(huán)（紫紺）內(nèi)膜增生（梗阻型壓力）醫(yī)學(xué)課件園77臨床表現(xiàn)1.癥狀小型缺損：可無(wú)任何癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音而獲確診，青年期出現(xiàn)癥狀，原發(fā)孔出現(xiàn)早氣促、心悸、乏力反復(fù)肺部感染，右心衰竭2.體征主要：區(qū)Ⅱ~肺動(dòng)脈瓣Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，伴第二音亢進(jìn)和固定分裂

次要：分流量大三尖瓣相對(duì)狹窄胸骨左緣下方可聞及Ⅱ~Ⅲ級(jí)舒張期雜音。右心衰竭體征臨床表現(xiàn)1.癥狀小型缺損：可無(wú)任何癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音78輔助檢查3.ECG：(繼發(fā)孔缺損)電軸右偏右心室肥大不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

(原發(fā)孔缺損)電軸左偏左心室肥大、高電壓

輔助檢查3.ECG：(繼發(fā)孔缺損)電軸右偏79輔助檢查4.XR：肺野充血、肺門血管影粗；肺動(dòng)脈段凸出，主動(dòng)脈結(jié)小—梨形心；右房右室增大，肺門舞蹈征，原發(fā)孔左室大5.DE：RA、RV內(nèi)徑增大，房隔回聲中斷6.心導(dǎo)管造影檢查：右房血氧含量>上、下腔靜脈血氧含量,輔助檢查4.XR：肺野充血、肺門血管影粗；80外科學(xué)課件：心臟疾病81外科學(xué)課件：心臟疾病82外科學(xué)課件：心臟疾病83房間隔缺損手術(shù)指征少量1歲內(nèi)閉合即使無(wú)癥狀亦應(yīng)手術(shù)治療時(shí)機(jī):學(xué)齡前手術(shù)，5歲最為理想成人或有肺動(dòng)脈高壓(左向右分流)及時(shí)手術(shù)手術(shù)禁忌艾森曼格綜合癥手術(shù)死亡率，小于1%房間隔缺損手術(shù)指征少量1歲內(nèi)閉合84房間隔缺損手術(shù)方法:手術(shù)采用心包補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損手術(shù)方法:手術(shù)采用心包補(bǔ)片修補(bǔ)85ASD介入治療ASD閉合器ASD介入治療ASD閉合器86介入封堵術(shù)房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔缺損的部位送入一個(gè)雙盤結(jié)構(gòu)的封閉器，雙盤中的一個(gè)盤在左心房而另一個(gè)在右心房介入封堵術(shù)房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔缺損的部位送87介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(1)年齡大于三歲，體重>5kg繼發(fā)孔房缺，其局部解剖結(jié)構(gòu)須滿足以下條件：

a)最大伸展直徑<40mmb)邊緣至少4mm

c)房間隔直徑大于房間隔缺損14—16mm介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(1)年齡大于三歲，體重>5kg88介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(2)復(fù)雜先心病功能嬌治術(shù)后遺留的房缺繼發(fā)孔房缺經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)后殘余分流或再通二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后明顯心房水平左向右分流臨床有右心室容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室擴(kuò)大等介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(2)復(fù)雜先心病功能嬌治術(shù)后遺留的房缺89介入封堵術(shù)—禁忌癥已有右向左分流者多發(fā)性房間隔缺損合關(guān)并有其它的先天性心血管畸形心臟內(nèi)有血栓特別是左右心耳內(nèi)介入封堵術(shù)—禁忌癥已有右向左分流者90介入封堵術(shù)—并發(fā)癥殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口異位栓塞，為封堵器脫落引起的嚴(yán)重并發(fā)癥血管并發(fā)癥及感染機(jī)械性溶血較少見介入封堵術(shù)—并發(fā)癥殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口91室間隔缺損概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療室間隔缺損概況病理臨床輔助手術(shù)92概況指存在于左心室和右心室之間的先天性異常通路。室間隔缺損（VSD）VSD在所有先心病中發(fā)病率最高概況指存在于左心室和右心室之間的先天性異常通路。室間93概況概況94分類（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔瓣下型三個(gè)亞型（2）漏斗部缺損：約占20%，分為干下型和嵴內(nèi)型二個(gè)亞型（3）肌部缺損：約占2%，分為流入道和小梁區(qū)二個(gè)亞型分類（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔95分類（1）膜部缺損：約占78%，單純膜部缺損嵴下型—室上嵴下方，較大，靠近主動(dòng)脈瓣右葉隔瓣下型—三葉瓣隔瓣下方，距房室傳導(dǎo)束近分類（1）膜部缺損：約占78%，96分類（2）漏斗部缺損：約占20%，干下型(肺動(dòng)脈瓣下型）嵴內(nèi)型（室上嵴內(nèi)分類97醫(yī)學(xué)課件園病理生理：

肺動(dòng)脈高壓以前：醫(yī)學(xué)課件園病理生理：98醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈右房左房（血量）（左向右分流）

（肥大）

右室左室

肺動(dòng)脈主動(dòng)脈（血量）

（血量）肺循環(huán)體循環(huán)（血量）（血管痙攣）（動(dòng)力型壓力）醫(yī)學(xué)課件園99醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓以后：艾森曼格綜合征：

左向右分流行先心在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓以后，左向右分流量顯著減少，最后出現(xiàn)雙向分流或反向分流而呈現(xiàn)青紫。醫(yī)學(xué)課件園肺動(dòng)脈高壓以后：100醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈右房左房（右向左分流）

（肥大）右室左室（混合血）

肺動(dòng)脈主動(dòng)脈（混合血）（血管增厚）（彈性）肺循環(huán)體循環(huán)（紫紺）（梗阻型壓力）醫(yī)學(xué)課件園101臨床表現(xiàn)1.癥狀小缺損無(wú)癥狀缺損大者癥狀出現(xiàn)早,有反復(fù)肺部感染或慢性充血性心衰，感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)1.癥狀102臨床表現(xiàn)2.體征體弱、多汗、發(fā)育不良胸骨左緣2~4肋間全SM粗糙,伴震顫P2亢進(jìn)心前區(qū)隆起臨床表現(xiàn)2.體征103輔助檢查3.ECG:左室肥大或雙室肥大高電壓4.X線:心尖左下延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈段突出、肺血多5.超聲心動(dòng)圖:左心房、左心室和右心室大二維圖顯示缺損大小

分流量小：心臟不大/左房大。分流量較大：左房、左室大。

流量大：雙室、左房大6心導(dǎo)管檢查：

右室血氧含量>右房；缺損：輔助檢查3.ECG:左室肥大或雙室肥大高電壓104室間隔缺損的治療缺損小、無(wú)血液動(dòng)力學(xué)改變者-可觀察，先心病室缺的自然閉合率在21%--63%之間，小的閉合率高，大的閉合率低；5歲以內(nèi)閉合率高，5歲以上閉合機(jī)會(huì)較少缺損大、分流量超過(guò)50%或伴有動(dòng)脈壓增高的嬰幼兒應(yīng)盡早手術(shù)（室間隔修補(bǔ)術(shù)）或介入封堵術(shù)。禁忌證：艾森曼格綜合征室間隔缺損的治療缺損小、無(wú)血液動(dòng)力學(xué)改變者-可觀察，先心病室105介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥肌部或部分膜部VSD（上緣離主動(dòng)脈瓣至少1mm，離三尖瓣隔瓣至少3mm，室缺最窄直徑小于14mm）缺損口中點(diǎn)距主動(dòng)脈瓣的距離大于缺損直徑的2倍以上介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥肌部或部分膜部VSD（上緣離主動(dòng)脈瓣至少1106介入封堵術(shù)—禁忌癥、并發(fā)癥禁忌癥：a)相對(duì)禁忌癥為不符合上述條件的單純VSD

b)絕對(duì)禁忌癥為已有右向左分流并發(fā)癥：與ASD介入封堵術(shù)相同介入封堵術(shù)—禁忌癥、并發(fā)癥禁忌癥：107法洛四聯(lián)癥概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療法洛四聯(lián)癥概況病理臨床輔助手術(shù)108概況指右室漏斗部或圓錐動(dòng)脈干發(fā)育不全引起的心臟畸形，包括：法洛四聯(lián)癥（TOF）·肺動(dòng)脈狹窄

·室間隔缺損·主動(dòng)脈騎跨·右心室肥厚概況指右室漏斗部或圓錐動(dòng)脈干發(fā)育不全引起的心臟畸形，109概況概況110肺動(dòng)脈狹窄

肺動(dòng)脈瓣狹窄

右室漏斗部狹窄

瓣膜及漏斗部狹窄室間隔缺損---嵴下型多見，其次干下型

左室發(fā)育差肺動(dòng)脈狹窄111病理生理TOF病生變化取決于肺動(dòng)脈狹窄的程度輕度：左向右分流，發(fā)紺不明顯

中度：雙向分流，活動(dòng)時(shí)發(fā)紺

重度：右向左分流，發(fā)紺明顯，蹲踞病理生理TOF病生變化取決于肺動(dòng)脈狹窄的程度輕度：左向右分112醫(yī)學(xué)課件園

腔靜脈肺靜脈

右房左房（血量）（收縮期負(fù)

右向左分流荷肥厚）右室左室（血量

混合血）（狹窄）肺動(dòng)脈主動(dòng)脈

（血量）肺循環(huán)體循環(huán)（血量）

（持續(xù)青紫）

醫(yī)學(xué)課件園113醫(yī)學(xué)課件園右室壓高低、室間隔缺損部位與大小--------決定呦向左分流量大小分流量大小與主動(dòng)脈騎跨程度-----決定動(dòng)脈血氧飽和度和發(fā)紺程度醫(yī)學(xué)課件園右室壓高低、室間隔缺損114臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)紺、喜愛蹲踞、缺氧體征心臟雜音：胸骨左緣2~4肋間聞及Ⅱ~Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，肺動(dòng)脈區(qū)第二音減弱或消失其他：發(fā)育遲緩、杵狀指（趾）臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)紺、喜愛蹲踞、缺氧115外科學(xué)課件：心臟疾病116輔助檢查心電圖電阻右偏，右心室肥大X線：“靴狀心”肺血少，肺動(dòng)脈段凹陷，超聲心動(dòng)圖：實(shí)驗(yàn)室檢查hgb，血小板心導(dǎo)管檢查：右心室壓力高，肺動(dòng)脈壓力大，右心室左心室及主動(dòng)脈收縮壓基本相同輔助檢查心電圖電阻右偏，右心室肥大X線：“靴狀心”肺血117手術(shù)治療姑息手術(shù)手術(shù)方法病情嚴(yán)重，嚴(yán)重缺氧，屢發(fā)呼吸道感染和昏厥者肺動(dòng)脈及左、右分支發(fā)育正常的TOF者矯治手術(shù)手術(shù)治療姑息手術(shù)手術(shù)方法病情嚴(yán)重，嚴(yán)重缺氧，屢發(fā)呼吸道感染和118手術(shù)治療姑息手術(shù)鎖骨下動(dòng)脈肺動(dòng)脈吻合降主動(dòng)脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)矯治手術(shù)中低溫25-6度右室流出道疏通死亡率5%手術(shù)治療姑息手術(shù)矯治手術(shù)119影響效果的因素

肺動(dòng)脈發(fā)育右室流出道及肺動(dòng)脈狹窄類型和程度影響效果的因素

肺動(dòng)脈發(fā)育120外科學(xué)課件：心臟疾病121第三節(jié)后天性心臟?。╝cquiredheartdisease）第三節(jié)后天性心臟病122后天性心臟病概論二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病后天性心臟病概論123概論出生后由于各種原因?qū)е碌男呐K病，其最常見的是風(fēng)濕熱導(dǎo)致的二尖瓣瓣膜病50%。后天性心臟?。ˋHD）概論出生后由于各種原因?qū)е碌男呐K病124概論二尖瓣100%

主動(dòng)脈瓣48.5%

三尖瓣12.2%

聯(lián)合瓣膜病50%。后天性心臟病（AHD）概論二尖瓣100%后天性心臟?。ˋ125二尖瓣狹窄概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療二尖瓣狹窄概況病理臨床輔助手術(shù)126概況指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄。二尖瓣狹窄（MS）概況指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口127概況病因：幾乎為風(fēng)濕性。女＞男，2/3女2/3反復(fù)鏈球菌感染。多見于20－40歲的青中年。發(fā)生狹窄病變時(shí)間多在風(fēng)濕熱首發(fā)二年以上。單純狹窄25%，合并關(guān)閉不全占40%概況病因：幾乎為風(fēng)濕性。女＞男，2/3女2/3反復(fù)鏈球菌感128概況隔膜型

隔膜漏斗型漏斗型主要由風(fēng)濕熱導(dǎo)致，女性多于男性。逐漸加重概況隔膜型主要由風(fēng)濕熱導(dǎo)致，女性多于男性。逐漸加重129病理生理瓣葉彌漫性纖維化交界處融合腱索增厚融合病理生理瓣葉彌漫性纖維化交界處融合腱索增厚融合130病理生理正正常成人瓣口面積為4-6cm2?？诿鎸?duì)LA壓和心排血量的影響：①≤2.0(cm2)(輕度狹窄)，LA壓↑,跨瓣壓差和湍流發(fā)生，產(chǎn)生舒張期雜音。②≤1cm2(重度狹窄)，LA壓25mmHg，此時(shí)心排↓2.5cm2：出現(xiàn)心臟雜音，無(wú)臨床癥狀<1.5cm2：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床癥狀

<1.0cm2：出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀病理生理正正常成人瓣口面積為4-6cm2常口面131病理生理二尖瓣狹窄左房壓力↑左房增大肺動(dòng)脈高壓右室增大，右心衰竭二尖瓣病理生理二尖瓣左房左房增大肺動(dòng)脈右室增大，右心衰竭二尖瓣132臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難咯血、咳嗽、頭暈乏力體征二尖瓣面容心臟雜音：①S1↑，開瓣音②心尖部舒張期隆隆樣雜音③P2↑－肺A高壓臨床表現(xiàn)癥狀133輔助檢查心電圖M型P波X線：心臟影呈梨形，左房大，右心緣有雙房影超聲心動(dòng)圖輔助檢查心電圖M型P波X線：心臟影呈梨形，左房大，右134并發(fā)癥※Af：50%以上※急性肺水腫※血栓栓塞：20%發(fā)生，Af、LA(＞55mm)。※右衰：※感染性心內(nèi)膜炎※肺部感染。并發(fā)癥※Af：50%以上135手術(shù)治療手術(shù)方法：經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)直視手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)方法：136手術(shù)治療直視二尖瓣成形術(shù)手術(shù)治療直視二尖瓣成形術(shù)137手術(shù)治療直視二尖瓣置換術(shù)手術(shù)治療直視二尖瓣置換術(shù)138機(jī)械瓣膜手術(shù)治療生物瓣膜機(jī)械瓣膜手術(shù)治療生物瓣膜139手術(shù)治療人工瓣膜的選擇原則對(duì)抗凝治療有無(wú)禁忌血液凝固狀態(tài)年齡瓣環(huán)大小病因手術(shù)治療人工瓣膜的選擇原則對(duì)抗凝治療有無(wú)禁忌140二尖瓣關(guān)閉不全概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全概況病理臨床輔助手術(shù)141概況指二尖瓣瓣膜受到損害，瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）概況指二尖瓣瓣膜受到損害，瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的瓣142概況風(fēng)濕性炎癥腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎胸部外傷乳頭肌功能障礙或斷裂（冠心?。┎∫颍焊艣r風(fēng)濕性炎癥病因：143病理生理二尖瓣MR左房、左室容量負(fù)荷增加心室排血量降低左心衰病理生理二尖瓣MR左房、左室容量負(fù)荷增加左心衰144臨床表現(xiàn)癥狀氣促、心悸、乏力體征心臟雜音：心尖部可聞及全收縮期雜音心尖搏動(dòng)增強(qiáng)右心衰體征（晚期）臨床表現(xiàn)癥狀145臨床表現(xiàn)并發(fā)癥房顫感染性心內(nèi)膜炎栓塞心力衰竭臨床表現(xiàn)并發(fā)癥房顫146輔助檢查心電圖X線超聲心動(dòng)圖胸片正位示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動(dòng)脈段及左心耳段皆突出。主動(dòng)脈球縮小。輔助檢查心電圖X線超聲心動(dòng)圖胸片正位示兩肺充血，肺門大而模糊147手術(shù)治療手術(shù)方法：二尖瓣修復(fù)成形術(shù)二尖瓣替換術(shù)兒童二尖瓣手術(shù)則建議保留自身瓣膜手術(shù)治療手術(shù)方法：兒童二尖瓣手術(shù)則建議保留自身瓣膜148主動(dòng)脈瓣狹窄概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄概況病理臨床輔助手術(shù)149概況指風(fēng)濕熱累及主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致瓣葉纖維化、增厚、粘連和攣縮，使瓣口狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變概況指風(fēng)濕熱累及主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致瓣葉纖維化、增厚、粘連150概況主動(dòng)脈瓣正常主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄概況主動(dòng)脈瓣正常主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄151病理生理AS左室后負(fù)荷增加左室向心性肥厚心排血量減少心腦供血不足病理生理AS左室后負(fù)左室向心排血心腦供血不足152臨床表現(xiàn)癥狀三聯(lián)征：呼吸困難、暈厥、心絞痛猝死體征心臟雜音：胸骨右緣第2肋間可捫及收縮期震顫臨床表現(xiàn)癥狀153臨床表現(xiàn)并發(fā)癥心律失常感染性心內(nèi)膜炎猝死栓塞心力衰竭臨床表現(xiàn)并發(fā)癥心律失常154輔助檢查心電圖X線超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管：評(píng)價(jià)AS的程度輔助檢查心電圖X線超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管：評(píng)價(jià)AS的程度155輔助檢查正常主動(dòng)脈瓣面積為2~4cm2輕度狹窄中度狹窄重度狹窄主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣壓差（mmHg）2526~50>50心導(dǎo)管輔助檢查正常主動(dòng)脈瓣面積為2~4cm2輕度狹窄中度狹窄重度狹156手術(shù)治療手術(shù)方法：直視主動(dòng)脈瓣切開術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適應(yīng)證：重度狹窄伴心絞痛、昏厥或心衰者手術(shù)治療手術(shù)方法：適應(yīng)證：157主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全概況病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全概況病理臨床輔助手術(shù)158概況指主動(dòng)脈瓣膜受損引起的瓣葉變形、纖維化、增厚、鈣化，活動(dòng)受限，使瓣口關(guān)閉不全，常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）概況指主動(dòng)脈瓣膜受損引起的瓣葉變形、纖維化、增厚、鈣159病因一、慢性(一)主動(dòng)脈瓣疾病

◆風(fēng)心：2/3以上◆心內(nèi)膜炎

◆先天性畸形◆主動(dòng)脈粘液樣變性