河南省病歷的書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第8章)

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（2011注解版第8章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第八章

輔助檢查報告單HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。(一)檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。

(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十三條

輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。問題：輔助檢查由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)，是否指執(zhí)業(yè)醫(yī)師？無證人員能否打印報告？答復(fù)：相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員指的是有資質(zhì)的檢驗師等非執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無資質(zhì)的人員可以打印報告但是不能簽發(fā)報告。第一百六十四條

申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。

(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。

(五)臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。第一百六十五條

設(shè)輸血科的醫(yī)療機構(gòu)，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。問題：文件中“領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士”的政策出自何處？目前要求護士85％以上工作時間在病房，上班時間如果工作走不開，誰來取血？答復(fù)：衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）184號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的通知中第二十五條規(guī)定：“取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出”。非本院注冊醫(yī)務(wù)人員無權(quán)簽字。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）184號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的通知中第二十五條規(guī)定：“第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：①標簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況。”非專業(yè)人員無法完成上述要求。衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中，“第十一、查對