特重型顱腦損傷

個案教學(xué)查房

特重型顱腦損傷內(nèi)容一、顱腦損傷相關(guān)知識二、病情介紹三、?？企w檢四、相關(guān)檢查五、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施定義：重型顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷疾病的相關(guān)知識疾病相關(guān)知識二、病情介紹05床，丁傳英，女性，58歲，于2016-11-1707:00因“車禍外傷致意識喪失1小時”急診入院。既往有“腦梗死、高血壓”病史，否認(rèn)“糖尿病、肝炎、結(jié)核”等疾病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史?；颊哂?小時前在散步過程中發(fā)生車禍，肇事車輛逃逸，路人發(fā)現(xiàn)撥打“120”急送至我院急診搶救，急診查頭顱CT后擬“特重型顱腦損傷”收入我科。入科查體：T：37.0°C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS評分為3分。入科診斷：1、特重型顱腦損傷；2、雙側(cè)額顳葉廣泛腦挫裂傷；3、外傷性廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、小腦挫傷；彌漫性腦腫脹；6、腦疝形成；7、右側(cè)額顳部急性硬膜下/外出血；8、顱骨及右側(cè)面顱多發(fā)骨折；9、氣顱；10、右側(cè)枕頂部、左額部及右側(cè)顴面部頭皮血腫；11、顏面部廣泛皮膚挫裂傷。急請腦外科、五官科會診。該患者入科后予一級護(hù)理，禁食，平臥位（床頭抬高15-30°），病危，治療予脫水、降低顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、抗感染、止血、護(hù)胃、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。由于患者系車禍外傷，涉及到車禍道路救助基金申請問題，于2016-11-2117:00辦理臨時出院手續(xù)，同時辦理再次入院手續(xù)。三、?？企w檢入科查體:患者頭顱大小正常，右側(cè)枕頂部可觸及頭皮血腫，右側(cè)顴面部及左額部可觸及軟組織血腫，左側(cè)眉弓、上眼瞼、右側(cè)下頜部可見不規(guī)則挫裂口，流血不止，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3.0mm，左側(cè)直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，雙側(cè)外耳道、雙側(cè)口鼻腔可見血性液體流出，口腔內(nèi)因氣管插管在位暫無法觀察。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大；胸廓無明顯畸形，胸廓運動起伏不明顯，兩肺呼吸音低，未聞及明顯的干濕性啰音；心率：92次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音；全腹軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，叩診呈鼓音；肛門外生殖器未檢及異常，四肢肌力及肌張力檢查不能配合，各種深淺反射消失，四肢肌力無法引出。四、相關(guān)檢查2016-11-17本院急診查頭顱CT示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、氣顱，腦腫脹，提示腦疝；提示兩側(cè)額顳葉、小腦挫裂傷，右側(cè)額顳部下/外出血，積液；顱底及右面顱多發(fā)骨折伴兩側(cè)外耳道、乳突及上頜竇、篩竇及蝶竇、左側(cè)額竇積液；右側(cè)枕頂部、左額部及右側(cè)顴面部頭皮、軟組織血腫。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。血常規(guī)17/1118/1119/1120/1121/11白細(xì)胞（4-10）*109/L15.2↑11.7↑15.3↑12.3↑10.4↑紅細(xì)胞（3.5-5）*1012/L2.29↓2.13↓3.18↓3.11↓3.17↓血紅蛋白110-150g/L79↓67↓97↓103↓97五、護(hù)理診斷1、有生命的危險2、呼吸模式的改變3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量6、排尿模式的改變7、活動無耐力8、口腔黏膜改變9、有皮膚完整性受損的危險10、潛在導(dǎo)管血源性感染的可能11、潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎12、潛在意外拔管的風(fēng)險13、潛在并發(fā)癥：雙下肢靜脈血栓14、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、呼吸道感染日期：2016-11-17

1、有生命的危險：與特重型顱腦損傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間，生命體征得到及時有效的監(jiān)測護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志及瞳孔的變化，如有異常及時匯報醫(yī)生。2、保持呼吸道通暢，加強濕化，按需吸痰。3、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥，合理調(diào)節(jié)輸液速度，并注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)4、做好預(yù)見性準(zhǔn)備，備好急救藥品及物品，以防病情變化時及時應(yīng)用評價：2016-11-23

患者生命體征得到及時有效的監(jiān)測日期：2016-11-17

2、呼吸模式的改變：與氣管插管、使用呼吸機(jī)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠適應(yīng)呼吸機(jī)輔助通氣

護(hù)理措施：1、保持病房空氣清新，每天通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、吸痰使嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。3、密切觀察呼吸情況變化，及時清除呼吸道分泌物。4、加強氣道濕化，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加滅菌水。5、呼吸機(jī)報警及時查找原因，正確處理報警。6、加強口腔護(hù)理，每日3次。評價：2016-11-20

患者能夠適應(yīng)呼吸機(jī)輔助通氣日期：2016-11-17

3、清理呼吸道低效：與意識障礙不能自行排痰有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無呼吸道阻塞或窒息發(fā)生護(hù)理措施：1、保持病室空氣清潔，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、加強氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物。3、定時翻身排背，以促進(jìn)痰液排出、4、痰液粘稠者可遵醫(yī)囑給予霧化。評價：2016-11-21

患者住院期間未發(fā)生呼吸道阻塞或窒息日期：2016-11-17

4、自理能力缺陷：與患者意識障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：1、做好病人日常生活護(hù)理，口腔護(hù)理每日3次，溫水擦浴每日2次，會陰護(hù)理每日3次。2、保持病人床單元清潔干燥，如有污染及時更換。3、加強翻身、拍背，每2小時1次。4、及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，加強看護(hù)。6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍傷。評價：2016-11-22

患者住院期間生活護(hù)理得到滿足日期：2016-11-17

5、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量：與患者意識障礙不能進(jìn)食有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間每日能夠維持足夠熱卡

護(hù)理措施：1、保持輸液及靜脈營養(yǎng)通暢，遵醫(yī)囑每日輸入脂肪乳、氨基酸等。2、保持患者胃管通暢，遵醫(yī)囑可進(jìn)食后給予鼻飼飲食。3、保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供應(yīng)。4、觀察患者胃腸道情況,若出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時匯報醫(yī)生處理。評價：2016-11-23

患者每日能夠維持足夠熱卡日期：2016-11-17

6、排尿模式的改變：與患者留置導(dǎo)尿管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間得到及時有效的護(hù)理護(hù)理措施：1、留置導(dǎo)尿管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2、注意保持引流通暢，防止管道受壓、扭曲、折疊或堵塞等，及時傾倒尿液，防止逆行感染。3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時尿量，病注意觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)。4、保持會陰清潔，每日會陰護(hù)理2次，每周更換集尿器。5、如發(fā)現(xiàn)尿路感染，及時匯報醫(yī)生，并遵醫(yī)囑用藥。評價：2016-11-23

患者留置導(dǎo)尿管期間能夠得到及時有效的護(hù)理日期：2016-11-17

7、活動無耐力：與患者意識障礙、長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生肢體功能喪失護(hù)理措施：1、評估患者四肢肌力。2、保持患者肢體處于功能位。3、加強肢體功能鍛煉，每日2次，每次15-30min。4、合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物蛋白質(zhì)的含量。評價：2016-11-24

患者肢體功能