醫(yī)療和護理文件記錄

醫(yī)療和護理文件記錄

護理系楊莉莉課堂目標掌握醫(yī)療文件的書寫原則掌握體溫單的正確的繪制方法掌握醫(yī)囑的種類及其正確處理方法熟悉液體出入量、重癥記錄單、病室報告的正確書寫方法了解出入院病歷的排列順序醫(yī)療文件對病人治療護理措施及病情觀察過程的記錄第一手的原始文字的記載客觀反映病情變化為制定恰當?shù)闹委熀妥o理計劃提供指導屬合法文件，可作訴訟案件和調(diào)查的證據(jù)醫(yī)療文件包括體溫單醫(yī)囑本治療單治療記錄單液體出入量記錄單重癥記錄單病室報告（即交班報告）記錄的意義溝通：醫(yī)護、護護評估：了解病情、確定護理問題研究：科研的重要資料，尤其是回顧性研究教學：理論在實踐中的具體應用考核：護理管理的信息資料法律依據(jù)：醫(yī)療和護理記錄屬合法文件，為法律認可的證據(jù)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理記錄的原則及時：講究“時效性”,不拖延、不提早、不漏記準確：如實記錄完整:項目齊全簡要：簡明扼要、言簡意賅清晰：完整、清潔、不可隨意涂改醫(yī)療和護理文件的記錄和管理管理的要求按規(guī)定放置保持整潔、完整病人及家屬不得隨意翻閱，擅自帶離病區(qū)保存期限：體溫單，醫(yī)囑單，重癥記錄單，長期保管交班報告本保存一年，醫(yī)囑本保存2年。醫(yī)療和護理文件的記錄和管理病歷排列順序住院期間病歷排列順序體溫單（按時間先后倒排）治療記錄單（按時間先后倒排）入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等)會診記錄各種檢驗和檢查報告重癥記錄單住院病案首頁出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄各種檢驗及檢查報告單重癥記錄單治療記錄單（按時間先后順排）體溫單醫(yī)療和護理文件的記錄和管理體溫單的繪制體溫單的繪制眉欄用藍鋼筆填寫入院日期年、月、日齊全；中間短橫線相連體溫單的繪制眉欄日期：藍鋼筆首頁:首日年月日齊全中間短橫線相連

后六日只寫日

遇新月則寫月日

遇新年則寫年月日

1月不可寫作元月非首頁:第一日只寫月日其余同前體溫單的繪制40-42之間區(qū)域：紅鋼筆入院、出院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、死亡頂格豎寫，一格一字（“點”字在41以下首格）體溫單的繪制40-35之間區(qū)域：紅藍鉛筆體溫曲線：口溫為藍“●”，腋溫為藍“×”，肛溫為藍“○”；

不壓縱線，藍線相連兩次相同以藍線相連物理降溫：同一縱格紅圈表示,并與降溫前體溫以紅虛線相連體溫單的繪制脈搏曲線：紅點表示不壓縱線紅線相連兩次相同仍以紅線相連與體溫占同一位置：藍叉外套紅圈兩次均相同：連線上藍下紅脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆劃斜線填滿。體溫單的繪制心率曲線紅圈“○”體溫單的繪制35以下區(qū)域：紅鋼筆體溫不升：35線頂格寫體溫不升請假外出：35線頂格寫請假或歸院體溫單的繪制體溫單的繪制底欄（34以下區(qū)域）的填寫方法呼吸大便次數(shù)尿量輸入液量痰量血壓身高、體重手術(shù)生產(chǎn)日期體溫單的繪制呼吸用紅鉛筆填寫前后兩次數(shù)值，上下交錯大便次數(shù)用紅鉛筆表示，次數(shù)填在后一格，每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。未解大便，記