晚期腫瘤病人相關(guān)的營養(yǎng)支持

腫瘤晚期病人的營養(yǎng)支持

護理查房楊希了解營養(yǎng)營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。是治療學(xué)中不可缺少的部分。腫瘤與營養(yǎng)1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。腫瘤與營養(yǎng)文獻報道腫瘤病人營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。指征腫瘤病人術(shù)后1個月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養(yǎng)支持提高病人免疫功能，降低并發(fā)癥，促進康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持的方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)-

EN腸外營養(yǎng)-PN腸內(nèi)營養(yǎng)腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢1、全面、均衡，符合生理；2、維護胃腸道功能；3、保護肝臟功能；4、提高機體免疫力；5、降低高分解代謝；6、經(jīng)濟又安全。腸內(nèi)營養(yǎng)支持路途的選擇經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道：1、惡心：與病人情況相關(guān)，胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。2、嘔吐：與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)，氣味難聞、脂肪比例高、溫度過低。

3、腹瀉：與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過快。其它原因，菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營養(yǎng)液污染。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

呼吸道：4、返流，誤吸：與病人情況相關(guān)，胃排空障礙，氣管切開，機械通氣，長期臥床；與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)，營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置；與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過快；其它原因，昏迷。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性：5、鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍。

氣管食管瘺。腸梗阻、穿孔。6、管道堵塞：喂養(yǎng)管較細、時間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細。并發(fā)癥的護理1、胃腸道：

注意濃度、速度和容量

溫度的控制：30~40℃；

選擇適合EN制劑；

糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液可以添加消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：可以給與解痙、止瀉藥物。不緩解就要暫停喂養(yǎng)。并發(fā)癥的護理2、呼吸道：選擇材質(zhì)較柔軟的鼻胃管另外要使病人半臥位。注意查胃潴留量。（〉150ML就要降低速度，和減少入量。）必要時可以行胃造口術(shù)并發(fā)癥的護理3、機械性：

選擇質(zhì)地柔軟、細管徑喂養(yǎng)管、更換部位，長期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。

經(jīng)常沖洗(用30~50ML溫水沖洗)，每瓶或每袋輸注后，每次管飼輸注后，常規(guī)12小時沖洗一次。

注意喂養(yǎng)管位置變化。

盡可能以液體形式給藥。腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵腸外營養(yǎng)經(jīng)靜脈途徑提供機體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。適應(yīng)癥：胃腸道功能障礙；應(yīng)激、高消耗狀態(tài)（創(chuàng)傷、灼傷、圍手術(shù)期）；>5~7d不能正常飲食；低體重新生兒、早產(chǎn)兒。

禁忌癥：休克；生命體征不平穩(wěn)；內(nèi)環(huán)境紊亂；嚴(yán)重出凝血障礙；嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡。腸外營養(yǎng)的應(yīng)用方式單瓶輸注：國內(nèi)較普遍使用單瓶輸注二合一串聯(lián)輸注全合一單瓶輸注不平衡供給的營養(yǎng)缺陷1單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負擔(dān)，可能造成并發(fā)癥。2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪：高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮；高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險大；糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差。單瓶輸注不平衡供給的營養(yǎng)缺陷3單瓶輸注脂肪乳：

1）脂肪過快進入血管，脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞易發(fā)生急性肺損傷從而加重危重癥患者的呼吸衰竭。

2）短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。當(dāng)沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用

3）患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳，代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強。

4）當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高，肝臟、肺脂肪蓄積。單瓶串輸無法達到真正的全合一

三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)全合一全合一的優(yōu)點保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，營養(yǎng)素得到最有效利用，促進氮平衡。營養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生。減少床邊操作，全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%。改善患者狀況，患者活動更自如。三升袋規(guī)范配置（1）混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護作用，避免因PH值改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破乳。（2）鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳劑。（3）混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。三升袋規(guī)范配置（4）混合液中葡萄糖的最終濃度為23％，有利于混合液的穩(wěn)定。（5）現(xiàn)配現(xiàn)用。24h輸完，最多不超過48h。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于40C冰箱保存。

（6）電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。

（7）配好的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時間。

（8）嚴(yán)格的無菌操作。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥可以分為:技術(shù)性、代謝性、感染性。1.技術(shù)并發(fā)癥:這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞。2.代謝性并發(fā)癥：

補充不足:1.血清電解質(zhì)紊亂2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏糖代謝異常：1.低血糖及高血糖2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。腸外營養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2.腸屏障功能減退，細菌移位，腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥:主要是導(dǎo)管性膿毒癥。護理查房患者的情況

基本資料：徐守湖男62歲肺癌腦轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)病史：患者左肺小細胞癌多周期化療，腦轉(zhuǎn)移放療中，頭暈惡心伴嘔吐，數(shù)日未進食，體重較前減輕