慢性腎衰竭病人教學的查房

慢性腎衰竭病人的教學查房病史介紹3床，高X，女，47歲，因“泡沫尿20年，肌酐升高5年，腰酸兩周”于2013-6-21來我院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，于6-26下午在局麻下行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術，術后密切監(jiān)測體溫、血壓遵醫(yī)囑予以動靜脈內(nèi)瘺護理?，F(xiàn)患者生命體征良好，左前臂切口處無滲血，可觸及血管震顫，聽診血管吹風樣雜音。生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能概念慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等臨床分期中國慢性腎衰竭分期臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質(zhì)以及紅細胞壽命縮短等臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。臨床表現(xiàn)(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關。體液過多

與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當有關。常用護理診斷/問題活動無耐力

與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關有感染的危險

與WBC功能降低和透析有關。有皮膚完整性受損的危險

與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關護理目標1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動耐力增強5、住院期間未發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理：合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質(zhì)：應根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，應限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應注意供給富含維生素C和維生素B的失誤營養(yǎng)失調(diào)：