容量管理與評估

CRRT的觀察與評估——容量的精細(xì)心化護(hù)理

容量的精細(xì)心化護(hù)理正常機體容量維持的相關(guān)知識危重癥患者容量的評估CRRT過程容量的觀察與精細(xì)化管理正常機體容量維持——有效循環(huán)血容量正常機體容量維持——有效循環(huán)血容量心臟的泵血功能：每搏輸出量、心率l

心臟的收縮力血容量：整個循環(huán)系統(tǒng)的血量血管床容量：容納血液的血管容量l

與外周血管的舒縮情況有關(guān)（正常情況下只有20%的毛細(xì)血管是開放的且呈交替性）血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常有效循環(huán)正常機體容量維持血容量低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管床容積血管源性休克容量不足正常機體容量維持水生理需要量及其排出每日機體消耗的體液

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劇烈活動狀況（ml）正常體溫狀況（ml）體溫升高狀況（ml）尿量

1400

1200

500出汗量10014005000糞便100100100不顯性失液7006001000總量230033006600水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).危重癥患者，特別是人工氣道的患者不顯性失水更為嚴(yán)重。危重癥患者容量的評估容量評估與平衡至關(guān)重要

怎樣評估？

臨床表現(xiàn)？實驗室檢查？利用器械儀器監(jiān)測？細(xì)節(jié)決定成敗危重癥患者容量變化的特點優(yōu)先保護(hù)重要臟器的特性

心、腦、肺——肝、腎——胃腸道——四肢骨骼肌肉

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意識改變尿量減少應(yīng)激性消化四肢冰冷，皮膚

心功能損害肝腎功能損害道出血發(fā)紺應(yīng)激狀態(tài)下的二次分配的特點缺血再灌注損傷不可逆性根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速(代償性增快)呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒(血氣分析)低血壓(特別是早期脈壓差降低)尿量減少(提示腎臟灌注不足)意識狀態(tài)惡化(逐漸的意識加深)容量缺乏更為嚴(yán)重臨床表現(xiàn)只有意識到這些，才能拯救生命！呼吸/心率

全身/局部氧供減少低血容量位移多器官障礙XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)失調(diào)細(xì)胞水腫/損傷危害不可估量，需要你我的細(xì)心觀察！根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿（行CRRT的病人增加脫水量）對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)何謂中心靜脈？什么叫中心靜脈壓？何謂中心靜脈？？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期及ICU監(jiān)測中，為麻醉醫(yī)生的基本技能之一。中心靜脈壓（CVP)Centralvenouspressure,CVP是指腔靜脈與右房交界處的壓力（或稱右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力---診斷學(xué)教材）是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)中心靜脈壓的組成：A.右心室充盈壓B.靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）C.靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）D.靜脈毛細(xì)血管壓SO：CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)

正常值：5~12cmH2O（有的教材是6~12cmH2O）

CVP<2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量不足

CVP>15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超負(fù)荷

影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性過高：CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓過低：CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)

血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?

危重癥患者容量的評估

通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CVP的監(jiān)測動態(tài)的評估，發(fā)現(xiàn)了容量不足——關(guān)鍵的第一步第一時間匯報給醫(yī)生，為醫(yī)生提供了重要的病情變化，及時干預(yù)——體現(xiàn)了我們護(hù)士的價值下面用科室這次一個真實的案例來分析？危重癥患者容量的評估ICU患者，擬診“胃腸穿孔、感染性休克”，行CRRT治療，血壓以多巴胺和去甲腎上腺素維持，病情變化過程CVP從10-12cmH2O降到2-3cmH2O，血壓低至80mm汞柱左右，心率比之前增快10-20次，四肢冰冷，尿量減少。綜合評估發(fā)現(xiàn)可能存在容量不足為了明確這個，醫(yī)生該做如何處理呢？危重癥患者容量的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗（囑護(hù)士快速RS靜滴500ml，后復(fù)查CVP是否有上升）危重癥患者容量的評估何為容量負(fù)荷試驗?zāi)?？容量?fù)荷試驗確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30min之后再評估機體的容量反應(yīng)情況VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873危重癥患者容量的評估最后發(fā)現(xiàn)問題根本的原因是CRRT在容量管理上出現(xiàn)了問題作為一名ICU?？谱o(hù)士，該如何做好CRRT的容量管理呢？

CRRT過程容量的精細(xì)化管理

歸納為以下幾個環(huán)節(jié)：

引血時

運行中

回血時在講這之前先了解下什么叫CRRT的液體平衡液體醫(yī)學(xué)課件30CRRT過程的液體平衡

1小時平衡＝1小時總?cè)肓浚?小時總出量正平衡：1h總?cè)肓?gt;1h總出量負(fù)平衡：1h總?cè)肓?lt;1h總出量零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量醫(yī)學(xué)課件31正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)負(fù)平衡血管內(nèi)容量過多，改善液體負(fù)荷第三間隙水腫，予膠體CRRT過程的液體平衡醫(yī)學(xué)課件32液體平衡的計算1小時平衡＝1小時總?cè)肓浚?小時總出量總?cè)肓快o脈補液量胃腸入量沖洗管路的NS量總出量尿量大便量引流液（滲液）透析液置換液濾出液超濾液透析液引血時液體的管理注意