急性胰腺的護(hù)理

急性胰腺炎病人的護(hù)理

急性胰腺炎是一種常見的疾病，乃胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學(xué)性炎癥，臨床癥狀輕重不一。輕者有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。重者胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險，死亡率高。本病好發(fā)年齡為20—50歲，女性較男性多見。

病因

1.

膽道疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等，以膽石癥為最多見。

2.

胰管阻塞和十二指腸乳頭附近病類：胰管結(jié)石，十二指腸憩室炎、輸入袢

合征腸系膜

上動脈

合征等。

3.

大量飲酒和暴飲暴食。

4.

手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)，特別是胰膽和胃手術(shù)，腹部鈍挫傷，ERCP

檢查。

5.

內(nèi)分泌與代謝障礙。任何引起高鈣血癥的原因都可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌、促進(jìn)

胰蛋白酶原激活。

6.

感染。

7.

藥

如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織。

分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高臨床表現(xiàn)

癥狀

1．腹痛

為本病的主要癥狀，大多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1—2小時發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、退；出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。

3．惡心、嘔吐與腹脹

起病時有惡心、嘔吐、有時較頻繁，嘔吐物為當(dāng)日所刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。當(dāng)有腹膜炎時，疼痛彌漫全腹。少數(shù)老年體弱患者可無腹痛或疼痛極輕微。

2．發(fā)熱

大部分患者有中度發(fā)熱。急性水腫型的發(fā)熱在3—5天內(nèi)可自進(jìn)食物，劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液，多同時伴有腹脹。出血壞死型伴麻痹性腸梗阻則腹脹顯著。

4．黃疸

較少見，于發(fā)病后第2—3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退,此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結(jié)石或感染所致。

5．休克

僅見于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn).休克的原因除嘔吐使大量的消化液喪失，或麻痹性腸梗阻時大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量外，血管通透性增加，周圍血管擴(kuò)張，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與

體征

急性水腫型患者體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛程度不相稱。出血壞死型患者上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時，壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛；并發(fā)腸麻痹時則明顯腹脹，腸鳴音減少而弱。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管時，可出現(xiàn)胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶濃度顯著增高。嚴(yán)重病例滲出物透過腹膜后途徑滲入腹壁，可見脅腹皮膚呈灰紫斑(Grey-Turner征)或臍周皮膚青紫(cullen征)。患者如有低血鈣，可引起手足抽搐。低血鈣的發(fā)生是由于脂肪壞死時分解的脂肪酸與鈣形成脂肪酸鈣所致，此外與胰腺炎可使胰高糖素釋放，刺激甲狀腺分泌降鈣素也有關(guān)。

并發(fā)癥

㈠局部并發(fā)癥1.液體積聚；2.胰腺彌漫性或局限性壞死，伴胰周脂肪壞死，可分為感染性和非感染性3.急性假性胰腺囊腫：常在發(fā)病后3~4周出現(xiàn)，常見于胰腺體尾部；4.胰腺膿腫。㈡全身并發(fā)癥1.低血壓及休克發(fā)生休克機(jī)制：①血液和血漿大量滲出，其失液量可達(dá)血容量的30%；②嘔吐丟失體液和電解質(zhì)；③激肽釋放酶的激活，使血液中激肽和緩激肽水平上升，引起血管擴(kuò)張和血管通透性增加；④壞死的胰腺釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；⑤并發(fā)感染或胃腸道出血。2.消化道出血：

①嘔血是應(yīng)激性潰瘍或胃黏膜下多發(fā)性膿腫引起；②便血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸引起。3.細(xì)菌及真菌感染4.慢性胰腺炎和糖尿病5.代謝異常：①低鈣血癥；血鈣＜2mmol/L當(dāng)血鈣＜1.75mmol/L且持續(xù)數(shù)天，預(yù)后不良。機(jī)制：⑴磷脂酶A和脂肪酶的激活，產(chǎn)生脂肪酸，脂肪酸與血鈣發(fā)生皂化反應(yīng)；

⑵降鈣素分泌增加；⑶鈣-甲狀旁腺軸失平衡；⑷鈣被轉(zhuǎn)移至脂肪、肌肉和肝組織中。⒍血液學(xué)異常：包括貧血、DIC、門脈或脾靜脈栓塞。⒎心功能不全和衰竭50%病人可有ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、期前收縮。機(jī)制：①有效血容量不足使心肌灌注不足；②激活的胰酶可損害心肌，抑制心肌收縮，降低心臟每搏輸出量和血壓；③中度感染產(chǎn)生的毒素引起心肌損害。⒏腎功能不全和衰竭；與低血容量、休克和激肽-緩激肽系統(tǒng)作用有關(guān)。⒐呼吸功能不全和衰竭⒑胰性腦?。罕憩F(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)。⒒多器官功能衰竭輔助檢查

㈠實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿淀粉酶：起病6小時后，血淀粉酶＞500U/L（Somoggyi單位）或12小時后尿淀粉酶＞1000U/L（Somoggyi單位）。2.血象；白細(xì)胞總數(shù)和分類均增高，重者血細(xì)胞比容下降3.血鈣：＜1.75mmol/L提示預(yù)后不良。4.血清正鐵血白蛋白㈡器械檢查1.心電圖；2.X線3.B超；4.磁共振診斷與鑒別診斷㈠診斷依據(jù)：⒈輕型胰腺炎：結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。⒉重癥胰腺炎：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克表現(xiàn)；②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。㈡鑒別診斷⒈消化性潰瘍急性穿孔⒉膽石癥和急性膽囊炎⒊急性腸梗阻⒋心肌梗死治療㈠非手術(shù)治療：1.抑制胰腺分泌⑴禁食，必要時胃腸減壓，應(yīng)持續(xù)到腹痛消失、發(fā)熱減退、白細(xì)胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，觀察1-2天逐漸恢復(fù)進(jìn)食。⑵膽堿能受體阻斷劑：山莨菪堿（654-2）最多可用至1000mg/d⑶H2受體阻斷劑：⑷生長抑素及其類似物用法：①施他寧250ug，靜脈注射，隨后250ug/h靜脈滴注；②奧曲肽（善寧）每天0.6mg，可分次靜滴、靜注、肌注或皮下注射。⒉抑制胰酶活性,減少胰酶合成：抑肽酶⒊鎮(zhèn)痛：常用654-2或哌替啶（杜冷?。┘∪庾⑸?0.1%普魯卡因靜脈滴注，一般不用嗎啡。⒋抗生素的應(yīng)用

㈡手術(shù)治療

最常用的為壞死組織清除加引流術(shù)；其他術(shù)式：①壞死組織清除術(shù)；②灌洗引流術(shù)；③三造瘺術(shù)；④伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)急診或早期（72小時內(nèi)）行膽管探查術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：①診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別；②重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；③急性胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻護(hù)理評估(nursingevaluation)

健康史-發(fā)病原因和誘因：有無膽道疾病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素-發(fā)病情況

身體狀況了解疾病性質(zhì)、程度、手術(shù)耐受性

癥狀:-局部:腹痛、腹脹、胃腸道癥狀

-全身：發(fā)熱

體征:

-局部：腹部

-全身：生命體征、意識、皮膚粘膜、尿量輔助檢查：淀粉酶、影像學(xué)檢查等

心理和社會支持狀況*認(rèn)知程度*心理承受程度*經(jīng)濟(jì)狀況*社會支持