第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

第二十三章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

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醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學(xué),科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過程,其中一部分有護(hù)士負(fù)責(zé)書寫.2

第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一記錄的意義二記錄的原則三醫(yī)療和護(hù)理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護(hù)理觀察記錄單四病室報(bào)告五護(hù)理病歷3第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一.記錄的意義

１.溝通２.評估３.研究４.教學(xué)５.考核６.法律4二.記錄的原則

１.及時(shí)２.準(zhǔn)確３.完整４.簡要５.清晰5三醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

(一)管理要求

(二)病歷排列順序

住院病歷排列

1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會(huì)診記錄7.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告8.護(hù)理記錄9.住院病歷首10.門急診病歷

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出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢驗(yàn)及報(bào)告單7.護(hù)理記錄單8.醫(yī)囑單9.體溫單7第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一體溫單(一)眉欄

1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日期等項(xiàng)目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間

8(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制

符號(hào):體溫不升:物理降溫后:2.脈搏曲線的繪制符號(hào):脈搏與體溫重疊時(shí):脈搏短絀:3.呼吸曲線的繪制符號(hào):9(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等10二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。

醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名11（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止日期后方失效

臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效

12(三)醫(yī)囑的處理

1.長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時(shí)間.護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標(biāo)記，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名132.臨時(shí)醫(yī)囑處理：

寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名143.備用醫(yī)囑處理：

(1)長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時(shí)間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護(hù)士每次執(zhí)行后,在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮5mgp.osos.,過時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑