胃癌患者的護(hù)理 查房

胃癌患者的護(hù)理

內(nèi)六科秦蓉雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧

胃的結(jié)構(gòu)圖

胃的概念

位于膈下，上接食道，下通小腸。胃的上口為賁門(mén)，下口為幽門(mén)。胃又稱(chēng)胃脘（Wan），腕的古音同管，胃在食管和腸管之間，所以為胃館（腕）。其分上.中.下三部。胃的上部為上腕，包括賁門(mén)；胃的中部稱(chēng)中脘，及胃體部分；胃的下部稱(chēng)下腕，包括幽門(mén)?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)大辭典胃》按：“胃，匯也，水谷匯聚之所也，為人體內(nèi)消化器官，形如囊，做大又小，橫臥于隔膜下，上端為賁門(mén)，接于食道，下端為幽門(mén)，連于小腸”。胃乃“六腑”之一。

胃癌的發(fā)病機(jī)制及原因

在醫(yī)學(xué)史上，胃癌的病因并不完全明確，它在各個(gè)國(guó)家存在明顯的差異性，也就是說(shuō)各個(gè)國(guó)家中造成胃癌的病因所占比率是不同的，有的因?yàn)轱嬍骋蛩鼐佣?，有的又是因?yàn)橐淮惨蛩鼐佣?，下面我們介紹一下胃癌的普遍因素：1、飲食因素

世界范圍的流行病資料認(rèn)為在環(huán)境因素中，飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因。通過(guò)大量人群的回顧性調(diào)查并對(duì)許多因素進(jìn)行分析研究之后，發(fā)現(xiàn)胃癌與多吃腌酸菜、咸魚(yú)、咸肉及煙熏食物有密切關(guān)系。相反，牛乳、新鮮蔬菜、水果、維生素C以及冷藏食物卻能降低發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)陛。過(guò)多攝人食鹽也可能與胃癌發(fā)病有關(guān)，流行區(qū)調(diào)查示患者每日攝人量大多超過(guò)10g。引起胃癌的致癌物質(zhì)可能是亞硝胺。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明該物質(zhì)確可致胃癌。亞硝酸是從硝酸鹽還原為亞硝酸鹽再與胺結(jié)合而成。硝酸鹽與亞銷(xiāo)酸鹽廣泛存在于食物中，特別是咸菜、咸魚(yú)、咸肉等。有病人的胃液中也證明有高濃度亞硝酸鹽的存在。減少食鹽攝入常伴有硝酸鹽及亞硝酸鹽攝人之減少。低溫可抑制硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}。'近年來(lái)美國(guó)、日本等國(guó)胃癌發(fā)病率之下降，冰箱的廣泛應(yīng)用可能是一個(gè)因素。維生素c能抑制亞硝酸鹽與胺結(jié)合，故經(jīng)常服用維生素、C可減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。2、遺傳因素

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)A型血的人胃癌的發(fā)病率較高。胃癌者的親屬中，胃癌的發(fā)病率比對(duì)照組高4倍。美國(guó)黑人比白人胃癌的發(fā)病率高。因此推測(cè)胃癌的發(fā)生可能與遺傳有關(guān)。3、免疫因素

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。從而表明機(jī)體的免疫機(jī)能障礙，對(duì)癌腫的免疫監(jiān)督作用降低，是發(fā)生癌腫的因素之一。4、環(huán)境因素

高緯度地區(qū)胃癌發(fā)病率高。我國(guó)及世界各地都有胃癌高發(fā)地區(qū)，這可能與地區(qū)的水質(zhì)、土壤、微量元素如鎳、硒和鈷的含量有關(guān)。5、與胃部其他疾病有關(guān)

萎縮性胃炎及腸上皮化生被認(rèn)為可能是最主要的癌前病變，腺瘤樣息肉雖并不認(rèn)為是主要的癌前疾病，但患此癥者胃癌發(fā)病率較高。良性胃潰瘍與胃癌的關(guān)系，是一個(gè)經(jīng)常有爭(zhēng)議的問(wèn)題，雖然可觀察到良性潰瘍的邊緣有癌發(fā)生，但也有不少人認(rèn)為兩者之間無(wú)病因上的聯(lián)系。也有報(bào)道胃潰瘍的癌變率為1～5%。6、精神因素

長(zhǎng)期處于憂(yōu)慮、焦急、緊張等心理狀態(tài)的人易患癌。

胃癌

胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國(guó)發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國(guó)胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬(wàn)，男性高于女性，男：女約3∶1。發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。世界胃癌的年發(fā)病率為17．6/10萬(wàn)，日本、丹麥等國(guó)發(fā)病率高，而美國(guó)及澳洲則較低，在我國(guó)以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。

病理分類(lèi)

胃癌半數(shù)以上見(jiàn)于幽門(mén)區(qū)(包括幽門(mén)竇)，其次為胃小彎，再次為胃責(zé)門(mén)部。位于胃大彎及胃體前后壁者較少見(jiàn).少數(shù)病例有廣泛浸潤(rùn)。通過(guò)外科切除的胃癌標(biāo)本，根據(jù)其大體形態(tài)

分為:1、

息肉樣型:此型多為單純性腺癌，常因組織壞死而表面有糜爛或潰瘍，所以易有出血。癌

腫如近幽門(mén)或責(zé)門(mén)部則會(huì)引起梗阻.癌浸潤(rùn)可穿透整個(gè)胃壁，轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜或臨近臟器，如

肝、胰腺等。2、

潰瘍型:此型多屬翻樣癌或局限性硬痛。潰瘍面直徑一般較大而基底較淺，邊緣呈不規(guī)則

隆起，較早的病例常被誤診為良性潰瘍。本型病例臨床上發(fā)生出血和穿孔者多見(jiàn)。3、

浸潤(rùn)型:此型癌腫生長(zhǎng)速度較快，開(kāi)始沿胃壁各層組織的間隙向四周蔓延擴(kuò)散，常先累及

粘膜下層的疏松結(jié)締組織并局限于胃壁的一部分，稱(chēng)淺表浸潤(rùn)型或局限浸潤(rùn)型.如果累及胃

的大部，并有較廣泛的纖維組織增生，使胃壁增厚變硬，胃腔縮小，即形成所謂革袋狀胃，

稱(chēng)為彌漫浸潤(rùn)型，常有胃外轉(zhuǎn)移。

上述三型，據(jù)臨床資料報(bào)道，以漫潤(rùn)型最多見(jiàn)，潰瘍型次之，息肉型最少

胃癌的組織結(jié)構(gòu)很不一致，一般可分為:1·腺癌:此型根據(jù)形態(tài)又可分為，管狀腺瘤、乳頭狀腺癌.2

粘液腺癌:也可稱(chēng)粘液結(jié)節(jié)性腺癌。3、低分化腺瘤。4

印戒細(xì)胞癌.5、其它類(lèi)型:鱗癌、類(lèi)癌、腺鱗癌、未分化癌，但均少見(jiàn)..

除上述分型外，有的學(xué)者把胃痛分為腸型、胃型(彌漫型)兩大類(lèi).腸型胃癌起撅于化生的腸上

皮，也有人認(rèn)為來(lái)探于胃枯膜固有上皮，多見(jiàn)于男性及老年病人，惡性程度低，手術(shù)后預(yù)后

佳，常伴有廣泛的萎縮性胃炎。胃型胃癌起源于正常胃枯膜固有上皮，多見(jiàn)于女性及青壯年，

惡性程度較高，演后較差，常不伴有萎縮性胃炎.

癥狀(1)

早期胃癌：隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無(wú)特

異性，可時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可長(zhǎng)期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，

噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性

疼

痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病

變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥

狀已長(zhǎng)期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對(duì)胃癌的警惕，而延誤診斷時(shí)

機(jī)。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。

①

上腹不適：是胃癌中最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，

如發(fā)生腹痛，一般開(kāi)始較輕微，且無(wú)規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為

隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩

解。老年人痛覺(jué)遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時(shí)也

易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏

診：A.既往無(wú)胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無(wú)效;B.既往

有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但

短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時(shí)作進(jìn)一步檢查。

②

食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見(jiàn)癥狀，將近50%的胃癌患者

都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過(guò)多會(huì)引起腹脹或腹痛而

自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要

引起重視。早期胃癌患者一般無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，

僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。

(2)

進(jìn)展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無(wú)轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，因此早期，進(jìn)展期乃至晚期之間并無(wú)明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進(jìn)展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國(guó)內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)進(jìn)展期胃癌常見(jiàn)的癥狀如下：

①

腹痛：當(dāng)胃癌發(fā)展擴(kuò)大，尤其在浸潤(rùn)穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時(shí)，可

出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。

②

食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

③

惡心嘔吐：也是較常見(jiàn)的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻的癥狀。

④

嘔血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時(shí)，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。

⑤

腹瀉：可能與胃酸過(guò)低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時(shí)?？梢鸶篂a，鮮血便等。

⑥

咽下困難：癌腫長(zhǎng)大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門(mén)或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門(mén)梗阻癥狀。

體征2.

體征早期胃癌可以無(wú)任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。

上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。

此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗(yàn)異常。(一)

X線(xiàn)表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動(dòng)情況、粘膜形態(tài)、排空時(shí)間，有無(wú)充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80%。(二)

纖維內(nèi)窺鏡檢查

是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。(三)

脫落細(xì)胞學(xué)檢查

有的學(xué)者主張臨床和x線(xiàn)檢查可疑胃癌時(shí)行此檢查。(四)

B超可了解周?chē)鷮?shí)質(zhì)性臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移。(五)

CT檢查了解胃腫瘤侵犯情況，與周?chē)K器關(guān)系，有無(wú)切除可能。(六)

免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。

中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現(xiàn)，通過(guò)X線(xiàn)鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無(wú)明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)胃癌的警惕，對(duì)中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進(jìn)行過(guò)胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進(jìn)行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時(shí)明確診斷。并發(fā)癥1、

當(dāng)并發(fā)消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見(jiàn)。約5%患者可發(fā)生出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，偶