快速康復(fù)外科幻燈

快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用奉節(jié)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉新國(guó)和人相處“五處”原則人人都有長(zhǎng)處，相互學(xué)習(xí)；人人都有短處，相互包容；人人都有難處，相互幫助；人人都有苦處，相互體諒；人人都有好處，懂得感恩。引子？首先和大家一起來(lái)復(fù)習(xí)幾個(gè)常見(jiàn)外科問(wèn)題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長(zhǎng)時(shí)間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時(shí)進(jìn)食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長(zhǎng)時(shí)間？一、概念及優(yōu)點(diǎn)快速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)，是近年來(lái)頻繁出現(xiàn)在外科文獻(xiàn)中的一詞，也有稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet2001年提出。簡(jiǎn)單的說(shuō)，“快速康復(fù)外科”就是運(yùn)用各種綜合因素，盡力降低手術(shù)對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)。它是一種程序，而不是一種術(shù)式。一、概念及優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢(shì)在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用。二、快速康復(fù)外科主要內(nèi)容快速康復(fù)外科主要包括以下幾個(gè)方面:（1）術(shù)前準(zhǔn)備；（2）術(shù)中操作；（3）術(shù)后治療和護(hù)理。1、術(shù)前準(zhǔn)備(1)生理準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。腸道準(zhǔn)備：腹部擇期手術(shù)術(shù)前非常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6-8h開(kāi)始禁食固體食物，術(shù)前2h口服糖水500ml(含蔗糖50g)。理由：正常胃排空時(shí)間，固體6-8小時(shí)，液體2小時(shí)。降低術(shù)后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機(jī)體氮平衡，但不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。1、術(shù)前準(zhǔn)備wile-orgensen（丹麥）等一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備可使結(jié)一直腸手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率大大增加。Vlot（美國(guó)）等對(duì)144例接受低位前切除的直腸癌患者沒(méi)有采取術(shù)前經(jīng)口腸道準(zhǔn)備，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率僅為4.9%，顯著低于其他報(bào)告結(jié)果。南京軍區(qū)總院黎介壽等人也有報(bào)道。1、術(shù)前準(zhǔn)備(2)心理準(zhǔn)備:醫(yī)生與患者和家屬及時(shí)、有效溝通，介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。包括:①詳細(xì)介紹疾病的起因、發(fā)展和預(yù)后;②康復(fù)各階段可能需要的時(shí)間及各種促進(jìn)康復(fù)的方法;③鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動(dòng)。2.術(shù)中操作(1)優(yōu)化的麻醉方法:使用起效迅速、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動(dòng)劑，可以使患者快速蘇醒，減少對(duì)機(jī)體生理影響。相對(duì)全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)病員全身影響小，多選用。2.術(shù)中操作(2)最佳的手術(shù)方式微創(chuàng)技術(shù)無(wú)血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應(yīng)用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念。2.術(shù)中操作(3)保持術(shù)中體溫:患者衣物少，麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)黾由幔瑱C(jī)體對(duì)體溫下降的保護(hù)功能降低，尤其是打開(kāi)胸腹腔加劇散熱，均可導(dǎo)致患者手術(shù)過(guò)程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增強(qiáng)纖溶蛋白的活性，導(dǎo)致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。2.術(shù)中操作低溫時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體損害越大，全身多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率越高，病死率也越高。提高手術(shù)室溫度、應(yīng)用保溫毯、加熱靜脈點(diǎn)滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術(shù)中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術(shù)失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。體溫下降1-3度，傷口感染增加2-3倍。要求手術(shù)室溫度大于25℃，病員中心體溫35-37℃。2.術(shù)中操作(4)控制應(yīng)激反應(yīng)選用優(yōu)良的麻醉方法，微創(chuàng)的手術(shù)方式，術(shù)中保持正常體溫均可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。B受體阻滯劑使用。術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素、胰島素或利多卡因可減輕術(shù)后惡心嘔吐和疼痛，降低炎性反應(yīng)和組織水腫。2.術(shù)中操作(5)正確使用引流管隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，在一些常見(jiàn)外科手術(shù)如膽囊切除、結(jié)腸切除、闌尾切除、胃大部切除等手術(shù)中常規(guī)放置引流管沒(méi)有明顯益處，而且限制患者術(shù)后活動(dòng)，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。鼻胃管又能增加術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)，滯后進(jìn)食時(shí)間。2.術(shù)中操作引流管要根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況，有明確指征，慎重應(yīng)用，并選擇對(duì)機(jī)體影響小、且能早期拔除的引流管。導(dǎo)尿管留置時(shí)間對(duì)于一般外科手術(shù)，導(dǎo)尿管術(shù)后24h內(nèi)拔除，而低位腸道手術(shù)也應(yīng)在3-5d內(nèi)拔除，同時(shí)應(yīng)用膀脆沖洗減少感染機(jī)會(huì)。3.術(shù)后治療和護(hù)理

(1)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要條件。術(shù)后疼痛可加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能障礙，延緩康復(fù)。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動(dòng)，促進(jìn)早期進(jìn)食，減少疼痛引起的應(yīng)激和不適。首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。3.術(shù)后治療和護(hù)理(2)早期營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后需要大量補(bǔ)液(一般當(dāng)天輸液3-5L)以補(bǔ)充禁食水和術(shù)中丟失的液體。研究顯示輸入過(guò)多液體可能加重心肺負(fù)擔(dān)，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時(shí)加重毛細(xì)血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術(shù)后臟器功能障礙。3.術(shù)后治療和護(hù)理硬膜外麻醉，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，應(yīng)使用血管收縮藥物，而不單純補(bǔ)充液體。在限制液體過(guò)多輸入的同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)