腦膜瘤護(hù)理和查房

2012年12月份護(hù)理教學(xué)查房

蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科余曉蘭腦膜瘤病史介紹床號(hào)：23，姓名：何仁英，女，56歲

患者因“突發(fā)抽搐1周”于12月4日入院。患者于約1星期前無明顯誘因下突發(fā)四肢抽搐1次，持續(xù)約5分鐘，伴有意識(shí)喪失，既往無類似病史。遂到南京軍區(qū)總院就診，予頭顱MRI檢查示：左側(cè)蝶骨嵴外側(cè)小腦膜瘤，腦水腫明顯。給予丙戊酸鈉控制癲癇，因要求手術(shù)治療來我科，擬診“顱內(nèi)占位，左蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤可能”收入院治療，病程中，患者精神尚可，無大小便失禁，進(jìn)食正常，體重?zé)o變化

體格檢查：腋溫T

36℃，P

84次/分，R

19

次/分，

BP

138/90

mmHg。神志清楚，精神尚可，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無溢液，口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，心肺聽診未及明顯異常。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無畸形，雙側(cè)肢體肌力、肌張力均正常，

輔助檢查：外院頭顱MRI示：左側(cè)蝶骨嵴外側(cè)小腦膜瘤，腦水腫明顯初步診斷：顱內(nèi)占位：左側(cè)蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤

病史介紹診療計(jì)劃：

病情評(píng)估：危重

等級(jí)護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理

飲食評(píng)估：

普食

診療方案：1.完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.擇期手術(shù)治療。

診療措施：

1.予術(shù)前常規(guī)檢查。

2.完善檢查后擇期手術(shù)治療。

給予完善術(shù)前準(zhǔn)備，

絕對(duì)臥床，禁食水，氧氣2L/min持續(xù)吸入，備吸痰病史介紹

患者病程中出現(xiàn)問題：患者于12月7日07點(diǎn)25分，術(shù)前準(zhǔn)備已完善，平車入手術(shù)室，在會(huì)診麻醉下行顱內(nèi)占位切除術(shù)。12月7日15時(shí)30分，術(shù)畢，直接轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。12月8日10時(shí)40分，患者由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反（++）。帶入頭部引流管一根，引出血性液體，頭部敷料外觀干燥，保留導(dǎo)尿暢，皮膚完好，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。12月8日13時(shí)，患者訴頭痛，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容，匯報(bào)醫(yī)生，囑加強(qiáng)觀察，給予復(fù)查頭顱CT。12月9日00時(shí)47分，患者頭痛不適，精神差，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，加強(qiáng)觀察。患者頭痛較緩解。12月9日，十點(diǎn)醫(yī)生給予拔頭部引流管，過程順利，敷料外觀干燥。12月13日17時(shí)，患者保留導(dǎo)尿，小便呈血性，匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑給予膀胱沖洗，加強(qiáng)觀察。囑家屬多喂水。于12月14日患者血便消失。病史介紹。12月19日，患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反（++）。今日遵醫(yī)囑改一級(jí)護(hù)理為二級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停保留導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管，小便可自解。護(hù)理問題疼痛與患者顱腦手術(shù)及顱內(nèi)壓增高有關(guān)焦躁與患者手術(shù)后顱內(nèi)疼痛有關(guān)有氣體交換受阻的危險(xiǎn)與患者咽通氣管有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與患者術(shù)后禁食及長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)有皮膚破損的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)言語(yǔ)功能障礙和肢體功能障礙潛在并發(fā)癥如顱內(nèi)壓增高，腦脊液漏，顱內(nèi)壓增高等病情觀察要點(diǎn)一：頭痛、嘔吐和視力障礙

為顱內(nèi)壓增高常見的三個(gè)主要癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。二：生命體征

重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)“兩慢一高”，即脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高。此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。當(dāng)脈搏<60次/min，呼吸<14次/min，收縮壓>18.6kPa(140mmHg)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。丘腦下部損傷時(shí)，體溫常明顯升高，當(dāng)>38.5℃時(shí)應(yīng)及時(shí)作降溫處理。三：瞳孔

是重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。正常瞳孔直徑為2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。有時(shí)兩側(cè)瞳孔可微有差異，但多在lmm以內(nèi)，且對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可突然發(fā)生致命的小腦幕切跡疝(或鉤回疝)，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)也出現(xiàn)昏迷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助搶救。當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強(qiáng)直時(shí)，表示腦疝晚期，搶救要爭(zhēng)分奪秒。四：意識(shí)狀態(tài)

反映病情的輕重，為護(hù)理的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。除意識(shí)清醒外，一般將意識(shí)障礙分為嗜睡(喚醒后意識(shí)清晰)、模糊(能喊叫，但意識(shí)不清)、淺昏迷(意識(shí)不清但有疼痛反應(yīng))和昏迷(意識(shí)不清、反應(yīng)消失)四種不同的程度。如發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。

也可按下述Glasgow昏迷計(jì)分判斷意識(shí)狀態(tài)，凡總分≤7分者即為昏迷血尿血尿的鑒別診斷

當(dāng)排尿開始為血尿，而后段尿液正常，一般多為尿道疾?。蝗缗拍蜷_始正常，快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，多為膀胱炎和前列腺??；如果為"全程血尿"，血色暗紅，一般多為腎臟的疾病引起。尿血很少出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。

血尿常見于以下疾?。?/p>

1急性腎小球腎炎血尿伴尿少、蛋白尿、浮腫、高血壓、發(fā)病前一周患扁桃體炎。

2腎盂腎炎、血尿伴尿痛、尿急、尿頻、腰痛、發(fā)燒。

3泌尿系統(tǒng)結(jié)石特點(diǎn)是血尿伴腎絞痛，或有排尿中斷、排尿困難、尿痛等癥狀。

4腎結(jié)核有血尿者占90%以上，特點(diǎn)是尿急、尿頻、尿痛逐漸加重。

5腎及尿路損傷多有腰部或腹部外傷史，如挫傷、撞傷、摔傷等

6過敏性紫癜這種病皮膚有出血點(diǎn)，胃腸道出血，關(guān)節(jié)痛。皮膚有出血點(diǎn)，4周后出現(xiàn)血尿。

7全身性疾病維生素C、維生素K缺乏癥，血液病如白血病、血友病可引起血尿。

8藥物性血尿有些藥物對(duì)腎臟有損害，服用后可引起血尿。如慶大霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物、卡那霉素等等。

9暫時(shí)性血尿飲水過少引起，增加飲水，稀釋尿液后很快消失。

呋塞米（利尿藥）一·【藥理作用】1對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)。本類藥物主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl－濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl－濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl－排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+-K+和Na+-H+交換增加，K+和H+排出增多。另外，呋塞米能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)Na+、Cl－的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K+。呋塞米通過抑制亨氏袢對(duì)Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用藥能增加尿酸排泄，而長(zhǎng)期用藥則可引起高尿酸血癥。二適應(yīng)癥：水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。三不良反應(yīng)：常見者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥等定義腦膜瘤是顱內(nèi)腫瘤中常見的疾病之一，約占15%，成年人較多，老年與兒童較少，嬰兒更少，女性稍多于男性或較近。腦膜瘤的起源：

腦膜瘤源發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，凡屬顱內(nèi)附于蛛網(wǎng)膜粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處，皆是腦膜瘤好發(fā)部位。矢狀竇旁、大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位。腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。病因及分類腦膜瘤的病因及其病理學(xué)特點(diǎn)：

腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，并非單一因素造成，可能與顱腦外傷，放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素有關(guān)。◆常見的腦膜瘤有以下各型：1內(nèi)皮型2成纖維型。3血管型4砂粒型5混合型或移行型6惡性腦膜瘤7腦膜肉瘤以血管型腦膜瘤最常發(fā)生惡變，多次復(fù)發(fā)者亦應(yīng)考慮惡變可能。病因及分類

病因及分類

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：

1)

腦膜瘤是一種緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，產(chǎn)生癥狀是于腫瘤對(duì)鄰近腦組織、顱神經(jīng)的壓迫，其次由于瘤體大影響腦血液回流或阻礙腦脊液的循環(huán)與吸收，因而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，頭疼、視力障礙、晚期可雙目失明。

2)不同部位腦膜瘤，使鄰近腦神經(jīng)組織受累，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的癥狀或刺激癥狀。大腦中央溝區(qū)域腦膜瘤，常引起癲癇與對(duì)側(cè)肢體不完全性偏癱；額葉與前顱窩腦膜瘤可出現(xiàn)精神癥狀；蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤與鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，早期視力減退或有視野缺臨床表現(xiàn)

損；小腦橋腦角腦膜瘤出現(xiàn)第6、5、7、8顱神經(jīng)損害及小腦損傷癥狀。腦功能次要區(qū)，所謂亞區(qū)腦膜瘤可長(zhǎng)期不出現(xiàn)癥狀，在尸檢中才被發(fā)現(xiàn)。腦室內(nèi)腦膜瘤易引起腦脊液循環(huán)障礙，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。鑒別診斷

腦膜瘤的臨床特點(diǎn)是發(fā)病緩、病程長(zhǎng)。不同部位腦膜瘤可有不同的，臨床表現(xiàn)，因成年人發(fā)病較多，故凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減退甚至失明、共濟(jì)失調(diào)或有局限性顱骨包塊等，特別是伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，要考慮腦膜瘤的可能性。眼底檢查常發(fā)現(xiàn)慢性視神經(jīng)乳頭水腫或已呈繼發(fā)性萎縮。

輔助檢查1．顱骨平片：顱內(nèi)腦膜瘤需要常規(guī)攝顱骨平片，約有75％病例在平片上可以顯示出顱內(nèi)腫瘤的征象，而30％～60％的病例可根據(jù)平片的征象作出腦膜瘤的診斷。鑒別診斷

2．CT掃描：在CT掃描圖像上，腦膜瘤有其特殊征象，在顱內(nèi)顯示出局限性圓形密度均勻一致的造影劑增強(qiáng)影像，可并有骨質(zhì)增生，腫瘤周邊出現(xiàn)密度減低的腦水腫帶，相應(yīng)的腦移位，以及腦脊液循環(huán)梗阻引起的腦積水征象。

3．腦血管造影：對(duì)某些腦膜瘤，腦血管造影仍是必要的。尤其是深部腦膜瘤，它的血液供應(yīng)是多渠道的，只有通過腦血管造影，才能夠了解腫瘤的供應(yīng)來源，與腫瘤的血運(yùn)程度和鄰近的血管分布情況，這些對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃，研究手術(shù)入路與手術(shù)方法都有重要價(jià)值。治療

治療方法：

對(duì)腦