頸椎病病理及治療

頸椎病概述頸椎病的概念頸椎病是指由于頸椎后部受牽拉應(yīng)力，前緣受壓縮應(yīng)力，而產(chǎn)生在頸椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上引起頸椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生，導(dǎo)致頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，繼而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合癥。頸椎病的命名

Parkinson（1817）報(bào)道了一例頸項(xiàng)不適2~3天后出現(xiàn)頸項(xiàng)刺痛，并向上臂、前臂內(nèi)緣及手指擴(kuò)散并因此而影響睡眠的病人。Bailey（1911）在對(duì)35例脊椎骨關(guān)節(jié)炎的報(bào)告中指出椎間盤(pán)變薄為最初病變，然后繼發(fā)頸脊神經(jīng)根、脊髓受壓的觀點(diǎn)。Pashel（1930）、Beaclle（1931）分別對(duì)頸椎間盤(pán)的解剖、病理進(jìn)行了系統(tǒng)研究。Brain、Bull（1948）將頸椎病作為一個(gè)獨(dú)立病名提出。頸椎病的命名

20世紀(jì)80年代，關(guān)于頸椎病的命名問(wèn)題國(guó)內(nèi)仍有爭(zhēng)論，如頸肩臂綜合征，頸性眩暈，頸椎間關(guān)節(jié)綜合征，頸椎間盤(pán)突出癥等。90年代后大家分歧逐漸減小，目前大家都已習(xí)慣使用頸椎病這一名詞。頸椎病流行病學(xué)Kellgren、Lawrence（1952）對(duì)某城鎮(zhèn)15歲以上居民調(diào)查，患病率為35.75%。Irvine（1965）在一個(gè)有27000人的礦區(qū)，從5000份病例中隨機(jī)抽取500人調(diào)查結(jié)果272人確診頸椎病患病率58.53%。DasGupta在10817例神經(jīng)科門(mén)診中確診頸椎病398例占3.5%。國(guó)內(nèi)潘氏調(diào)查1037名30歲以上的工人和農(nóng)民，患病率分別為6.2%和17.6%。某運(yùn)動(dòng)對(duì)490名運(yùn)動(dòng)員調(diào)查患病率14.69%。國(guó)內(nèi)大部分專(zhuān)家認(rèn)為國(guó)人患病率在10%左右。頸椎病的易患因素性別各家報(bào)道不一。Irvine的結(jié)果男性明顯高于女性。胡嘉彥、曹英山報(bào)道男女無(wú)差別。年齡該病中年以上人群的常見(jiàn)病，以40-60歲人群更多見(jiàn)，但是目前有年輕化趨勢(shì)。職業(yè)Jackson（1958）通過(guò)8000例頸椎病調(diào)查指出該病好發(fā)于長(zhǎng)期低頭伏案工作之人。Irvine的調(diào)查認(rèn)為重體力勞動(dòng)者較非重體力勞動(dòng)者的人群患病率高。綜合國(guó)內(nèi)外資料，會(huì)計(jì)、電腦工作人員、教師、縫紉工、儀表、裝配人員患病率明顯較高。外傷相當(dāng)多的頸椎病患者曾有外傷史，Jackson報(bào)告8000例頸椎病患者中90%與外傷相關(guān)。在有外傷史的患者中，相當(dāng)一部分在其傷后或長(zhǎng)或短的時(shí)間內(nèi)患頸椎病。曹英山報(bào)道運(yùn)動(dòng)員頸椎病發(fā)病率明顯高于一般人群。日本學(xué)者調(diào)查交感型頸椎病70%有外傷史。解剖變異William報(bào)道49例頸椎病人中6人有頸椎解剖變異，占12.24%。潘之清曾分析50例頸肋、頸7橫突肥大者其中84%合并頸椎病，8例頸椎隱裂，3例椎體融合，3例顱底凹陷者全部合并頸椎病。趙定麟對(duì)140例非頸椎病患者進(jìn)行X線檢查，結(jié)果解剖變異者7例占5%。常見(jiàn)的頸椎解剖變異有，C2-3椎體融合、椎弓根椎板骨隆起、頸肋、C7橫突肥大、頸椎隱裂、顱底凹陷。遺傳因素Palmer等人對(duì)23對(duì)孿生兄妹頸椎退變狀況進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)，孿生兄妹之間，特別是一卵雙生者之間，頸椎形態(tài)非常相似，且隨著年齡增長(zhǎng)，頸椎退變的方式和退變的結(jié)果均很相似，在一定程度上解釋了上述臨床現(xiàn)象，因此他提出頸椎病可能與遺傳也有一定的關(guān)系。生活習(xí)慣習(xí)慣于高枕睡眠習(xí)慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國(guó)朝鮮族婦女頸椎病患病率明顯高于常人。習(xí)慣每天喝酒，每天喝酒100克以上。頸椎的解剖特點(diǎn)寰椎形狀不規(guī)則，無(wú)椎體和棘突樞椎椎體上方有柱狀突起，為齒突，長(zhǎng)約1.5cm，與寰椎的齒突關(guān)節(jié)面形成環(huán)樞關(guān)節(jié)。頸3、4、5、6椎椎體矢狀徑平均為16mm，橫徑為23mm，下位椎骨較上節(jié)為大。從正面觀，椎體上面中部微凹，兩側(cè)偏后呈隆起狀，稱(chēng)鉤突。其與相對(duì)應(yīng)的上一椎體下面的斜坡相咬合而構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，因最早為德國(guó)解剖學(xué)家Luschka所發(fā)現(xiàn)，故又稱(chēng)Luschka關(guān)節(jié)。隆突其棘突長(zhǎng)而粗大，因其明顯隆起于頸項(xiàng)部皮下，故又名隆椎。橫突較粗大，如橫突過(guò)長(zhǎng)，或有肋骨出現(xiàn)（稱(chēng)為頸肋）則可引起胸廓出口狹窄癥侯群。橫突孔較小，僅有椎靜脈通過(guò)。Luschka關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)起源及其形成過(guò)程胎兒頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)。大約在4-5歲時(shí)骨性鉤突形成。Frykhal認(rèn)為該關(guān)節(jié)只不過(guò)是延伸至椎體邊緣的椎間盤(pán)組織因退變而形成的裂隙。日本學(xué)者林浩一郎報(bào)道鉤椎部位在16歲時(shí)有關(guān)節(jié)腔存在，18歲時(shí)有滑膜組織存在Luschka關(guān)節(jié)的生物力學(xué)形成機(jī)制鉤突形成，由于其特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，一方面使頸椎的活動(dòng)范圍增大，另一方面也使頸椎的穩(wěn)定性降低，容易發(fā)生微細(xì)損傷。頭顱的機(jī)械性擠壓和頸部的過(guò)度活動(dòng)，使鉤突與上位椎體之間的裂隙逐漸增大和增寬，形成關(guān)節(jié)腔。頸椎椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)高度降低，相鄰椎體接近，鉤突與上位椎體間的接觸機(jī)會(huì)增加，刺激鉤突表面的軟骨增生，形成關(guān)節(jié)面。繼發(fā)退變—骨贅形成Luschka關(guān)節(jié)在頸椎的解剖中處于特殊的位置，它的內(nèi)側(cè)為椎間盤(pán)，外側(cè)為橫突孔，后內(nèi)側(cè)為椎管，后外側(cè)組成椎間孔的前壁，在關(guān)節(jié)囊壁內(nèi)有交感神經(jīng)的脊膜返支，因此，Luschka關(guān)節(jié)的退行性改變常會(huì)影響到周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，引起一系列的病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤變的增生肥大，骨贅形成。椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)與頸椎病的關(guān)系頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有一半以上由環(huán)樞關(guān)節(jié)完成，頭頸旋轉(zhuǎn)可引起椎動(dòng)脈在C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)可使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲。骨贅的影響椎動(dòng)脈Ⅱ段的前外側(cè)就是鉤椎關(guān)節(jié)，增生的鉤突可壓迫椎動(dòng)脈并刺激椎動(dòng)脈叢，使椎動(dòng)脈痙攣、移位，結(jié)果導(dǎo)致狹窄或閉鎖。C4.5、C5.6水平也可因鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈變異正常情況下，一側(cè)椎動(dòng)脈扭曲可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償完成向頭部供血。當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈變異而管腔過(guò)細(xì)，它就不能代償對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲或狹窄而發(fā)生的椎動(dòng)脈供應(yīng)不足，這樣就容易導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病。有報(bào)道，一般右側(cè)椎動(dòng)脈的變異（38%）遠(yuǎn)比左側(cè)多見(jiàn)（12%）。血管病變當(dāng)椎動(dòng)脈有附壁血栓、硬化或炎性增生時(shí)，容易發(fā)生血運(yùn)障礙而產(chǎn)生供銷(xiāo)血不足癥狀。損傷和勞損外傷造成的頸椎間盤(pán)突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動(dòng)脈。勞損除可導(dǎo)致骨贅發(fā)生而對(duì)椎動(dòng)脈影響外，勞損還可致椎間盤(pán)變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動(dòng)脈相對(duì)變長(zhǎng)而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動(dòng)脈血流量。椎動(dòng)脈與脊髓型頸椎病的關(guān)系因?yàn)樽祫?dòng)脈有脊髓前中央動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈的分支，因此當(dāng)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)，可直接影響到脊髓的血供。頸椎病的特殊體格檢查頭后仰壓頸試驗(yàn)椎間孔壓縮試驗(yàn)提頸試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)仰頭旋頸試驗(yàn)頭過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn)影像學(xué)檢查X線檢查正位片能看到椎體、椎間隙、雙側(cè)鉤突、棘突等結(jié)構(gòu)。異常主要可以看到鉤椎關(guān)節(jié)變尖，椎體融合、半椎體畸形，頸肋，棘突不居中等。側(cè)位片可以看到頸椎曲線改變，椎間隙改變（椎體前緣椎間隙平均間距3.8±0.5mm后緣間距1.9±0.28mm)，骨贅，項(xiàng)韌帶鈣化及后縱韌帶鈣化。X線檢查頸椎管矢狀徑測(cè)量頸椎椎體后緣中點(diǎn)至相應(yīng)椎板前緣的距離。頸椎占位病變時(shí)此植增大，小于12mm(C3—C7)時(shí)，可診斷為頸椎管狹窄。頸椎管矢狀徑男(mm)女(mm)C122.7±2.321.0±2.1C219.5±2.618.1±1.7C317.3±1.816.5±1.5C416.8±1.415.8±1.5C516.7±1.415.8±1.4C616.8±1.416.0±1.3C716.9±1.416.1±1.2X線檢查齒狀突旁間隙與椎間關(guān)節(jié)間隙此值小于5.7mm說(shuō)明沒(méi)有橫韌帶斷裂，當(dāng)此值大于6.9mm時(shí)高度懷疑橫韌帶斷裂。頸椎失穩(wěn)各椎體的延長(zhǎng)線，測(cè)量相鄰兩線的夾角，大于11度，或者椎體后下緣與下一椎體后上緣的距離超過(guò)3.5mm時(shí)應(yīng)懷疑頸椎失穩(wěn)。頸椎椎間孔孔徑應(yīng)測(cè)量椎間孔橫徑及上下徑，變小見(jiàn)于頸椎退行性變及頸椎滑突、畸形、損傷。頸椎椎間孔孔徑上下徑（mm）橫徑（mm）右左右左C2/313.1±1.513.7±2.18.5±1.08.2±1.2C3/412.1±1.911.7±1.76.0±1.75.7±1.5C4/512.0±1.112.5±1.56.5±1.56.6±1.1C5/612.2±1.312.1±1.47.3±1.37.0±0.8C6/712.4±1.712.1±1.57.5±0.97.1±1.0C7/T11.8±1.311.5±1.08.6±1.27.9±0.9頸椎CT的適應(yīng)癥椎管狹窄癥頸椎間盤(pán)突出頸椎的腫瘤、脊柱損傷及先天性異常頸椎MRI的適應(yīng)癥頸椎間盤(pán)突出頸椎病、頸椎后縱韌帶鈣化癥頸椎管狹窄癥頸動(dòng)脈畸形外傷經(jīng)顱多譜勒超聲檢查（TCD）TCD頻譜的有關(guān)參數(shù)血流速度血流速度的大小，在頻譜上以頻寬的高度顯示，由于心動(dòng)周期中，各不同內(nèi)的頻寬均不相同，存在著速度梯度。由收縮期血流速度Vp、舒張末期血流速度Vd、平均血流速度Vm等參數(shù)反應(yīng)。TCD頻譜的有關(guān)參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)（PulsatilityIndexPI）是反映血管順應(yīng)性和血管彈性的指標(biāo)，其計(jì)算公式如下：PI=（Vp－Vd）/Vm收縮峰血流速度與舒張末血流速度的比值（Ｓ／Ｄ），也是評(píng)價(jià)血管順應(yīng)性和血管彈性的指標(biāo)。阻力指數(shù)（ResistanceIndexRI）是反映腦血管舒縮和阻力狀況的指標(biāo)，其公式如下：RI=（Vp－Vd）/Vp部分TCD檢查結(jié)果的意義血流速度增快：提示椎基底動(dòng)脈有痙攣或狹窄。血流速度減慢：主要表現(xiàn)為收縮期峰血流速度和平均血流速度減慢。提示椎基底動(dòng)脈明顯狹窄。血流速度不穩(wěn)定及/或雙側(cè)血流速度不對(duì)稱(chēng)。由于椎動(dòng)脈在客觀上存在先天差異，故在判斷椎動(dòng)脈有無(wú)痙攣或狹窄時(shí)，尚應(yīng)結(jié)合TCD頻譜形態(tài)、音頻信號(hào)和臨床癥狀、體征綜合分析。頸椎病的分型神經(jīng)根型椎動(dòng)脈型交感型脊髓型混合型其他神經(jīng)根型頭、頸、肩、上胸背臂痛或串麻，感及運(yùn)動(dòng)障礙與頸脊神經(jīng)根分布相一致。頸椎僵硬，活動(dòng)受限，頭后仰壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性及椎間孔壓縮試驗(yàn)陽(yáng)性。部分患者臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，頭后仰時(shí)在病變相應(yīng)節(jié)段的項(xiàng)韌帶可觸及囊性變。X片顯示頸椎生理弧度變直或反弓，椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生，相應(yīng)節(jié)段有時(shí)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶鈣化。應(yīng)與頸肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎結(jié)核、腕管綜合癥，腫瘤等疾病相鑒別。椎動(dòng)脈型眩暈與體位有關(guān)，多在起床、臥倒、翻身、轉(zhuǎn)頭時(shí)突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短者數(shù)秒至數(shù)十秒，長(zhǎng)者可達(dá)幾小時(shí)到一、二天，可反復(fù)發(fā)作。有時(shí)可引起嘔吐、猝倒、持物落地等癥狀。本型頸椎病往往與動(dòng)脈硬化有關(guān)，注意有無(wú)高血壓、冠心病病史。頸部特殊檢查：頭后仰旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。同時(shí)應(yīng)檢查血壓、血脂、膽固醇、眼底有無(wú)動(dòng)脈硬化及心電圖。X線片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄。有條件可做數(shù)字減影，聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、椎動(dòng)脈造影、B型超聲波進(jìn)行椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影。應(yīng)與下述疾病相鑒別：美尼爾氏病、耳石病、顱內(nèi)腫瘤等。慢性腦供血不足(Chroniccerebralcirculationinsufficincy)診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本厚生省循環(huán)系統(tǒng)疾病研究班1990)概念

由于腦的循環(huán)障礙引起的頭重、頭暈等自覺(jué)癥狀波動(dòng)性消長(zhǎng)，但臨床表現(xiàn)與CT等影像診斷方面，均未發(fā)現(xiàn)有提示血管性器質(zhì)性腦病變的所見(jiàn)，且不屬于TIA范疇者。臨床診斷由于腦的循環(huán)障礙引起的各種自覺(jué)癥狀(頭重感、頭暈等)波動(dòng)性消長(zhǎng)。不出現(xiàn)腦的局灶體征。多數(shù)伴高血壓。眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變。在腦灌流動(dòng)脈可聽(tīng)到血管雜音。CT所見(jiàn)未見(jiàn)血管性器質(zhì)性腦病變

其他腦血管造影或頸部TCD檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變。腦循環(huán)測(cè)定示腦血流減低。年齡基本在60歲以上。確切地排除可以引起上述自覺(jué)癥狀的其他疾病。希望能MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦病變，則診斷更為確鑿。交感型癥狀多種多樣，常有頭暈(與體位無(wú)關(guān),往往上午輕，下午重)，眼皮睜不動(dòng)，眼球發(fā)脹、視物模糊、耳鳴、咽感異常，頸項(xiàng)不適易疲勞、失眠多夢(mèng)、易出汗、情緒易激動(dòng)、心慌胸悶。如表現(xiàn)在上肢，手臂腫脹發(fā)涼、麻木、肩臂痛、活動(dòng)受限。頭后仰壓頸試驗(yàn)往往陽(yáng)性，頸活動(dòng)不受限，旋頸試驗(yàn)陰性。X線檢查可有椎體前后緣骨質(zhì)增生及頸椎滑脫（頸5多見(jiàn)）。本型應(yīng)與冠心病、美尼爾氏病、神經(jīng)癥相鑒別。相關(guān)鏈接1926年，Barre曾推測(cè)，頸椎關(guān)節(jié)刺激頸部交感神經(jīng)可引起眩暈、頭痛、頸痛等一系列交感神經(jīng)刺激癥狀。1928年，他的學(xué)生劉永生對(duì)交感神經(jīng)受刺激引起的癥狀作了詳細(xì)敘述。所以至今還有人將交感型頸椎病稱(chēng)為巴—?jiǎng)ⅲ˙arre-Lieou）氏綜合征。脊髓型早期表現(xiàn)肢體沉重乏力，行走不穩(wěn)，活動(dòng)不靈，有時(shí)自己感覺(jué)下肢有燒灼感、麻木。同時(shí)，常伴有排便困難，約30%患者伴有眩暈；晚期出現(xiàn)單癱、偏癱、截癱、四肢癱；大小便失禁，性功能障礙。病變平面以下肢體肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺感覺(jué)減退。出現(xiàn)霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。X線片多見(jiàn)椎體后緣骨質(zhì)增生，可能出現(xiàn)椎管狹窄，CT、MRI可以明確診斷?；旌闲跃哂袃尚鸵陨系陌Y狀、體征。但是臨床診斷必須說(shuō)明哪一型與哪一型混合。脊髓型合并其他類(lèi)型建議診斷為脊髓型。其他頸型：癥狀局限于頸部，以頸痛為主。食管型：表現(xiàn)為吞咽困難，系椎體前緣增生刺激或壓迫食管所致。頸椎病的診斷要點(diǎn)對(duì)頸椎病的診斷，必須根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查綜合判斷。有頸椎退變而無(wú)癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。相反，臨床癥狀、體征典型而影像學(xué)無(wú)改變者應(yīng)考慮頸椎病?？傊i椎病的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床癥狀與頸椎退變的相關(guān)性。頸椎病的治療藥物治療消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物活血括管藥改善腦組織代謝藥激素類(lèi)藥物利尿脫水藥維生素類(lèi)麻醉類(lèi)及其他封閉療法封閉的目的主要是消炎止痛、阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使局部的血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)。常用藥物為利多卡因加適量的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。常用封閉方法為椎體前外側(cè)與椎間盤(pán)內(nèi)封閉，星狀神經(jīng)節(jié)封閉，頸部硬膜外注射皮質(zhì)激素。頸椎牽引頸椎牽引的作用放松肌肉，解除肌肉痙攣，從而改善局部血液循環(huán)，消除局部水腫和炎癥，減輕疼痛。松解組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，矯治關(guān)節(jié)僵硬、畸形，恢復(fù)正常的頸椎力線，保持頸部動(dòng)態(tài)的內(nèi)在平衡。增寬椎間隙，擴(kuò)大椎管容量，降低椎管內(nèi)壓和椎間盤(pán)內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回納復(fù)位或改變其與周?chē)M織的相應(yīng)關(guān)系，減輕脊髓和神經(jīng)根受壓。調(diào)正椎動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的解剖關(guān)系，使扭曲或受壓的椎動(dòng)脈伸展、通暢、改善椎—基底動(dòng)脈的血液循環(huán)。防止頸椎的異常錯(cuò)位而造成脊髓的刺激或損傷，起到制動(dòng)和固定作用。頸椎牽引物理療法超短波微波治療電腦中頻治療推拿療法原理對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響：調(diào)整植物神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)通過(guò)體內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)如內(nèi)啡呔、Ach、5-HT、NE等量的變化來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)通作用。改善局部的血液供應(yīng)狀態(tài)松解局部組織的炎性粘連糾正椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位解除肌痙攣以恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡推拿療法推拿療法增強(qiáng)機(jī)體的免疫力減少自由基的產(chǎn)生或增強(qiáng)了清除自由基酶的活性，推拿后尿中谷胱甘肽過(guò)氧化酶和巰基化合物含量明顯高于正常人，治療后含量明顯下降。針灸療法原理中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)針刺深部組織的提插捻轉(zhuǎn)，刺激了很多感受器、神經(jīng)末梢和神經(jīng)干。加強(qiáng)了傳入的粗神經(jīng)纖維活動(dòng)，減弱了細(xì)神經(jīng)纖維活動(dòng)。中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素在鎮(zhèn)痛中的作用疏通經(jīng)絡(luò)及其調(diào)整作用針灸療法其他治療方法高壓氧療法體外反搏療法頸部圍領(lǐng)氣功療法醫(yī)療體操中藥治療藥枕頸椎病的預(yù)防(略)MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用153預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用162ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好164六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,