放射科診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫標準第一篇：放射科診斷報告書寫標準放射科診斷報告書寫標準1、一般工程完整，登記時必需準確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫(yī)生。住院病人要準確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準確反映上述各工程。2、平片、CT報告正文上方必需標明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側位片’、‘胸部CT軸位平掃+增加掃描’。特檢、MR只標出檢查部位、名稱。3、對病變的描寫要客觀準確，表達清楚，說明其部位、大小、形態(tài)、密度〔信號〕、內(nèi)部構造、邊緣，增加掃描者說明增加程度及特點。正常局部按挨次提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關的。必需語句通順，標點正確，不行消滅俗稱等非專業(yè)用語、外文縮寫、診斷名詞。4、診斷結論要準確，與描寫內(nèi)容相符，應包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫〔如‘支擴’〕。診斷不明確的按可XX’〔XX影象學表現(xiàn)’〕、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要特別征象。對臨床疑診而無相應疾病表現(xiàn)者，應特別提示。5、審核下級醫(yī)生的報告時，要復核陽性征象和重要的陰性征象，修改全部錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。6、并考慮上次影像學診斷是否適宜，如認為不妥，應與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達成全都，應由上級醫(yī)生打算。如無充分證據(jù)，不行隨便更改影像學診斷。診斷結論之后應提示本次檢查與上次檢查所見的變化。其次篇：放射科(普放)診斷報告書寫標準放射科診斷報告書寫標準一、醫(yī)學影像學資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能轉(zhuǎn)變。醫(yī)學影像學診斷報告是供給臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到格外重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必需客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量掌握要求。醫(yī)學影像學診斷報告書的格式應包括以下5項：1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術。3)、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。4)、醫(yī)學影像學診斷。5)、書寫報告醫(yī)師簽名。二、標準化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容標準化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個工程所包括的內(nèi)容各不一樣，但卻有肯定聯(lián)系。每一項目應書寫的內(nèi)容如下。1．一般資料醫(yī)學影像學的診斷報告書一般為表格式，各醫(yī)院可依據(jù)各種不同設備設計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，如X線號〔CR、DR、〕。2．檢查名稱，檢查方法或技術。對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特別檢查要注明檢查方法或技術。3．醫(yī)學影像學表現(xiàn)1)、臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容，即說明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應對所消滅的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與四周組織的關系等加以描述，并對該疾病應當或可能消滅而未消滅的征象說明“未見”。2)、臨床所疑疾病以外的陽性覺察：①意外或偶然覺察“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然覺察骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對有鑒別診斷意義的陰性征象應加以描述。4．醫(yī)學影像學診斷醫(yī)學影像學診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間轉(zhuǎn)變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學影像學診斷要親熱結合臨床資料．必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學影像學診斷為整個醫(yī)學影像檢查的結論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必需依據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結論。診斷結論一般分為四種狀況：1)、正?；蛭匆娞貏e。2)、病變確定，性質(zhì)確定。3)、病變確定，性質(zhì)不愿定。這種結論義可分兩種狀況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能確定為病變，可能為正常變異或各種緣由造成的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結論后提出建議，如建議補加增加CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人。如只有一名醫(yī)師簽名必需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應由上級醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外(如夜間)可依據(jù)實際狀況，由放射科主任或醫(yī)院授權高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要照實反映影像學轉(zhuǎn)變，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清楚。假設重要字句修改后，報告則應重抄。假設近期檢查同一部位．則應與老片比照。診斷報告留底存檔。第三篇：放射科診斷報告書寫制度放射科診斷報告書寫制度1、放射診斷報告要求電腦打印，書寫標準，其模板格式與質(zhì)控小組要求全都。2、放射診斷報告的書寫應用中文和專業(yè)醫(yī)學用語。無正式中文譯名時可用外文，不用簡單語及其他非正常詞匯。3、放射診斷書寫后須有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報告必需認真填寫患者相關信息，字跡工整清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見精準，版面干凈，簽名標準。4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進展爭論、讀片，并進展臨床隨訪。5、放射診斷報告需注明報告時間，時間準確的月、日、小時、分306、夜間或節(jié)假日無審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時報告，次日經(jīng)審核后補發(fā)正規(guī)報告。第四篇：放射科報告書寫標準影像診斷報告書寫標準影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必需認真書寫。一份標準化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內(nèi)容包括1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。二.表達局部：應在全面觀看的根底上，分清主次，按挨次描述特別影像所見。說明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應對所消滅的病變部位、形態(tài)和大小進展描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應當或可能消滅而未消滅者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反響、關節(jié)面及關節(jié)間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。意外或偶然覺察臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷覺察骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里表達。成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在具體描述的根底上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結合有關臨床資料進展綜合分析，規(guī)律推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現(xiàn)典型者確定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師〔士〕和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應工整，易于識別和保存。診斷報告書寫質(zhì)量掌握1、診斷報告書寫按報告單上的工程逐項填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號，X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術”要具體說明，掃描及投照的精準起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增加狀況應描寫。3、“檢查結果”要說明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀看，重點描述，按器官分級，分別描述，有病變時，具體精準描述，說明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關系、有無特征性轉(zhuǎn)變，描述與結論應保持原則性全都。追蹤復查，病例要作具體前后比照，有影像及臨床特征的病例，必需依據(jù)標準的要求書寫影像報告結論。4、“影像學診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱，結論要求定位根本準確，定性不強求，但要有層次。診斷學意見包括：①確定性診斷意見；②參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應依可能性大小按挨次排列，一般不超過3個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀查的建議。5、報告必需簽名，包括書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報告單一式兩份〔復寫〕，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報揭露出時間一般診斷報告：①急診一般要求：半小時內(nèi)出報告，急診報告注明檢查時間〔時、分〕和報告時間。②門診2小時內(nèi)出報告，遇有特別24CT、MRI診斷報告：①門、急診病人檢查完一小時內(nèi)取診斷報告單；②一般病人24小時內(nèi)出診斷報告；疑難病例24小時內(nèi)通知患者取報告的時間。放射