中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-頭痛

第四章：肝膽病證第六節(jié)：頭痛目錄：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要【概述】一概念：頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)、清竅不利而引起的,以自覺頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。

1、頭痛是臨床常見的自覺癥狀,可單獨出現(xiàn),亦見于多種疾病的過程中。

2、若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥,不屬本節(jié)討論范圍。

3、本概念提示病因、病位、癥狀特征。二文獻摘要：1命名：頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》,在《素問·風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的臨床特點，部分醫(yī)著中還記載有“頭風(fēng)”一名,2

病因：如《素問·風(fēng)論》謂：“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng),指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因?！端貑枴の迮K生成》言：“頭痛巔疾,下實上虛,過在足少陰、巨陽,甚則入腎”。《內(nèi)經(jīng)》認為,六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。

3、

辯證及治療：

漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥,并列舉了頭痛的不同治療方藥,如厥陰頭痛,“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛,根據(jù)癥狀和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等,并補充了太陰頭痛和少陰頭痛?！兜は姆āゎ^痛》還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載,并提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥,太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術(shù)，少陰細辛,厥陰吳茱萸,至今對臨床仍有指導(dǎo)意義。清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說,《醫(yī)林改錯·頭痛》論述血府逐痰湯證時說:“查患頭痛者無表證,無里證,無氣虛,痰飲等證,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈?！敝链?對頭痛的認識也日趨豐富。三討論范圍：頭痛可見于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見的頭痛,如血管性頭痛、緊張性頭痛（神經(jīng)性頭痛）、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。國際頭痛疾病分類第三版將頭痛分為三部分：1.原發(fā)性頭痛：偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛2繼發(fā)性頭痛

頭和（或）頸部外傷所致的頭痛

頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛

非血管性顱內(nèi)疾患所致的頭痛

④物質(zhì)或其戒斷所致的頭痛

⑤感染所致的頭痛

⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致的頭痛

⑦頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇旁、牙齒或其他面部或頸部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛或面痛

⑧精神疾患所致的頭痛3.痛性腦神經(jīng)病、其他面痛和其他頭痛

痛性腦神經(jīng)病和其他面痛

其他頭痛疾患

緊張性頭痛的發(fā)病原因從醫(yī)學(xué)角度來說，頭頸部的肌肉持續(xù)收縮可引起緊張性頭痛。頭頸部肌肉收縮大致有以下幾種原因：

①心情過分焦慮或憂郁，并伴隨精神緊張，緊張的工作與學(xué)習(xí)壓力，長時間的腦力勞動得不到放松。②由五官科或頸部肌肉收縮痙攣引起。③由坐或立位時頭、頸、肩、胛部的姿勢不良引起，肌肉收縮又可引起該部位血流減少，局部缺血引起頭痛。一、病因頭痛之病因不外外感與內(nèi)傷兩類。1、感受外邪：起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、熱、濕邪而發(fā)病。2、情志失調(diào)：憂郁惱怒3、飲食勞倦或體虛久病：勞逸適度、病后；飲食不節(jié)、嗜酒太過、過食辛辣肥甘。4、先天不足或房事不節(jié)5、頭部外傷或久病入絡(luò)【病因病機】二、病機：風(fēng)邪夾寒風(fēng)邪夾熱

風(fēng)夾濕邪

凝滯血脈,絡(luò)道不通,風(fēng)熱炎上,清空被擾,阻遏陽氣,蒙蔽清竅,不通則痛內(nèi)傷頭痛感受外邪情志不遂,肝失條達氣郁陽亢肝郁化火

陽亢火生

上擾清竅

耗傷陰血

肝腎虧虛

精血不承肝陽頭痛肝火頭痛腎虛頭痛風(fēng)寒頭痛風(fēng)熱頭痛風(fēng)濕頭痛外感頭痛因于肝稟賦不足房勞不節(jié)腎精久虧腦髓空虛腎虛頭痛陰損及陽腎陽虛頭痛飲食勞倦體虛久病飲食不節(jié),嗜酒太過過食辛辣肥甘脾失健運,氣血乏源

不能上榮于腦髓脈絡(luò)血虛頭痛脾失健運,痰濕內(nèi)生,阻遏清陽,上蒙清竅痰濁頭痛跌仆閃挫頭部外傷久病人絡(luò)氣血滯澀,瘀血阻于腦絡(luò),不通則痛,瘀血頭痛因于腎因于脾二、病因病機小結(jié)1、病因：頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類：

外感頭痛：感受外邪，以風(fēng)邪為主,且多兼夾它邪,如寒、濕、熱等。

內(nèi)傷頭痛：情志失調(diào)、飲食勞倦及體虛久病、先天不足或房事不節(jié)、頭部外傷或久病入絡(luò)。2、病機外感頭痛多為外邪上擾清空,壅滯經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛之病機多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝陽偏亢,痰濁中阻,瘀血阻竅,氣血虧虛,腎精不足等病理改變,以致頭竅失養(yǎng),或清竅被擾,而發(fā)頭痛。3、病性：外感頭痛之病性屬表屬實,內(nèi)傷頭痛病性較為復(fù)雜,一般來說,氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證,肝陽、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實證。4、發(fā)病特點：外感頭痛一般病程較短,預(yù)后較好；

內(nèi)傷頭痛大多起病較緩,病程較長,5、轉(zhuǎn)化：虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。（示意圖如下）

痰濁中阻

氣血虧虛之頭痛肝陽肝火腎精虧虛陰虛陽亢風(fēng)寒頭痛風(fēng)熱頭痛風(fēng)濕頭痛脾胃受損、生化乏源陽熱傷陰、腎虛陰虧虛實夾雜病久入絡(luò)瘀血疼痛【診查要點】一、診斷要點1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作,或緩慢起病,或反復(fù)發(fā)作,時痛時止。疼痛的持續(xù)時間可長可短,可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周,甚則長期疼痛不已。3.外感頭痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。

二、病證鑒別

1、頭痛與眩暈2.真頭痛與一般頭痛

真頭痛為頭痛的一種特殊重癥,其特點為起病急驟,多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛,持續(xù)不解,陣發(fā)加重,手足逆冷至肘膝,甚至嘔吐如噴,肢厥、抽搐,本病兇險,應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。何謂真頭痛？三、相關(guān)檢查頭痛的診斷應(yīng)注重病史及臨床證狀特點。此外,還應(yīng)常規(guī)作血壓、血常規(guī)等項檢查,必要時可作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT或MRI等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、口腔疾病所導(dǎo)致者,可作五官科相應(yīng)檢查。

一、辨證要點

應(yīng)詳問病史,注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點、部位、影響因素等,以利于準(zhǔn)確辨證。辨證論治1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛2.辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑

3.辯頭痛的性質(zhì)二、治療原則外感頭痛屬實證,以風(fēng)邪為主,故治療主以疏風(fēng),兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛屬虛證或?qū)嵶C或虛實夾雜證,虛者以滋陰養(yǎng)血,益腎填精為主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者,酌情兼顧并治。三、證治分類（一）：外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛主證：頭痛連及項背,常有拘急收緊感,兼證：或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴,舌脈：苔薄白,脈浮緊。證機概要:風(fēng)寒外襲,上犯巔頂,凝滯經(jīng)脈。治法:疏散風(fēng)寒止痛。代表方:川芎茶調(diào)散加減。本方有疏風(fēng)散寒止痛作用,主要用于風(fēng)寒上犯清空所導(dǎo)致的頭痛。常用藥:川芎善行頭目,活血通竅,祛風(fēng)止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細辛、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表,散寒止痛。加減：1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。2、若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈,癥見巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細辛、法半夏,以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經(jīng)脈,癥見頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細,方用麻黃附子細辛湯加白芷、川芎,溫經(jīng)散寒止痛。2.風(fēng)熱頭痛主證：頭痛而脹,甚則頭脹如裂,兼證：發(fā)熱或惡風(fēng),面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,或便秘,溲赤,舌脈：舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。證機概要:風(fēng)熱外襲,上擾清空,竅絡(luò)失和。治法:疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方:芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風(fēng)止痛,可用于風(fēng)熱上擾頭竅而致的頭痛。常用藥:菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風(fēng)熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風(fēng)止痛；白芷、羌活散風(fēng)通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡(luò)。 加減：1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結(jié),腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑。3.風(fēng)濕頭痛主證：頭痛如裹,兼證：肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈：苔白膩,脈濡。證機概要:風(fēng)濕之邪,上蒙頭竅,困遏清陽。治法:祛風(fēng)勝濕通竅。代表方:羌活勝濕湯加減。本方功能祛風(fēng)勝濕,用于風(fēng)濕困遏所致之頭痛。常用藥:羌活、獨活、藁本、白芷、防風(fēng)、細辛、蔓荊子祛風(fēng)除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅,活血止痛。加減：1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者,可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中,理氣消脹；2、惡心、嘔吐者,可加半夏、生姜以降逆止嘔;納呆食少者,加麥芽、神曲健胃助運。

(二)內(nèi)傷頭痛1.肝陽頭痛主證：頭昏脹痛,兩側(cè)為重,兼證：心煩易怒,夜寐不寧,口苦面紅,或兼脅痛,舌脈：舌紅苔黃,脈弦數(shù)。證機概要:肝失條達,氣郁化火,陽亢風(fēng)動。治法:平肝潛陽熄風(fēng)。代表方:天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風(fēng)潛陽,補益肝腎,可用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾而引起的頭痛、眩暈等。常用藥:天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)潛陽;山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱;桑寄生、杜仲補益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調(diào)血,引血下行;夜交藤養(yǎng)心安神。

若因肝郁化火,肝火炎上,而癥見頭痛劇烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黃者,加夏枯草、龍膽草、大黃。

若兼肝腎虧虛,水不涵木,癥見頭暈?zāi)繚?視物不明,遇勞加重,腰膝酸軟者,可選加枸杞、白芍、山萸肉。2.血虛頭痛

主證：頭痛隱隱,時時昏暈,

兼證：心悸失眠,面色少華,神疲乏力,遇勞加重,

舌脈：舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。證機概要:氣