PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管

PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護護理部戶瑞雪PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護穿刺技術(shù)1、傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)2、塞丁格穿刺技術(shù)導(dǎo)管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導(dǎo)管沖洗PICC穿刺技術(shù)1、傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)2、塞丁穿刺技術(shù)PICC概述定義：PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入到中心靜脈的導(dǎo)管PICC優(yōu)勢1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護患者的周邊血管，降低靜脈炎、滲液的發(fā)生3、病人更舒適，長期留置的患者不受地點限制，不影響工作和學(xué)習(xí)，中長期導(dǎo)管留置5天-1年4、與其他中心靜脈輸液導(dǎo)管置入操作過程相比PICC危險性最低PICC適應(yīng)癥輸液：需要長期靜脈輸液的患者通路：缺乏外周靜脈通路傾向的患者藥物：輸注刺激性藥物的患者，如化療藥物等液體：輸注高滲透性或黏稠性液體的患者，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等。PICC禁忌癥1、嚴(yán)重出血性疾病2、有靜脈血栓形成史3、患者攜帶感染源、患者不配合治療4、置管途徑有血管外科手術(shù)史或外傷史5、外周靜脈不能確認(rèn)、上肢浮腫6、上腔靜脈梗阻、上肢或胸部接受過放射治療、乳房切除患側(cè)PICC的局限性局限性：1、須有可穿刺的靜脈2、偶爾發(fā)生一過性機械性靜脈炎PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈……首選肘正中靜脈……次選頭靜脈……第三選擇貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行逐漸轉(zhuǎn)至前臂的掌側(cè)面，在肘窩處接受肘正中靜脈與頭靜脈相交通，貴要靜脈主干則沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)上行，最后注入腋靜脈。PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）優(yōu)點：1、上臂最粗最直的通路2、上臂與身體成90度角時，更容易穿刺缺點：1、位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護理困難2、只很短的一段血管能夠觸摸到PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：優(yōu)點：1、易于穿刺和護理2、是肘窩部最突出的血管缺點1、不同病人之間解剖差異較大2、由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。PICC靜脈選擇頭靜脈：優(yōu)點：1、易于穿刺放置和護理2、容易觸摸和定位缺點：1、血管較細(xì)且扭曲2、匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進困難。3、在前臂以下血管腔比較狹窄傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管置管操作流程置管前的準(zhǔn)備工作置管前的評估（一）了解患者給藥方式、療程靜脈的正確評估——是否適合以往的手術(shù)放療病人的個體狀況

-胸廓是否畸形是否乳腺癌根治后-是否手臂、肩部、胸部有外傷史-上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導(dǎo)管的接受程度置管前的評估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管同時評估雙側(cè)上肢優(yōu)選右側(cè)手臂血管考慮患者的活動情況柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣置管前的準(zhǔn)備工作和患者談話：向患者詳細(xì)介紹置管的方法、目的、意義和作用及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者充分認(rèn)識置管過程、置管互動維護，消除患者的顧慮取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》置管前的準(zhǔn)備工作置管室內(nèi)環(huán)境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，病室人員減少到最少，限制活動。置管前的準(zhǔn)備工作操作者用流動水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓帽置管前的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備用物PICC穿刺包、皮膚消毒劑、0.9%生理鹽水、注射器、無菌手套、止血帶、彈力繃帶、皮尺、置管記錄本等。確定靜脈、穿刺點及所需置管長度1、患者平臥、上肢外展并與軀干呈90度2、確定靜脈及穿刺點（肘下兩橫指外進針最佳）測量置管長度確定置管長度。測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)反折再向下至第三肋間隙。（頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂應(yīng)長于右臂）1、上臂中間周長

2、兩手測量并記錄數(shù)據(jù)

3、定期測量留置手臂周長

4、〉2厘米考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)

測量上臂圍

穿刺部位消毒鋪單全臂消毒無菌單鋪單置管步驟1、穿隔離衣2、戴無菌手套3、預(yù)沖導(dǎo)管及套件4、浸潤導(dǎo)管外部5、穿刺進針6、推進穿刺鞘7、按壓穿刺點上方8、撤出鋼針9、緩慢送入導(dǎo)管10、撤出穿刺鞘11、撤出支撐導(dǎo)絲12、修剪導(dǎo)管13、安裝連接器14、檢查回血15、正壓封管16、涂擦皮膚保護劑塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的塞丁格穿刺技術(shù)也稱為微插管鞘技，常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管中。塞丁格穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)流程用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺通過套管針或小號針頭頭入導(dǎo)絲拔出穿刺針或套管沿導(dǎo)絲卷入擴張器插管器組件拔出導(dǎo)絲及擴張器通過導(dǎo)管器轉(zhuǎn)入導(dǎo)管到預(yù)定部位PICC穿刺技術(shù)及導(dǎo)管維護導(dǎo)管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導(dǎo)管沖洗更換敷料1、目的：保護穿刺點、避免污染，固定導(dǎo)管、預(yù)防感染2、更換頻率：每7天更換一次，包括思樂扣、透明貼膜，敷料松動或潮濕時隨時更換。如果是無菌紗布，應(yīng)每24-48小時更換一次3、更換原則：1、嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)執(zhí)行2、導(dǎo)管穿刺后24小時內(nèi)，應(yīng)更換一次敷料，之后每7天更換一次，如發(fā)現(xiàn)貼膜有污染情況下應(yīng)及時更換3、記錄更換敷料的時間，并貼于敷料處更換敷料流程更換敷料流程1、更換貼膜時用手固定住穿刺點，從四周開始平行向外撕開，并自下而上撕。避免將導(dǎo)管拔出，影響治療。2、檢查穿刺點有無紅腫，滲出。更換敷料流程3、記錄導(dǎo)管刻度4、以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點上下10厘米，左右到譬緣，共消毒三遍，分別是：順時針-逆時針-順時針用力摩擦5、連接器處的消毒：從近心端至連接器消毒三遍，6、安裝固定翼時應(yīng)與穿刺點距離1-1.5厘米，防止患者曲臂時對穿刺點造成刺激更換敷料流程7、調(diào)整導(dǎo)管位置，避開上次受壓部位，調(diào)整好導(dǎo)管彎度（呈S型或U型、L型彎固定）等避免打死褶，有效防止導(dǎo)管移動，覆蓋貼膜時應(yīng)讓穿刺點處于貼膜的正中，做到無張力粘貼8、連接器處的固定。更換敷料流程更換敷料注意事項：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，穿刺點應(yīng)在貼膜中心，貼膜的下端應(yīng)貼至鏈接器的一半，禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上，禁止將體外導(dǎo)管部分人為的送入體內(nèi)，觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時給予處理。應(yīng)做到無張力粘貼，導(dǎo)管固定避免打死褶，并防止導(dǎo)管脫出體內(nèi)。保證患者帶導(dǎo)管合適度。更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染的危險降到最低更換頻率：每7天更換一次，或者接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞，每次經(jīng)由接頭或肝素帽處取過血后。更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程1、按無菌原則撕開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)沖接頭。2、去掉原來的肝素帽，對接頭進行消毒。（包括接頭的橫斷面以及接頭的外側(cè)面）更換接頭或肝素帽3、連接新的接頭或肝素帽，用20毫升鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，接頭或肝素帽用無菌輔料覆蓋。沖洗導(dǎo)管目的：1、將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，保持導(dǎo)管通暢。2、沖洗干凈反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長期不使用導(dǎo)管的堵塞。更換頻率：1、治療間歇期每7天一次。2、在每次靜脈治療、給藥前后。3、輸注血液制品后。4、輸注兩種不相容藥物時導(dǎo)管異位預(yù)防：強化導(dǎo)管固定-膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動最初即推送導(dǎo)管到達最佳位置頭靜脈置入導(dǎo)管可導(dǎo)致多數(shù)異位，貴要靜脈置入導(dǎo)管會使導(dǎo)管誤入頸靜脈預(yù)防導(dǎo)管異位原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管血流可能會將導(dǎo)管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時可以適當(dāng)加快速度調(diào)整病人體位或活動拔管或換管靜脈血栓血栓形成有多種因素癥狀：疼痛，腫脹，有時整臂，有時半臂。兩臂膚色差異，溫度不同。診斷：超聲波，或血管造影。治療：拔管，溶栓治療預(yù)防：仔細(xì)選擇血管（健康血管應(yīng)有彈力，且柔軟）避免兩根導(dǎo)管合用一根血管。置管時應(yīng)考慮導(dǎo)管各血管的比例。置管后，血管內(nèi)仍要有足夠的血循環(huán)。操作前注意觀察凝血功能。在穿刺時避免誤穿，多穿，穿透溶解血栓的方法遵醫(yī)囑溶栓治療導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解方法：溶栓劑：Urokinase（尿激酶）5000IU/1ml注入管內(nèi)，擰好肝素帽（正壓接頭）過1-4小時后，試抽回血，若不成功，第二次可給10000IU。導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRL）抗生素撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格無菌操作程序：置管，給藥，更換敷料，導(dǎo)管矯正，維護慢性液化外滲原因：由于過力沖管導(dǎo)致導(dǎo)管破裂纖維蛋白鞘包裹了全部導(dǎo)管穿刺點滲血、滲液原因：穿刺時碰破或穿透血管穿擴張器用力過度，導(dǎo)致血管撕裂導(dǎo)管退出后未用足夠時間止血止血帶過緊，時間過長病人凝血功能異常穿刺部位過度活動預(yù)防措施：操作輕柔術(shù)后局部壓迫止血15~30min24小時內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動遵囑給予止血藥用彈力繃帶加壓包扎止血血栓的形成各預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病。在美國等西方國家，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中居第3位。有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。在歐洲，每年有超過50萬人死于VTE，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率從3%-70%通過造影檢查證明28%~54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達70%的病人伴有導(dǎo)管異位。概念機體生理狀態(tài)血栓的形成原因、形態(tài)、結(jié)局血栓對機體的影響導(dǎo)管血栓形成的原因?qū)Ч苎ǖ谋憩F(xiàn)、預(yù)防概念血栓形成：指血液在流動狀態(tài)下，由于血小板的活化和凝血因子被激活而發(fā)生的異常凝固。血栓：指在血栓形成過程中，血液成分析出所形成的固體質(zhì)塊。栓子：籠統(tǒng)指阻塞血管的異常物質(zhì)，它可以是血栓、氣體、羊水、脂肪、寄生蟲或腫瘤細(xì)胞等概念栓塞：指血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)（栓子）隨血流至遠(yuǎn)處，阻塞血管并引起相應(yīng)后果的過程。肺靜脈血栓栓塞：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。深靜脈血栓：血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。導(dǎo)管相關(guān)性血栓：發(fā)生在置管側(cè)肢體及其相關(guān)靜脈的血栓?；颊咧霉軅?cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺、肢體感覺及障礙或肩周不適，調(diào)試懷疑靜脈血栓形成。機體生理狀態(tài)--1生理狀態(tài)下，機體的凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)保持著動態(tài)平衡。血液中的凝血因子不斷地被適量激活，產(chǎn)生凝血酶，形成微量的纖維蛋白，沉著于心血管內(nèi)膜上，同時以不斷地被激活的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解。既保證了血液潛在的可凝固性，有保證了血液的流動性。機體生理狀態(tài)--2心血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩種特性。在正常情況下以抗凝作用為主，使心血管內(nèi)的血液保持流體狀態(tài)?？鼓饔弥饕牵海?）屏障作用（2）抗血小板凝聚作用（3）合成抗凝物質(zhì)（4）溶解纖維蛋白機體生理狀態(tài)--3血流狀態(tài)血液在正常流速和流向時，紅細(xì)胞、白細(xì)胞等在血管的中軸流動構(gòu)成軸流，血管周邊部分是血小板，最外一層是血漿帶構(gòu)成邊流，將血液的有形成分與血管壁隔開，阻止血小板與內(nèi)膜接觸。血栓的形成原因--1心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，血小板和凝血因子XII被激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子VII，啟動外源性凝血系統(tǒng)。心血管內(nèi)皮損傷，是血栓形成的了重要和最常見的原因。血栓形成的成因—2促凝作用主要是（1）合成組織因子：內(nèi)皮細(xì)胞損傷時被釋放，并激活外源性凝血過程。（2）合成vVVF因子：內(nèi)皮損傷時釋出，是血小板黏附于內(nèi)皮下膠原和其它表面的主要輔助因子。（3）分泌纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解血栓的形成原因--3血流狀態(tài)的在某些病理情況下，血流減慢或產(chǎn)生漩渦：（1）血小板進入邊流，增加了血小板與內(nèi)膜的接觸機會各黏附與內(nèi)膜的可能性。（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部易達到凝血所需的濃度。（3）內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而導(dǎo)致障礙或損傷。血栓形成的原因--4血液凝固性增加血液凝固性增高常由于血小板各凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低引起，可見于遺傳性和獲得性疾病。血栓的結(jié)局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活而被清除。極化和再通：由肉芽組織給了取代血栓的過和為血栓極化。血栓現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞長入被覆于表面，形成新的血管，并相互溝通，在被組塞的血管內(nèi)重建血流，稱為再通。鈣化：大量的鈣鹽沉著血栓內(nèi)，稱為血栓鈣化血栓對機體的影響—1有利影響血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作用。如慢性消化性潰瘍底部各肺結(jié)核空洞壁血管，在病變侵蝕前形成血栓，可避免血管破裂引起大出血。血栓結(jié)機體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發(fā)生的部位及組織、器管內(nèi)有無充分的側(cè)肢循環(huán)。栓塞：整體或部分血栓脫落可成為栓子，隨血流支行引起栓塞。心瓣膜病出血導(dǎo)管血栓形成的原因--1血管內(nèi)膜的損傷在導(dǎo)管穿刺置時損傷血管內(nèi)膜；反復(fù)穿刺對血管內(nèi)膜造成損傷；留置導(dǎo)管隨患者的活動對血管產(chǎn)生刺激；導(dǎo)管血栓形成的原因--導(dǎo)管長期置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機械性刺激；導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會對血管產(chǎn)生持續(xù)性刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，促使血栓形成。導(dǎo)管血栓形成的原因--1*血管內(nèi)膜的損傷*導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮；*腫瘤患者化療時，化療藥物對血管內(nèi)皮有明顯的刺激性損傷，均為誘發(fā)血栓形成的因素。導(dǎo)管血栓形成的原因--2*血流狀態(tài)的改變*導(dǎo)管的型號越小、血管越大、流量越好：相關(guān)報道提出：導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3Fr(Fr是Plcc型號單位，是Fmnch的簡寫，1Fr=1/3mm)以下的導(dǎo)管不易形成血栓，型號大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔的位置多。導(dǎo)管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減緩。導(dǎo)管血栓形成的原因—2*穿刺點過低則血管相對較細(xì)，易引起血液回流障礙或因?qū)Ч芘c血管壁摩擦而引起血管損傷*血管內(nèi)流通的液體性質(zhì)：如輸入脂肪乳、氨基酸等，因其分子顆粒大、粘稠度高，改變了血液速度導(dǎo)管血栓形成的原因--2*封管方法不正確、導(dǎo)管移位、劇烈咳嗽、便秘等導(dǎo)致血液回流，血塊或纖維蛋白堆積，藥物深沉造成管腔狹窄或堵塞導(dǎo)管血栓形成的原因--2*導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)性反應(yīng)*原因*1、瓣膜受損品、導(dǎo)管受損2、導(dǎo)管異位3、突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽4、導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開導(dǎo)管血栓形成的原因--3腫瘤患者血液旱高凝狀態(tài)：患者體內(nèi)血小板增多，血小板聚焦功能增加。腫瘤的惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯。腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚焦能力越強，血栓形成的機率愈高。擗相關(guān)報道，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成與血小板計數(shù)有關(guān)。研究證明血小板計數(shù)高于的患者比低于150*109/L的患者發(fā)生血栓的機率高導(dǎo)管血栓形成的原因--3*血液凝固性增加*腫瘤患者抗凝血酶原、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低；患者化療后惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，故不愿進食、飲水，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。導(dǎo)管血栓形成的原因*導(dǎo)管的材料：美國疾病預(yù)防控制中心聲明，聚氯已烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性高；硅膠類材料機械性操作和感染率較聚氯乙烯低。應(yīng)用氯乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%血栓生成的臨床—1*大多數(shù)沒有臨床癥狀*評估置管側(cè)肢體如手臂、腋部、肩部、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀：疼痛、顏色改變、腫脹、發(fā)紺，皮膚溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺點回漏、麻痹或刺針感血栓生成的臨床--2*下肢深靜脈血栓表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。*患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。*上肢置管側(cè)肢體、腋窩、肩膀部酸脹疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺，臀圍增粗，肢體感覺和功能障礙。導(dǎo)管血栓的治療*治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)*抗凝治療：低分子肝素、肝素鈉*溶栓治療：尿激酶、鏈激酶*拔除導(dǎo)管：根據(jù)具體情況，選擇時機導(dǎo)管血栓形成的護理*當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時，切勿將液體加壓沖洗，以免將血栓推人血管，應(yīng)立即注入5-10u正肝素鹽水，夾管20min進行溶栓；若考慮為血凝塊，可使用三通管，先用10mL注射器輕輕回抽，盡可能將血凝塊抽出，回抽不成功時，再用5mL注射器抽肝素鈉2mL進行負(fù)壓溶栓導(dǎo)管血栓形成的護理*患者應(yīng)絕對臥床7-14天，采取健側(cè)臥位，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。*患肢制動，避免壓迫，適當(dāng)抬高患肢高于心臟水平20-30cm處，以促進血液回流不得按摩或劇烈運動，以免栓子脫落引起肺栓塞。*每日測量患肢、健肢同一水平周徑、觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。導(dǎo)管血栓形成的護理*監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原