copd疾病知識(shí)課件

慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕審批編號(hào)69,202.022-2021/01/14定義和概況病理和發(fā)病機(jī)制診斷和評(píng)估治療選擇穩(wěn)定期COPD管理急性加重管理合并癥管理藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)目錄定義和概況慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕的定義COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征，氣流受限通常呈進(jìn)行性開展，與氣道和肺部對(duì)有害氣體或微粒的異常慢性炎癥反響相關(guān)。急性加重和合并癥有助于評(píng)價(jià)個(gè)別患者的總體嚴(yán)重程度。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的疾病負(fù)擔(dān)COPD是全球發(fā)病和死亡的主要原因由于持續(xù)暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素和全球人口老齡化，COPD疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)將在接下來的數(shù)十年中持續(xù)增長全球疾病負(fù)擔(dān)研究說明，至2021年，COPD將成為全球第三位死亡原因GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021中國COPD患者流行病學(xué)特點(diǎn)陳亞紅,等.中國結(jié)核和呼吸雜志2021;33(10):750-753.個(gè)人月收入〔%〕吸煙情況〔%〕COPD嚴(yán)重程度分級(jí)〔%〕平均病程為16.3±12.8年

過去1年平均急性加重次數(shù)為2次COPD患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究2007.9-2021.12全國11家醫(yī)院問卷調(diào)查，N=1698病理和發(fā)病機(jī)制COPD的風(fēng)險(xiǎn)因素職業(yè)暴露，包括有機(jī)和無機(jī)粉塵、化學(xué)藥物、廢氣在通風(fēng)不良的室內(nèi)使用生物燃料烹飪及取暖及造成的室內(nèi)空氣污染室外空氣污染香煙煙霧基因年齡和性別肺部生長發(fā)育社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/氣道高反響性慢性支氣管炎呼吸道感染人口老齡化GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的病理表現(xiàn)COPD正常肺泡接觸

保持氣道張開黏液高分泌〔腔道堵塞〕肺泡接觸破壞〔肺氣腫〕粘膜和支氣管

炎癥和纖維化〔閉塞性支氣管炎〕BarnesPJ,etal.NEnglJMed2000;343:269-80.COPD的主要病理學(xué)改變：小氣道阻塞正常小氣道大氣道腺體產(chǎn)生的黏液栓通過吸氣進(jìn)入小氣道急性發(fā)炎的氣道壁增厚氣道內(nèi)腔局部充滿小氣道生成的炎性黏液分泌物和細(xì)胞氣道被結(jié)締組織包圍，限制氣道內(nèi)腔的正常擴(kuò)張，上皮層展開伴肺脹ABCDHoggJC,etal.Lancet2004;364:709-21.COPD氣流受限的潛在機(jī)制小氣道病變氣道炎癥氣道纖維化、栓塞氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡黏附減少彈性回縮力下降氣流受限GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021炎癥++++++氣道平滑肌++++基底膜++-纖維化+（上皮下）+++（細(xì)支氣管周）肺泡破壞-+++氣道血管++無變化肥大細(xì)胞++（激活）正常樹突細(xì)胞++不確定嗜酸性粒細(xì)胞++正常中性粒細(xì)胞正常++淋巴細(xì)胞TH2型TH1和TC1型上皮細(xì)胞通常脫落假復(fù)層杯狀細(xì)胞++++COPD和哮喘的組織病理學(xué)區(qū)別氣道平滑肌炎癥基底膜纖維化肺泡破壞哮喘COPDBarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.COPD的發(fā)病機(jī)制氣道炎癥慢性刺激物如香煙煙霧COPD病理抗氧化氧化應(yīng)激蛋白酶抗蛋白酶宿主因素和放大機(jī)制GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的炎癥機(jī)制平滑肌細(xì)胞粘液腺杯狀細(xì)胞粘液氣道上皮細(xì)胞香煙煙霧（和其他刺激物）上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞纖維化（小氣道）肺泡壁破壞（肺氣腫）黏液分泌過多蛋白酶（如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和MMP9）肺泡中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞和和巨噬細(xì)胞香煙煙霧及其他刺激物激活上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌趨化因子，吸引多種炎性細(xì)胞至肺部。這些炎性細(xì)胞聯(lián)同上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌蛋白酶如MMP9。上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放TGFβ，刺激成纖維細(xì)胞增殖，導(dǎo)致氣道纖維化。BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.TH17細(xì)胞在COPD發(fā)病機(jī)制中的作用急性期蛋白嗜中性粒細(xì)胞BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.輔助性T細(xì)胞17〔TH17〕釋放IL-17和IL-17F，作用于氣道上皮細(xì)胞釋放趨化因子CXCL-1和CXCL-8，吸引的中性粒細(xì)胞和IL-6，又可以反過來增強(qiáng)TH17的活性。TH17還可以釋放IL-21，促進(jìn)TH17分化，釋放IL-22，介導(dǎo)IL-10和急性期蛋白的釋放。CD8+細(xì)胞在COPD發(fā)病機(jī)制中的作用CXCL9,CXCL10和CXCL11穿孔素和顆粒酶B肺氣腫(I型肺泡細(xì)胞凋亡)BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.IFNγ刺激上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放趨化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11，聯(lián)合作用于TH1細(xì)胞和TC1細(xì)胞表達(dá)的CXCR3，以吸引TH1和TC1細(xì)胞至肺部。TC1細(xì)胞通過釋放穿孔素和顆粒酶B，介導(dǎo)I型細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致肺氣腫。TH1和TC1細(xì)胞釋放的IFNγ進(jìn)一步刺激CXCR3配體的釋放，導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反響。COPD和哮喘的炎癥比較哮喘COPD中度重度急性加重中度重度急性加重中性粒細(xì)胞0+++++++++++++++嗜酸性粒細(xì)胞++++++00+肥大細(xì)胞++++++++？00？巨噬細(xì)胞++？+++++++++++T細(xì)胞TH2細(xì)胞：++iNKT細(xì)胞：？TH1細(xì)胞：+TH2細(xì)胞：+TC1細(xì)胞：+TC1細(xì)胞：+？TH17細(xì)胞：？？TC1細(xì)胞：+TC1細(xì)胞：+++TH1細(xì)胞：+++TH17細(xì)胞：？？B細(xì)胞生成IgE生成IgE？++++？樹突細(xì)胞+？？+？+？？趨化因子CCL11：+CXCL8：+CXCL8：++CXCL8：+CXCL1：+CCL2：+CXCL8：++CXCL8：+++細(xì)胞因子IL-4：++IL-5：++IL-13：++TNF：++？TNF：+TNF：++TNF：+++脂質(zhì)介質(zhì)LTD4：++PGD2：++LTB4：++PGD2：+？LTB4：+LTB4：++LTB4：+++氧化應(yīng)激0++++++++++++++激素治療反應(yīng)+++++++000BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.診斷和評(píng)估COPD的診斷和評(píng)估：關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)于有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰以及風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史的患者都應(yīng)考慮COPD臨床診斷肺功能測(cè)定對(duì)診斷是必需的，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可確定為存在持續(xù)性氣流受限即COPDCOPD的評(píng)估目標(biāo)是確定疾病的嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況的影響以及未來事件風(fēng)險(xiǎn)〔如急性加重、住院或死亡〕COPD患者經(jīng)常發(fā)生合并癥，由于輕、中、重度氣流受限患者均可發(fā)生，且獨(dú)立影響死亡率和住院，因此如存在合并癥，應(yīng)積極評(píng)估并適當(dāng)治療GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD患者病史特征風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史：吸煙、職業(yè)暴露、環(huán)境暴露既往史：哮喘等呼吸道疾病家族史：COPD或其他慢性呼吸道疾病發(fā)病特征：多發(fā)于成年，呼吸困難進(jìn)行性開展，冬季更易發(fā)作急性加重史或既往呼吸道疾病導(dǎo)致住院史存在合并癥對(duì)患者生活的影響：活動(dòng)受限、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)壓力等是否有社會(huì)及家庭支持減少風(fēng)險(xiǎn)因素的可能性：如戒煙GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的病癥COPD的標(biāo)志性病癥是慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽、咳痰，病癥具有日間變異性。呼吸困難：主要病癥慢性咳嗽：通常是首發(fā)病癥膿痰喘息和胸悶：非特異性病癥全身病癥：重度和極重度患者會(huì)出現(xiàn)疲勞、體重下降、厭食GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的體征COPD早期體征不明顯隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)前傾坐位，頸靜脈充盈或怒張等呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，兩肺呼吸音減低，可聞干濕啰音等心臟：劍突下心尖搏動(dòng)；心濁音界縮小等腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽性等其他：杵狀指/趾，雙下肢可凹性水腫等衛(wèi)生部，慢性阻塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕COPD的診斷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021病癥慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽、咳痰具有日常變異性暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)粉塵室內(nèi)/外空氣污染肺功能測(cè)定：確診必需考慮COPD診斷的關(guān)鍵指標(biāo)如患者年齡＞40歲，符合以下任一指標(biāo)，應(yīng)考慮COPD診斷，并行肺功能測(cè)定。這些指標(biāo)并非診斷本身，但符合多項(xiàng)指標(biāo)增加了COPD診斷的可能性。肺功能測(cè)定對(duì)確診是必需的。呼吸困難：進(jìn)行性〔隨時(shí)間加重〕，特征性因運(yùn)動(dòng)加重，持續(xù)存在慢性咳嗽：可能是間歇性的，也可能是沒有價(jià)值的慢性咳痰：任何類型的慢性咳痰都預(yù)示著COPD風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史：香煙煙霧，家庭烹飪和取暖燃料造成的煙霧，職業(yè)粉塵和化學(xué)藥物COPD家族史GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021評(píng)估COPD氣流受限：肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定應(yīng)在給予一次充足的短效吸入性支氣管擴(kuò)張劑后進(jìn)行，以將變異性降至最低吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在氣流受限在可能的情況下，應(yīng)將肺功能測(cè)定值與年齡相關(guān)的正常值相比較，以防止在老年患者中對(duì)COPD過度診斷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021肺功能測(cè)定：FEV1和FVC的正常曲線1234561234容量〔L〕時(shí)間〔秒〕FVC51FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021肺功能測(cè)定：阻塞性疾病容量〔L〕時(shí)間〔秒〕54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常

阻塞性疾病GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD評(píng)估目標(biāo)COPD的評(píng)估目標(biāo)是確定疾病的嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況的影響以及未來事件風(fēng)險(xiǎn)〔如急性加重、住院或死亡〕。COPD評(píng)估必須考慮以下方面對(duì)疾病的單獨(dú)影響：患者當(dāng)前病癥水平肺功能測(cè)定異常的嚴(yán)重程度急性加重頻率合并癥存在與否GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的評(píng)估評(píng)估病癥使用肺功能測(cè)定評(píng)估氣流受限的程度評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的評(píng)估評(píng)估病癥GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021使用COPD評(píng)估測(cè)試〔CAT〕或mMRC呼吸困難量表或COPD臨床問卷〔CCQ〕評(píng)估病癥COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)：包含8個(gè)工程，評(píng)估對(duì)COPD患者健康狀況損害，與圣喬治呼吸問卷〔SGRQ〕的相關(guān)性很好。(://)修訂的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)問卷：測(cè)量呼吸困難，與其他健康狀況測(cè)量問卷的相關(guān)性很好，可預(yù)測(cè)未來的死亡風(fēng)險(xiǎn)。COPD臨床問卷(CCQ)：評(píng)估COPD患者臨床控制的自填式問卷。()GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD評(píng)估測(cè)試〔CAT〕:///english/index_ChinaSimplenew.htm修訂的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)問卷請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)（只能標(biāo)記一個(gè)）mMRC0級(jí)我僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難mMRC1級(jí)我僅在平地快速行走或爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短mMRC2級(jí)我因?yàn)楹粑щy，在平地行走時(shí)比同齡人慢，或者按照正常人速度行走時(shí)需要停下來喘息mMRC3級(jí)我在平地行走100米或幾分鐘后就需要停下來喘息mMRC4級(jí)我因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而無法離開家，或我在穿衣脫衣時(shí)就出現(xiàn)呼吸困難GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD臨床問卷〔CCQ〕

COPD的評(píng)估評(píng)估病癥使用肺功能測(cè)定評(píng)估氣流受限程度GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021根據(jù)肺功能測(cè)定結(jié)果進(jìn)行氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)使用預(yù)計(jì)值的80%、50%、30%進(jìn)行等級(jí)劃分COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70的患者GOLD1輕度FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

GOLD2中度50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLD3重度30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD4極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD的評(píng)估評(píng)估病癥使用肺功能測(cè)定評(píng)估氣流受限程度評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021根據(jù)急性加重史和肺功能測(cè)定結(jié)果進(jìn)行評(píng)估過去一年急性加重≥2次或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值預(yù)示著急性加重高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)通過急性加重史和肺功能測(cè)定評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn):過去一年內(nèi)出現(xiàn)兩次或以上急性加重或FEV1<50%預(yù)計(jì)值被認(rèn)為是急性加重高風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD綜合評(píng)估為改進(jìn)COPD的治療和管理對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估評(píng)估病癥使用肺功能測(cè)定評(píng)估氣流受限程度評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限GOLD分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病癥(mMRC或CAT評(píng)分))GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD綜合評(píng)估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>

10病癥(mMRC或CAT評(píng)分)如mMRC0-1或CAT<10：那么病癥較少(A或C)如mMRC>2或CAT>10：那么病癥較多(B或D)首先評(píng)估病癥COPD綜合評(píng)估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限GOLD分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病癥(mMRC或CAT評(píng)分)如果氣流受限程度為GOLD1或2級(jí)，且每年僅0或1次急性加重：低風(fēng)險(xiǎn)(A或B)如果氣流受限程度為GOLD3或4級(jí)，或每年2次或以上急性加重：高風(fēng)險(xiǎn)(C或D)〔一次或以上COPD急性加重導(dǎo)致住院應(yīng)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)〕接著評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)COPD綜合評(píng)估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021將患者分為以下四類：A：病癥少，風(fēng)險(xiǎn)低B：病癥多，風(fēng)險(xiǎn)低C：病癥少，風(fēng)險(xiǎn)高D：病癥多，風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限GOLD分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10病癥(mMRC或CAT評(píng)分)使用綜合評(píng)估COPD綜合評(píng)估患者特征肺功能測(cè)定分級(jí)急性加重/年mMRCCATA風(fēng)險(xiǎn)低癥狀少GOLD1-2≤10-1<10B風(fēng)險(xiǎn)低癥狀多GOLD1-2≤1≥2≥10C風(fēng)險(xiǎn)高癥狀少GOLD3-4≥20-1<10D風(fēng)險(xiǎn)高癥狀多GOLD3-4>

2>

2≥10評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重史選擇最高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別1次或以上COPD急性加重導(dǎo)致住院應(yīng)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021評(píng)估COPD合并癥當(dāng)伴有以下合并癥時(shí)，COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)增加:心血管疾?。鹤畛Ｒ姟⒆钪匾暮喜Y骨質(zhì)疏松癥呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌這些合并癥可能會(huì)影響死亡率和住院，因此應(yīng)例行檢查并適當(dāng)治療GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021鑒別診斷：COPD和哮喘COPD哮喘中年發(fā)病

癥狀進(jìn)展緩慢

吸煙或暴露于其他類型

的煙霧史早年發(fā)病(通常在兒童期)每日癥狀變化夜間/清晨癥狀最嚴(yán)重同時(shí)伴有過敏、鼻炎和/或濕疹哮喘家族史GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD其他檢查胸部X線:

診斷價(jià)值較少，但可用于排除診斷，可確定明顯合并癥的存在肺容量及彌散功能:可幫助確定嚴(yán)重程度，但對(duì)患者治療非必需

血氧定量和動(dòng)脈血?dú)夥治?脈搏血氧定量可用于評(píng)估患者的血氧飽和度，決定是否需要氧療α-1抗胰蛋白酶缺乏癥篩查:僅適用于45歲以下或有嚴(yán)重家族史的高加索COPD患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：6分鐘步行試驗(yàn)等，能客觀評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)損害，是健康狀況損害和預(yù)后的重要指標(biāo)綜合評(píng)分：鑒別死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的患者，包括FEV1、通過步行距離或峰值耗氧量評(píng)估的運(yùn)動(dòng)耐力、體重減少、動(dòng)脈血氧分壓降低等GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇COPD的治療選擇：關(guān)鍵點(diǎn)戒煙是對(duì)COPD自然過程的最強(qiáng)干預(yù)，應(yīng)鼓勵(lì)所有患者戒煙所有COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)反復(fù)鼓勵(lì)患者保持運(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌驕p輕COPD病癥、降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力目前沒有任何一種藥物能夠從根本上改變肺功能的長期下降應(yīng)根據(jù)病癥嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物有效性和患者反響制定個(gè)體化治療方案流感和肺炎鏈球菌疫苗接種根據(jù)當(dāng)?shù)刂改线M(jìn)行所有在平地行走時(shí)氣短的患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，可改善病癥、生活質(zhì)量、參與日?；顒?dòng)的體能和情緒GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：戒煙與主動(dòng)戒煙相比，通過咨詢醫(yī)生及其他醫(yī)療工作者可顯著提高戒煙成功率〔A類證據(jù)〕，即使是簡短〔3分鐘〕咨詢也可使戒煙率達(dá)5-10%尼古丁替代治療〔尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、透皮貼、舌下片劑、糖劑等〕以及伐尼克蘭、丁胺苯丙酮、去甲替林等藥物治療能夠提高長期戒煙率，顯著優(yōu)于撫慰劑GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021幫助患者戒煙的主要策略：五步干預(yù)法

ASK詢問

在每次訪視時(shí)系統(tǒng)識(shí)別所有的吸煙者

ADVISE建議

強(qiáng)烈建議所有患者戒煙

ASSESS評(píng)估

確定患者試圖戒煙的意愿

ASSIST幫助

幫助患者戒煙

ARRANGE安排

安排隨訪聯(lián)系GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：降低風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)全面控?zé)熣?，提供清晰、一致、重?fù)的無煙信息通過去除或降低職業(yè)暴露，到達(dá)最正確一級(jí)預(yù)防；通過監(jiān)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)到達(dá)二級(jí)預(yù)防同樣重要降低或防止在通風(fēng)不良的室內(nèi)燃燒生物燃料烹飪或取暖造成的室內(nèi)空氣污染建議患者關(guān)注空氣質(zhì)量公告，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，在空氣污染時(shí)防止劇烈戶外運(yùn)動(dòng)或待在室內(nèi)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：藥物治療β2受體沖動(dòng)劑速效β2受體沖動(dòng)劑〔SABA〕長效β2受體沖動(dòng)劑〔LABA〕抗膽堿能藥物速效抗膽堿能藥物〔SAMA〕長效抗膽堿能藥物〔LAMA〕在同一個(gè)吸入裝置內(nèi)的SABA+抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素〔ICS〕在同一個(gè)吸入裝置內(nèi)的LABA+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑全身使用糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4〔PDE4〕抑制劑GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是COPD病癥管理的核心藥物推薦使用吸入型藥物支氣管擴(kuò)張劑主要包括β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或聯(lián)合治療治療選擇基于藥物的有效性以及患者個(gè)體的病癥緩解和副反響按需或規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑以預(yù)防或減少病癥與速效相比，長效吸入型支氣管擴(kuò)張劑使用更方便，緩解病癥更有效長效吸入型支氣管擴(kuò)張劑可降低急性加重及相關(guān)住院、改善病癥和健康狀況與增加單個(gè)支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同類型的支氣管擴(kuò)張劑可增強(qiáng)有效性，降低副反響風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：吸入型糖皮質(zhì)激素對(duì)于FEV1<60%預(yù)計(jì)值的COPD患者，規(guī)律使用吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)可改善病癥、肺功能和生活質(zhì)量，降低急性加重頻率〔A類證據(jù)〕ICS治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)對(duì)于某些患者，停用ICS治療會(huì)導(dǎo)致急性加重規(guī)律使用ICS不會(huì)改變FEV1的長期下降，也不會(huì)減少患者的死亡率〔A類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：聯(lián)合治療對(duì)于中度〔B類證據(jù)〕至極重度〔A類證據(jù)〕COPD患者，ICS聯(lián)合LABA較單用一種藥物在改善肺功能和健康狀況、減少急性加重方面更有效聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但無其他嚴(yán)重不良反響〔A類證據(jù)〕LABA/ICS聯(lián)合抗膽堿能藥物〔噻托溴銨〕能改善肺功能和生活質(zhì)量，可能進(jìn)一步降低急性加重〔B類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：全身使用糖皮質(zhì)激素由于風(fēng)險(xiǎn)/獲益比不佳，應(yīng)防止全身使用糖皮質(zhì)激素長期治療應(yīng)防止長期口服糖皮質(zhì)激素GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：磷酸二酯酶-4抑制劑對(duì)于重度和極重度(GOLD3-4級(jí))、有急性加重史和慢性支氣管炎的COPD患者，PDE-4抑制劑羅氟司特可降低15-20%的口服糖皮質(zhì)激素治療的中度和重度急性加重〔A類證據(jù)〕羅氟司特聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑也可改善肺功能〔A類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：茶堿與吸入型長效支氣管擴(kuò)張劑相比，茶堿療效較弱、耐受性較差，除非LABA無效或負(fù)擔(dān)不起，否那么不推薦使用茶堿已證實(shí)與撫慰劑相比，茶堿治療穩(wěn)定期COPD有中度擴(kuò)張支氣管作用〔A類證據(jù)〕及一些病癥獲益；茶堿聯(lián)合沙美特羅較單用沙美特羅更強(qiáng)改善FEV1和呼吸困難〔B類證據(jù)〕低劑量茶堿可降低急性加重，但無法改善吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能〔B類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD其他藥物治療流感疫苗抗胰蛋白酶增補(bǔ)治療抗生素黏液溶解劑和抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑止咳藥：穩(wěn)定期不推薦常規(guī)使用〔D類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021非藥物治療：康復(fù)治療肺康復(fù)治療的主要目的是減少病癥、改善生活質(zhì)量、從體力上和精神上提高對(duì)日常活動(dòng)的參與有效的肺康復(fù)治療至少為6周，治療持續(xù)越久，結(jié)果越有效GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021非藥物治療：康復(fù)治療肺康復(fù)治療的獲益：改善運(yùn)動(dòng)能力〔A類證據(jù)〕降低可感知的呼吸困難嚴(yán)重程度〔A類證據(jù)〕改善健康相關(guān)生活質(zhì)量〔A類證據(jù)〕減少住院次數(shù)和住院天數(shù)〔A類證據(jù)〕減少COPD相關(guān)的焦慮和抑郁〔A類證據(jù)〕上肢肌力和肌耐力訓(xùn)練可改善上肢功能〔B類證據(jù)〕獲益在訓(xùn)練后可以延續(xù)〔B類證據(jù)〕改善生存〔B類證據(jù)〕呼吸肌訓(xùn)練是有益的，尤其與一般體育鍛煉相結(jié)合時(shí)改善急性加重住院后的康復(fù)〔A類證據(jù)〕提高長效支氣管擴(kuò)張劑的作用〔B類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：其他治療氧療：對(duì)于重度低氧血癥的慢性呼衰患者，長期氧療(>15h/天)可增加生存率〔B類證據(jù)〕輔助通氣：無創(chuàng)通氣〔NIV〕聯(lián)合長期氧療對(duì)于某些患者可能有效，尤其是伴有明顯的日間高碳酸血癥者GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：手術(shù)治療肺減容術(shù)(LVRS)：對(duì)于嚴(yán)重上葉肺氣腫和康復(fù)后低運(yùn)動(dòng)耐力的患者，較藥物治療更有效〔A類證據(jù)〕與不包含外科手術(shù)的健康保健相比，肺減容術(shù)相對(duì)昂貴對(duì)于適中選擇的極重度COPD患者，肺移植可改善生活質(zhì)量和功能GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021治療選擇：其他治療姑息治療，臨終關(guān)心姑息治療的目標(biāo)是防止和減輕痛苦，給患者及其家庭帶來盡可能好的生活質(zhì)量，無論疾病分期和是否需要其他治療；因此姑息治療是所有晚期COPD患者管理的重要組成局部，應(yīng)在COPD診斷時(shí)即開始對(duì)于終期患者，臨終關(guān)心可帶來額外獲益GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理穩(wěn)定期COPD管理：關(guān)鍵點(diǎn)鑒別并減少暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防和治療的關(guān)鍵步驟。應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙患者戒煙。管理策略中應(yīng)包含對(duì)病癥、氣流受限和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估。所有在平地行走時(shí)感到呼吸困難的COPD患者都能從康復(fù)治療和保持體育鍛煉中獲益。藥物治療可減少病癥、降低急性加重頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理：關(guān)鍵點(diǎn)長效β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物優(yōu)于短效制劑?；谟行院透弊饔茫胄椭夤軘U(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑。對(duì)于急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高患者，推薦吸入型糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴(kuò)張劑的長期聯(lián)合治療。長期單一使用糖皮質(zhì)激素，無論口服還是吸入，都不推薦用于COPD治療。對(duì)于伴有慢性氣支管炎和頻繁急性加重的FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者，磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特可能減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理：治療目標(biāo)緩解病癥提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD非藥物治療患者類別關(guān)鍵點(diǎn)推薦基于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙(可包括藥物治療)體育鍛煉接種流感、肺炎鏈球菌疫苗B,C,D戒煙(可包括藥物治療)肺康復(fù)治療體育鍛煉接種流感、肺炎鏈球菌疫苗所有患者都應(yīng)防止風(fēng)險(xiǎn)因素：戒煙減少室內(nèi)污染減少職業(yè)暴露GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理：藥物治療GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021患者推薦一線選擇替代選擇其他可能的治療ASAMAprn或

SABAprnLAMA

或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或

LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿CICS/LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑

或LABA+PDE4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿DICS/LABA和/或LAMAICS/LABA和LAMA或ICS/LABA和PDE4抑制劑或LAMA和LABA或LAMAPDE4抑制劑羧甲半胱氨酸SABA和/或SAMA茶堿穩(wěn)定期COPD管理：藥物治療

推薦一線選擇急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprn或

SABAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAABDCICS+LABA和/或LAMAGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

ABDCLAMA或

LABA

或SABA和

SAMALAMA和

LABA或LAMA和

PDE4-inh或LABA和

PDE4-inhICS+LABA和

LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制劑

或LAMA和

LABA或LAMA和PDE4抑制劑LAMA和

LABAGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理：藥物治療

替代選擇急性加重/年>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3

GOLD2

GOLD1

ABDC茶堿SABA和/或

SAMA茶堿羧甲半胱氨酸SABA和/或

SAMA茶堿SABA和/或

SAMA茶堿GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021穩(wěn)定期COPD管理：藥物治療

其他可選方案急性加重管理急性加重管理COPD急性加重是指：“以患者呼吸道病癥惡化超出正常日間變異并導(dǎo)致用藥改變?yōu)樘卣鞯募毙允录?。〞GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：關(guān)鍵點(diǎn)COPD急性加重最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管支氣管樹感染診斷僅依賴于患者主訴：病癥變化超過正常日間變異治療目標(biāo)是將當(dāng)前急性加重的影響最小化并預(yù)防進(jìn)一步加重短效吸入性β2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合或不聯(lián)合短效抗膽堿能藥物是急性加重支氣管擴(kuò)張治療的首選全身使用糖皮質(zhì)激素和抗生素可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能〔FEV1〕和動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕、減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間COPD急性加重通常是可以預(yù)防的GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的后果生活質(zhì)量下降加速肺功能下降影響病癥和肺功能需要數(shù)周恢復(fù)增加死亡率尤其是需要住院的患者增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)急性加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：評(píng)估動(dòng)脈血?dú)夥治觥苍簝?nèi)〕：呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.7kPa提示呼吸衰竭胸部X線：用于排除其他診斷心電圖：有助于診斷共存的心血管疾病全血計(jì)數(shù)：鑒別紅細(xì)胞增多癥、貧血或出血膿痰：提示開始抗生素治療生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病和營養(yǎng)不良肺功能測(cè)定：急性加重期不推薦GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：治療選擇氧療:急性加重住院治療的關(guān)鍵手段，可改善低氧血癥，將患者血氧飽和度控制在88-92%對(duì)COPD急性加重住院患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣(NIV)可以:改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難嚴(yán)重程度，減少并發(fā)癥和住院時(shí)間〔A類證據(jù)〕降低死亡率和氣管插管〔A類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的治療選擇支氣管擴(kuò)張劑：短效吸入型β2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合或不聯(lián)合短效抗膽堿能藥物是首選

全身使用糖皮質(zhì)激素:可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能〔FEV1〕和動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕〔A類證據(jù)〕、減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間對(duì)以下患者給予抗生素：三種根本病癥：呼吸困難加重、痰量增加、膿痰增多〔B類證據(jù)〕以上三種根本病癥中的兩種，其中包含膿痰增多需要機(jī)械通氣〔B類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021急性加重管理：入院指征病癥顯著加重〔如突然出現(xiàn)靜息呼吸困難〕嚴(yán)重的潛在COPD出現(xiàn)新體征〔如發(fā)紺、外周水腫〕對(duì)原治療方法無應(yīng)答存在嚴(yán)重合并癥〔如心衰、新出現(xiàn)的心律失常〕急性加重頻繁發(fā)作高齡缺乏家庭照顧GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021COPD急性加重的預(yù)防COPD急性加重通常是可以預(yù)防的。戒煙、接種流感和肺炎鏈球菌疫苗、當(dāng)前治療手段的教育〔如吸入技術(shù)〕、LABA聯(lián)合或不聯(lián)合ICS治療，均可減少急性加重及住院。急性加重住院治療后早期〔3個(gè)月內(nèi)〕門診患者肺康復(fù)治療可臨床顯著改善運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況。應(yīng)鼓勵(lì)患者保持體育鍛煉，交流抑郁、焦慮和社會(huì)問題。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并癥管理合并癥管理：關(guān)鍵點(diǎn)COPD常伴有其他疾病〔合并癥〕，并顯著影響預(yù)后一般來說，存在合并癥不應(yīng)改變COPD治療，合并癥可照常治療。GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并癥管理心血管疾病包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓，是COPD最常見、最重要的合并癥之一對(duì)于重度COPD患者，心臟選擇性的β受體阻滯劑治療心衰的獲益超過潛在的風(fēng)險(xiǎn)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021合并癥管理骨質(zhì)疏松，抑郁/焦慮：通常診斷缺乏，與健康狀況和預(yù)后較差相關(guān)肺癌：COPD患者常見，中度COPD患者最常見的死亡原因之一嚴(yán)重感染：呼吸道感染尤其常見代謝綜合征和糖尿?。篊OPD患者常見，糖尿病可能影響預(yù)后GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)COPD的經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)COPD與嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)在歐盟，COPD占呼吸道疾病開支的56%〔386億歐元〕在美國，COPD的直接開支為295億美元，間接開支為204億美元COPD急性加重在COPD總體疾病負(fù)擔(dān)中占比例最大在開展中國家，COPD對(duì)工作和家庭生產(chǎn)力的影響更大COPD與嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)相關(guān)至2030年，COPD將成為全球第七位傷殘調(diào)整生命年〔DALY〕損失原因GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021ICS/LABA聯(lián)合治療COPD具有本錢效益一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入的COPD患者來自一項(xiàng)以美國國家人口為根底的抽樣調(diào)查.抽取的樣本中，男性79%、女性21%，平均年齡61±7.7歲，97%有吸煙史，根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)疾病嚴(yán)重程度分層，其中93%的患者為1級(jí)COPD〔FEV1＞50%預(yù)計(jì)值〕，4%為2級(jí)〔35%≤FEV1≤49.9%預(yù)計(jì)值〕，3%為3級(jí)〔FEV1＜35%預(yù)計(jì)值〕，采用馬爾科夫模型，比較四種治療策略〔無論嚴(yán)重程度僅使用LABA、僅3級(jí)患者接受聯(lián)合治療、2級(jí)和3級(jí)患者接受聯(lián)合治療、無論嚴(yán)重程度均接受聯(lián)合治療〕的本錢效益。增量本錢效益比〔美元/生活質(zhì)量調(diào)整生命年〕3級(jí)2/3級(jí)所有級(jí)別3級(jí)2/3級(jí)所有級(jí)別3年模型生命期模型ChuckA,etal.CanRespirJ2021;15:437-43.接受聯(lián)合治療布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨防止COPD急性加重具有本錢效益一項(xiàng)基于為期12周的隨機(jī)雙盲CLIMB研究的本錢-效益分析，納入659例吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1≤50%、上一年度需要全身使用糖皮質(zhì)激素或抗生素的急性加重≥1次的COPD患者，分別接受布地奈德/福莫特羅320/9μgbid+噻托溴銨18μgqd或撫慰劑bid+噻托溴銨18μgqd治療，評(píng)估丹麥、芬蘭、挪威、瑞典四國治療的本錢效益比，效益定義為防止的嚴(yán)重急性加重〔住院/急診治療/全身使用糖皮質(zhì)激素〕的次數(shù)。社會(huì)角度醫(yī)療保健角度丹麥，丹麥克朗（歐元）NA1580(212)芬蘭，歐元174307挪威NANA瑞典，瑞典克朗（歐元）NA1573(165)NA，三藥聯(lián)合治療在該國占支配地位增量本