中醫(yī)相關(guān)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院周青玲2014-7-712346目前形勢(shì)文件書(shū)寫(xiě)基本要求醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求5體溫單格式及內(nèi)容要求護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求7手術(shù)室護(hù)理記錄首次護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要求目前形勢(shì)

2014年中醫(yī)院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審三個(gè)文件，一個(gè)指南

1、衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知2、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》3、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知4、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行》目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)目前形勢(shì)衛(wèi)生部文件（一）衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知【2010】125號(hào)1、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2、住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。3、自2010年7月1日起執(zhí)行。目前形勢(shì)衛(wèi)生部文件（二）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》1、護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2、護(hù)理文書(shū)均可以采用表格形式。3、自2010年7月23日推行。目前形勢(shì)衛(wèi)生部文件（三）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號(hào)1、取消不必要護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。2、鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書(shū)。3、臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。目前形勢(shì)指南（四）《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行》護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是《指南》四個(gè)方面內(nèi)容之一。1、涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量。2、護(hù)理工作核心制度的落實(shí)。目前形勢(shì)指南3、中醫(yī)?？频淖o(hù)理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面護(hù)理實(shí)施情況。4、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況。5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危病重患者護(hù)理記錄。護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前形勢(shì)目前形勢(shì)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性

基本要求新省標(biāo)指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一體現(xiàn)辯證施護(hù)?？谱o(hù)理記錄單基本要求基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求基本要求123護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可使用外文。藥名一律用中文或英文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或縮寫(xiě)，一種藥名不能用中英文混寫(xiě)。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔,總的要求是文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效?；疽笠驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求基本要求基本要求56逐頁(yè)填全眉欄和頁(yè)碼，所有楣欄、頁(yè)碼、時(shí)間和簽名一律不得涂改?；疽髸?shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫(xiě)上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改達(dá)三處及以上者應(yīng)重抄。4未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。一、基本要求基本要求基本要求89護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨?；疽?/p>

7二、基本要求度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)雙位制記錄，記錄到分鐘。護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄;誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

三、體溫單格式及內(nèi)容要求

1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。

2、體溫曲線的繪制要求

（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（2）體溫不升應(yīng)在35橫線下的時(shí)間格內(nèi)縱行書(shū)寫(xiě)“體溫不升”字樣，每字一格，并與前后體溫不連線。體溫單填寫(xiě)說(shuō)明

2、體溫曲線的繪制要求（3）物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，體溫降低或升高劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，

用紅圈“○”表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。同一時(shí)間段第二次降溫或者升溫即在護(hù)理記錄單記錄。

（4）新入院、轉(zhuǎn)科、發(fā)熱、手術(shù)、危重患者Q4h測(cè)量T、P、R，體溫正常三整天（當(dāng)日不計(jì)算）后改為每天測(cè)量一次。（5）體溫相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)后發(fā)熱將體溫畫(huà)在點(diǎn)后的第一條豎線上，與前后體溫連線。3、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。年、月、日之間用橫線斷開(kāi)，橫線占半字間距。如：“2008年1月20日”書(shū)寫(xiě)格式為“2008-1-20”。

9、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。清潔灌腸后大便多次記錄符號(hào)為“※/E”。使用開(kāi)塞露不用“E”表示。人工肛門(mén)用五角星表示。4、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院當(dāng)日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。5、手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ－0，然后依次填寫(xiě)到14日為止。6、脈搏用紅點(diǎn)表示，相鄰兩次用紅線相連，脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外劃紅“○”表示。脈率與心率不一致時(shí)，心率用紅“○”表示，脈率用紅點(diǎn)表示，并分別連線，兩線之間用紅直線填滿。脈率與心率一致時(shí)，只劃脈率即可。10、體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，以“Kg”為單位，只填數(shù)字不寫(xiě)單位。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)“平車”、“臥床”、“輪椅”等字樣。11、血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓（mmHg）并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，只填數(shù)字不寫(xiě)單位。采用分子式記錄（收縮壓/舒張壓），上下錯(cuò)開(kāi)。下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（血壓/下肢）12、一般換頁(yè)不用轉(zhuǎn)抄血壓、體重、身高、腹圍記錄，但必須嚴(yán)格遵照疾病護(hù)理常規(guī)的規(guī)定來(lái)執(zhí)行。7、在體溫單40－42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水縱行頂格填寫(xiě)“入院、分娩、轉(zhuǎn)入、新生、手術(shù)、出院、死亡”，每字一格，破折號(hào)占兩格，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間。下不超過(guò)40℃橫線。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，并在楣欄用箭頭注明轉(zhuǎn)入科室和床號(hào)。8、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)應(yīng)先上后下交錯(cuò)記錄。如果每天只測(cè)一次呼吸，應(yīng)平底線填寫(xiě)。機(jī)械輔助呼吸在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)用R外劃圓圈表示。體溫單相關(guān)填寫(xiě)說(shuō)明待產(chǎn)患者入院測(cè)身高消渴患者、14歲以下（含14歲）每周測(cè)體重一次早產(chǎn)兒每天測(cè)體重一次新生兒每周測(cè)體重至少兩次腹水患者每天空腹測(cè)腹圍一次5歲以下免測(cè)脈搏、血壓7歲以下免測(cè)血壓7歲-60歲（不含60歲）患者每周測(cè)量血壓一次60歲以上（含60歲）患者每日測(cè)量Bp一次。

四、臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單的填寫(xiě)說(shuō)明1、醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草，嚴(yán)禁涂改，執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名；執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間（記錄到分鐘）并簽全名。一般臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不得超過(guò)15分鐘；緊急醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不得超過(guò)5分鐘。2、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的配藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。

3、護(hù)士完全未執(zhí)行（沒(méi)有執(zhí)行護(hù)士簽名和執(zhí)行時(shí)間）的醫(yī)囑就已使用紅筆取消時(shí)，此項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士不需再處理；如執(zhí)行護(hù)士已簽名的醫(yī)囑“取消”時(shí)，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水筆在執(zhí)行護(hù)士已簽名欄內(nèi)上簽全名（可覆蓋原執(zhí)行護(hù)士簽名）。4、各種敏試結(jié)果必須有兩人簽字，結(jié)果用紅色“+”或“-”表示，括號(hào)不需用紅色。簽字格式為：執(zhí)行護(hù)士/主班護(hù)士，執(zhí)行時(shí)間填寫(xiě)格式為：查看敏試結(jié)果時(shí)間/執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間。5、多條醫(yī)囑的簽名上下要封口。五、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)

完成，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。7歲以內(nèi)的患兒年齡要填寫(xiě)到實(shí)際年、月，如：幾歲幾月記錄，也可以用帶分?jǐn)?shù)表示。4、發(fā)病節(jié)氣：應(yīng)根據(jù)農(nóng)歷24節(jié)氣如實(shí)填寫(xiě)。5、中、西醫(yī)門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的中、西醫(yī)門(mén)(急)診診斷。6、過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏，不知道具體內(nèi)容，填寫(xiě)“不詳”。7、四診檢查：在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者整體情況，重點(diǎn)要了解與主癥有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打鉤，若不選擇，在其他欄內(nèi)描述清楚。8、辨證：通過(guò)主訴、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性（可在所列項(xiàng)目?jī)?nèi)選擇打鉤）。9、健康教育認(rèn)知評(píng)估：宗教信仰中選擇“其他”者填寫(xiě)具體的內(nèi)容。10、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

活動(dòng)異常：若有活動(dòng)異常者，應(yīng)填寫(xiě)具體活動(dòng)能力情況。輔助用具：若使用輔助用具者，需填寫(xiě)輔助工具名稱。睡眠異常：睡眠異常使用藥物輔助者，需填寫(xiě)具體藥物名稱。慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄描寫(xiě)具體的疾病名稱。藥物治療：如果有藥物治療應(yīng)填寫(xiě)具體的藥名，填與跌倒有關(guān)的藥物，如癲癇、鎮(zhèn)靜、糖尿病、降壓藥。其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。其他：指在“住院病人首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。新生兒住院首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

1、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。4、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。

6、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。10、其他：指在“新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。

六、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

1、住院患者的護(hù)理記錄單不分手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。

2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7，P80，R18，BP120/78，SpO298。

七、手術(shù)室護(hù)理記錄手術(shù)室護(hù)理文書(shū)包括：1、手術(shù)安全核查表2、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。

2、術(shù)中用藥、輸血的核查：有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士和麻醉師共同核查。

3、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師組織，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得提前填寫(xiě)表格，三方確認(rèn)后簽名。

5、住院患者手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

6、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)護(hù)理記錄單

1、手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，記錄單隨同病歷一起交至病房。2、眉欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫(xiě)，真實(shí)準(zhǔn)確，不得空格。3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過(guò)程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫(xiě)。4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫(xiě)手術(shù)的年－月－日（如2008-3-18日）。5、手術(shù)間：填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫(xiě)“號(hào)”。6、手術(shù)清點(diǎn)記錄表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改，手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

手術(shù)護(hù)理記錄單

7、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“√”。如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示，如紗布?jí)K原來(lái)數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布?jí)K“10+5”。如記錄單中沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫(xiě)。

手術(shù)護(hù)理記錄單

8、術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。

9、無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。無(wú)麻醉記錄單的手術(shù)患者（局麻手術(shù)）手術(shù)室與病房護(hù)士交接患者后，病房護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單下方填寫(xiě)交接時(shí)間（具體到分鐘）和生命體征并簽名。

10、術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。補(bǔ)充說(shuō)明1、存放在住院在病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)安全核查記錄2、不存放在住院大病歷的護(hù)理文書(shū)：護(hù)理交班報(bào)告（保存2年）醫(yī)囑執(zhí)行單（配藥單、輸液卡）保存2年病歷排列順序1、病歷封面2、住院病案首頁(yè)3、出院小結(jié)（死亡小結(jié)）4、住院志5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、臨床路徑、產(chǎn)前記錄、臨產(chǎn)記錄、分娩記錄、出生醫(yī)學(xué)證明、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批報(bào)告、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)護(hù)理訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄）6、授權(quán)委托書(shū)7、治療方案知情同意書(shū)（醫(yī)患溝通記錄）病歷排列順序

8、輸血治療知情同意書(shū)

9、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)