內(nèi)科疾病與腎臟

內(nèi)科疾病與腎臟選題目的：、腎臟血流豐富，心排出血流的1/4流經(jīng)腎循環(huán)；、腎小球是毛細(xì)血管組織，循環(huán)免疫復(fù)合物易在此沉積；、作為一排泄器官，體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物、藥物經(jīng)腎排泄并濃縮，因此損害腎組織；腎臟血管床豐富，凝血障礙及血栓形成性疾病可累及腎血管致血液動力學(xué)改變；以血管炎為主要病變的一類疾病往往累及腎臟；某些激素，如：PTH、ADH、醛固酮等內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂時，致腎小管對水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能下降。等導(dǎo)致腎損害的主要系統(tǒng)分類：

自體免疫性疾病及結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎

原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎過敏性紫癜

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化混合性結(jié)締組織病，等代謝性疾病糖尿病高尿酸血癥腎病高鈣性腎病腎淀粉樣變性，等血液病漿細(xì)胞疾患多發(fā)性骨髓瘤腎損害重鏈病腎損害原發(fā)性單克隆球蛋白病腎損害

鐮狀細(xì)胞性腎病淋巴瘤引起的腎損害溶血性尿毒癥綜合癥及血栓性血小板減少性紫癜腎損害，等白血病腎損害心血管系統(tǒng)疾病高血壓性腎損害休克充血性心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎，等內(nèi)分泌疾病甲狀腺與腎臟甲狀旁腺與腎臟醛固酮與腎臟肝臟疾病病毒性肝炎腎損害肝硬化腎損害肝腎綜合癥惡性腫瘤腎外腫瘤直接侵犯腎臟所致的腎損害免疫機(jī)理所致腎損害腫瘤代謝異常引起的腎損害腫瘤治療過程中的腎損害，等感染性疾病病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲和蠕蟲，等腎臟血管病腎靜脈血栓腎動脈血栓及栓塞腎臟小動脈膽固醇結(jié)晶栓塞，等理化因素放射性腎炎重金屬中毒性腎病農(nóng)藥、有機(jī)溶劑引起的中毒性腎病，等

多發(fā)性骨髓瘤腎損害

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，

MM）是漿細(xì)胞疾患中最常見疾病之一。為

骨髓異常漿細(xì)胞增生的惡性疾病。能分泌

單克隆免疫球蛋白。根據(jù)其所含重鏈的成分，可將MM分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分泌型、輕鏈型及雙克隆型，再根據(jù)其輕鏈不同又分為型和型。

MM病人在整個疾病過程中遲早會出現(xiàn)

腎損害，腎臟病變對MM的病程和預(yù)后有重

要意義。因此稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。骨髓瘤腎損害的相關(guān)因素：

（一）輕鏈蛋白的腎毒性作用

B細(xì)胞或漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過多的游離輕鏈，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管最大重吸收率，則從尿中排出，稱為Bence-Jones蛋白尿（屬溢出性蛋白尿）。

輕鏈蛋白腎損害的原因：

1.管型阻塞學(xué)說2.腎小管毒性學(xué)說3.輕鏈沉積病（light-chaindepositiondisease）（二）、高鈣血癥約30%MM病人存在輕度高鈣血癥，血鈣通常在2.75-3.25mmol/L(11-13mg/dl),也有高達(dá)>3.25mmol/L(>13mg/dl)者。

產(chǎn)生高鈣的原因骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。高鈣血癥是MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。

臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙，腎小管酸中毒及尿路結(jié)石，最后發(fā)生腎功能衰竭。（三）、尿酸腎病MM病人核酸分解代謝增強(qiáng)，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細(xì)胞白血病或化學(xué)治療時，血尿酸增高更明顯。（四）、腎淀粉樣變

約6%--15%MM病人并發(fā)淀粉樣變性，這種淀粉樣纖維是由免疫球蛋白輕鏈變區(qū)的氨基末端段片段在酸性環(huán)境中降解而成，稱為AL蛋白（amyloidlightchainprotein）。這種蛋白的分子量較輕鏈為小，在血清電泳上處于2與之間。在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能障礙。（五）、高粘滯血癥骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集形成緡錢狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高?？芍履I小球毛細(xì)血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。臨床表現(xiàn)

腎外表現(xiàn)：血液系統(tǒng)

貧血、出血傾向、高粘滯血癥骨骼系統(tǒng)

骨痛、病理性骨折、其他肝脾及淋巴結(jié)腫大、感染

腎臟表現(xiàn)：

1.蛋白尿型尿蛋白主要成分為Bence-Jones蛋白近端小管受損傷后，可出現(xiàn)2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。如出現(xiàn)較多的中分子蛋白，表明腎小球受累。

2.腎小管功能不全型

骨髓瘤管型腎?。狠p鏈蛋白阻塞遠(yuǎn)端腎小管致腎損害。輕鏈腎?。狠p鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害。繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變性均可致腎小管功能不全，臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合癥。3.腎病綜合癥型少見，如出現(xiàn)，則多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性毛細(xì)血管間腎小球硬化癥4.急性腎功能衰竭慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，半數(shù)可逆。

主要的誘發(fā)因素：各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急劇升高，致急性尿酸腎病。嚴(yán)重感染。使用腎毒性藥物，如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑或造影劑等5.慢性腎功能衰竭

骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤腎實質(zhì)；輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害；腎淀粉樣變性、高尿酸血癥、高鈣血癥及高粘滯血癥等長期對腎組織的損害。。3．心臟合并癥最常見的是高血壓性左心室肥厚；其次為心力衰竭，少數(shù)有冠心病心絞痛。4．腦的合并癥腦出血、腦梗塞。5．視網(wǎng)膜動脈硬化五、預(yù)后

隨病情進(jìn)展，GFR開始下降，當(dāng)降至50ml/min以下時，可因機(jī)體應(yīng)急而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。進(jìn)而，無應(yīng)急情況也出現(xiàn)程度不等的氮質(zhì)血癥，部分病人發(fā)展至尿毒癥。糖尿病腎病糖尿病是由不同病因與發(fā)病機(jī)制引起體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，以致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)：腎小球、腎血管直到間質(zhì)。包括：腎小球硬化癥、小動脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，故稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。糖尿病性腎損害的病理改變包括：腎小球損害腎臟肥大糖尿病性腎小球硬化癥：結(jié)節(jié)型糖尿病腎小球硬化、彌漫型糖尿病性腎小球硬化、腎小球的滲出性損害腎小管間質(zhì)損害血管損害以上病理改變僅結(jié)節(jié)型腎小球硬化為糖尿病病人所特有。糖尿病腎病的病理生理與發(fā)病機(jī)制

血流動力學(xué)改變

早期GFR升高，常伴RPF增加和腎臟體積增大機(jī)制：高血糖高水平的胰高糖素和生長激素高蛋白飲食蛋白非酶糖化在糖尿病腎病發(fā)生中的作用多元醇通道活性增加腎小球濾過屏障的改變其他可能的因素糖尿病病人的前列腺素（PGE2、PGI2）合成增加，與糖尿病時的腎小球高濾過是一致的。同時伴有尿中血栓素（TXA2）的代謝產(chǎn)物TXB2排出增加。高血壓對糖尿病腎病的影響一般到微量白蛋白尿期血壓才開始上升。血壓升高后或原有高血壓均可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能惡化。而早期抗高血壓治療可以減少尿白蛋白的排出。三、糖尿病腎臟受累的臨床、病理表現(xiàn)與分期

Ⅰ期：腎小球濾過率增高、腎體積增大。同時，腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高?？赡?。無病理組織學(xué)損害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（UAE）排出正常，（<20ug/min或<30mg/24h），運動后UAE增高，但休息后可恢復(fù)。腎小球GBM增厚和系膜基質(zhì)增加。

GFR多高于正常并與血糖水平相一致。

Ⅰ期、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅲ期：早期糖尿病腎病。多發(fā)生在病程>5年的糖尿病病人。UAE持續(xù)高于20-200ug/min（約為30300mg/24h）。初期GFR開始下降到接近正常。

UAE原因：高濾過、長期代謝控制不良。此期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。

GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變以及小動脈玻璃樣變，開始出現(xiàn)腎小球荒廢。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病：大量白蛋白尿，UAE>200ug/min或持續(xù)蛋白尿每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。血壓增高。

GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加（平均36%），殘余腎小球代償性肥大Ⅴ期：終末期腎功能衰竭。四、糖尿病的診斷與預(yù)后（一）診斷糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病腎病的重要標(biāo)志，平均病程5年；當(dāng)UAE持續(xù)>200ug/min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h，即診斷為臨床糖尿病腎病。對未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變而糖尿病病程又短于10年的腎病綜合癥患者，應(yīng)考慮作腎活檢。

（二）預(yù)后

預(yù)后不良，為慢性進(jìn)行性損害。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制的進(jìn)行性下降。約2