心內(nèi)科個(gè)案護(hù)理和查房

心內(nèi)科毛雪娟2013.12.122015.8.14心內(nèi)科護(hù)理查房本次查房目的1.了解與本病案有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識(shí)2.了解患者的病情及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題及時(shí)處理，以提示在以后的工作中注意此類(lèi)問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士自身的素質(zhì)。相關(guān)知識(shí)心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)誘因感染：呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常：尤其是各類(lèi)快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過(guò)快過(guò)多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。心力衰竭的類(lèi)型

按部位分型（1）左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見(jiàn)，以肺循環(huán)淤血為特征。（2）右心衰：?jiǎn)渭兊挠倚乃ソ咧饕?jiàn)于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)；（3）全心衰：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心力衰竭的類(lèi)型按發(fā)病速度分型

（1）急性心衰：因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。（2）慢性心衰：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。臨床表現(xiàn)一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫臨床表現(xiàn)2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)臨床表現(xiàn)二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年心功能分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過(guò)復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動(dòng)脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱(chēng)作“冠狀動(dòng)脈”冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱(chēng)為“冠心病”冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動(dòng)圖放射性核素心臟CT冠狀動(dòng)脈造影動(dòng)態(tài)心電圖冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影阻塞面積：0%30%65%90%心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。

心臟聽(tīng)診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。中國(guó)高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)正常血壓:收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常高值:收縮壓120～139mmHg和舒張壓80～89mmHg高血壓:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）:收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg2級(jí)高血壓（中度）:收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg3級(jí)高血壓（重度）:收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓:收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低中高1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)因素:吸煙；血膽固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年齡>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性<65歲，男性<55歲)。靶器官損害:左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。病歷介紹病史匯報(bào)李同芬女57歲已婚病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者源于1個(gè)月前多于體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸，無(wú)胸悶、胸痛、無(wú)氣短、無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)頭暈、黑矇，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐，未予重視。1個(gè)月來(lái)患者上述癥狀間斷發(fā)作，每次持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后自行緩解。3天前患者上述癥狀加重，急診以“急性心?！笔杖胛铱剖摇Ｖ髟V:發(fā)作性心悸一個(gè)月，加重伴乏力3天。病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)（起搏器植入術(shù)）病史匯報(bào)（起搏器植入術(shù)）3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)；

護(hù)理目標(biāo):恐懼、焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療和護(hù)理。①病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí)，立即取端坐位，予氧氣吸入，守護(hù)在病人身旁，給病人以安全感。②耐心解答病人提出的問(wèn)題，給予疾病相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)。③與病人及家屬建立融洽的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。④盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。⑤提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹(shù)立信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，11-20恐懼、焦慮心理緩解，能積極配合治療與護(hù)理4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧致四肢無(wú)力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：逐漸調(diào)高患者的機(jī)體耐力，生活自理能力基本恢復(fù)。①根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，患者心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。協(xié)助患者做好生活護(hù)理如：飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理等，以滿(mǎn)足患者的基本生理及心理需求。②予低鹽低脂飲食，適量進(jìn)食蔬菜和水果，少量多餐進(jìn)食，以滿(mǎn)足機(jī)體能量需要。③指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)④讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。⑤鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加，自理能力基本恢復(fù)。5.體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)水腫癥狀消失，尿量增加。①予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入。②保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。③觀察病人皮膚水腫消退情況，適量抬高雙下肢避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。④?chē)?yán)格控制入水量及輸液速度，控制滴速在30d/min,詳記24小時(shí)尿量，告知患者及家屬記錄方法。⑤應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-21患者雙下肢水腫消退，患者尿量增加（尿量在1175—1800ml之間）6.潛在護(hù)理問(wèn)題：壓瘡、便秘；

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡及便秘發(fā)生。①保持床單元整潔、平坦，無(wú)碎屑，患者衣物穿著舒服，臥床時(shí)按時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓與潮濕，按摩受壓部位，必要時(shí)予氣墊床。②予低鹽低脂飲食，多進(jìn)食蔬菜和水果，適量進(jìn)水，飯后根據(jù)病情予適量活動(dòng)，按摩胃腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)壓瘡及便秘發(fā)生，11-25壓瘡評(píng)估得分為25分，水腫消退，每日大便一次。7.知識(shí)缺乏：對(duì)疾病與治療缺少了解。

護(hù)理目標(biāo)：患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識(shí)①選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)的知識(shí)。②心力衰竭的誘因：感染、過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)龋粘Ｉ钪幸苊庹T因的發(fā)生。③心力衰竭常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀或原有癥狀加重應(yīng)就醫(yī)。④飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物，禁煙限酒。⑤活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識(shí)，能按要求進(jìn)食與活動(dòng)。8.潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓等護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)正確積極的治療與護(hù)理，患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。①急性期必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征及心電圖等變化。②如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常及猝死等情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥物及急救設(shè)備，如除顫器，起搏器等。③用藥過(guò)程中密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降；抗凝藥引起出血等，及時(shí)檢查電解質(zhì)、血凝等，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥。④日常生活中避免體位性低血壓的發(fā)生：如起床三部曲等，變更體位時(shí)動(dòng)作要緩慢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院治療期間未發(fā)生并發(fā)癥。出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、進(jìn)餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制