護理文件書寫規(guī)范2013年

護理文件

書寫規(guī)范

2013年5月

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任?，F(xiàn)狀要求歸入病歷的護理文件體溫單醫(yī)囑單護理病歷首頁（評估單）、患者入院告知書健康宣教單護理記錄單(重癥護理記錄單、監(jiān)護記錄單)手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單規(guī)范護理文件書寫的重要性1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理文件書寫原則客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！！準確指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。護理文件書寫的基本要求

中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文件書寫使用：藍黑或黑墨水筆。建議科室統(tǒng)一使用藍黑簽字筆。

護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過兩處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。數(shù)字、時間、姓名禁止修改。

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當簽全名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！！修改用筆要與書寫用筆一致。護理文件書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護理記錄單（重癥護理記錄單、監(jiān)護記錄單）手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄護理病歷首頁（評估單）、患者入院告知書、風(fēng)險評估單護士交班本健康教育實施單輸液卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單體溫單書寫內(nèi)容及要求

體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等?！叭掌凇睓跒榛颊邔嶋H住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應(yīng)填寫月或年。手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫手術(shù)（分娩）當日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當日填寫“術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日12/術(shù)23/14/2。1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范在“40℃～42℃”之間，用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?！绑w溫”的記錄：將每次測得的體溫以藍筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍點“●”表示；腋下溫度以藍叉“×”表示；直腸溫度以藍圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉“×”（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實）。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。

“脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時：相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。2、呼吸”欄的書寫規(guī)范：（1）.在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。（2）.應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

3“大便次數(shù)”欄的書寫規(guī)范：（1）.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當日上午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示。（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏，操作者及時在TPR記錄單上記錄。4、“血壓”欄的書寫規(guī)范：

（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓1—4次時，則血壓寫在接近相應(yīng)時間格內(nèi)。其他與體溫單時間段不符的血壓應(yīng)記錄在重癥或監(jiān)護記錄單上。

5、“總?cè)肓?、總出量”欄的書寫?guī)范：（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若為當日0點至7點，則在當日出入量欄內(nèi)靠左邊記錄“?h?”，留下當日24小時記錄出入量的空格。（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。6、“引流量”欄的書寫規(guī)范1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。（方式與出入量記錄相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

8、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量記錄。（2）“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”9“過敏藥物”欄的書寫規(guī)范：入院時認真詢問患者藥物過敏史，有過敏藥物，應(yīng)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱，住院期間經(jīng)皮試發(fā)現(xiàn)的過敏藥物應(yīng)在相應(yīng)日期的過敏藥物欄內(nèi)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱,要求每頁填寫。

頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求（一）新入院患者當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（強調(diào)：16:00以前入院的患者，當日測夠三次；16:00以后入院的患者次日補測三次）。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次（在體溫正常情況下），連測三天。（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次；體溫超過39℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。（五）測量頻次要求：每日一次10:00測量每日兩次10:00---14:00測量每日三次6:00---10:00---14:00測量每日四次6:00---10:00---14:00---18:00測量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：體溫單上每個時間段畫所測量的最高體溫。測體溫時如患者不在，回來后要及時補測，如果病人有需要或病情有變化時應(yīng)隨時測量。體溫單常見問題點線繪制不規(guī)范（點圓線直，前后一致）脈搏短絀的患者，只繪制了脈搏沒有心率。（都要繪制，從體溫單上就能體現(xiàn)出是房顫）身高一欄缺項（所有患者都必填）在35℃以下，有事或請假標明“不在”不規(guī)范（應(yīng)標明“外出”字樣）術(shù)前晚未測體溫、脈搏、呼吸（具體到由哪班測量，哪班繪制到體溫單上應(yīng)在科室制定的崗位職責中體現(xiàn)，在每日工作提示中給予提示。）出入量一欄填寫不規(guī)范---出現(xiàn)26小時出入量（患者如果為0:00---7:00之間入院的重癥患者，出入量記錄于當日出入量一欄的左側(cè)，右側(cè)記錄為24小時出入量）。

醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單

醫(yī)囑包括:長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。長期醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。重癥護理記錄要求

真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容書寫格式：頂格書寫，總結(jié)、小結(jié)與內(nèi)容在一行。停重癥記錄的格式：19:00以前在最后一行下面用藍筆畫一橫線；19:00以后在最后一行下面用紅筆畫一橫線。并將出入量填寫在體溫單上。必須有護理計劃單。體現(xiàn)出基礎(chǔ)護理內(nèi)容，突出?？谱o理特點，應(yīng)用護理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護理的連續(xù)性。醫(yī)護記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）監(jiān)護記錄單的書寫針對要求監(jiān)護的內(nèi)容進行書寫，病情及治療一欄應(yīng)簡明扼要，重點突出。需規(guī)范：1.格式：病情及治療一欄的內(nèi)容，頂格書寫。2.病情及治療一欄，不能過于簡化，必須能體現(xiàn)出病情。

手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十一條手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

手術(shù)護理記錄單

手術(shù)護理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標識粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細清點，準確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（八）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。護士交班本的書寫規(guī)范一、眉欄、項目填寫齊全，準確無漏項。

1、白班用藍筆書寫，中班及夜班用紅筆書寫。2、交班者及接班者每班、每頁簽全名并書寫交班日期。二、書寫順序

先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者三、書寫格式

標頭為：第一行書寫“床號姓名”；第二行用紅筆書寫“住院號”；第三行書寫“診斷”；第四行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病?！睍鴮憽俺鲈翰∪恕薄靶虏∪恕敝g空一格，病人與病人之間空一格。四、具體書寫內(nèi)容

1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時間。轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書寫生命體征。第二行開頭空兩格，書寫患者姓別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進入病室方式。給予治療護理措施以及下班需注意事項。3、手術(shù)患者書寫實施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。4、準備手術(shù)患者書寫術(shù)前準備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。6、危重患者書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。7、病情有突然變化的患者書寫病情變化情況，采取的治療護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項等。8、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。五、書寫要求

3、要客觀、真實、準確、及時、完整的記錄病人的生命體征，病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果反應(yīng)，病情描述要體現(xiàn)出?？铺攸c，具有針對性和連續(xù)性，注意醫(yī)療記錄一致性。4、簡明扼要、重點突出、表述準確、語句通順、標點正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。2、書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯誤處用紅筆劃雙橫線，并保持原紀錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護士長或上級護師修改時，用紅筆修改并簽全名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。六、每日工作提示

由夜班護士準確記錄護士交班本存在問題楣欄填寫不全，字跡有涂改書寫順序不正確，先入院再出院。書寫內(nèi)容過于簡單，不能體現(xiàn)本班工作的內(nèi)容。每日工作提示一欄未填或主班填寫。附護理病歷首頁評估表病房

床號

科別

病案號

姓名

年齡

性別

民族

入院日期：

年

月

日時間：

入院方式：□門診□急診□步行□輪椅□平車教育：□文盲□小學(xué)□中專□高中□大?！醮髮W(xué)及以上宗教：□無□有

教職業(yè)：

入院診斷：

費用支付：□公費醫(yī)療□保險□新農(nóng)合□自費婚姻：□未婚□已婚□離婚□喪偶家庭：子

人女

人聯(lián)系人姓名：

電話：

與患者關(guān)系：

生命體征體溫：

℃脈搏：

次/分呼吸：

次/分血壓：

mmHg身高：

cm體重：

kg語言表達□清晰□含糊□失語□方言□其他

意識精神□清醒□嗜睡□朦朧□躁動□昏迷□平靜□煩躁□焦慮□恐懼□其他

循環(huán)□脈律齊□脈不齊□脈過速□脈過緩□心臟起搏器□其他

呼吸□正常□呼吸困難□端坐呼吸□氣管切開□插管□吸氧□呼吸機輔助□其他

皮膚完整性□正?！醭奔t□蒼白□黃疸□發(fā)紺□皮疹□其他

□完整□壓瘡部位：

面積

cm□破損/外傷部位：

面積

cm飲食食欲：□正常□減低□增加□其他

食物禁忌：□無□有過敏史食物：□無□有

藥物：□無□有

□其他

視力情況左眼：□清晰□近視□老視□失明□其他

右眼：□清晰□近視□老視□失明□其他

聽力情況左耳：□清晰□聽力下降□失聰□其他

右耳：□清晰□聽力下降□失聰□其他

活動休息活動能力：□行動正?！跏褂弥衅鳌鯕堉鯚o法行動□其他

自我照顧能力：□自理□部分依賴□完全依賴睡眠習(xí)慣：

小時/天□正?！蹰g斷入睡□失眠□服鎮(zhèn)靜劑吸煙□不吸□吸；每日

包；已吸

年□已戒煙飲酒□不飲□偶飲；每日

兩；已喝

年□已戒酒排泄小便：□正?！跏Ы跄蝾l□尿潴留□尿少□留置導(dǎo)尿管□其他

大便：□正?！跏Ы醺篂a□便秘□腸造其他：□嘔吐□引流□其他

既往史□無□有（診斷、年）

住院經(jīng)歷：□無□有；原因

地點：□本院□院外手術(shù)經(jīng)歷：□無□有；原因

地點：□本院□院外長期用藥：□無□有；主要用藥

家族史□無□高血壓□心臟病□糖尿病□腫瘤□精神病□其他

入院護理指導(dǎo)□自我介紹□環(huán)境介紹□住院須知/病室規(guī)定介紹□呼叫器使用□床單位使用□作息制度□訂餐制度