危重病人相關的病情觀察技術

危重病人的病情觀察與護理ICU方敏病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察

一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容4、體位主動體位被動體位被迫體位5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。二、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：正常心電圖竇房結起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia竇房結起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia竇房結起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇房結起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律室撲心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation室顫心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。4、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。4、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。6.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒6.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。6.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克6.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)6.2電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便6.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。1）原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥）鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進、驚厥①高鈉血癥3）治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理限制鈉攝入使用排鈉利尿劑透析②低鈉血癥[Na+]<135mmol/L1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水攝入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水攝入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾?、诘外c血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識障礙稀釋性：腦細胞水腫：意識障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)②低鈉血癥3）治療處理原發(fā)病補充鈉：Na+(mmol/L)=（140－測定[Na+]值)×體重（Kg）×0.6（1gNaCl含17mmolNa+）第一天補充1/3-1/2，以后根據(jù)血鈉測定結果。余量3-4天補足。③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內(nèi)鉀轉移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應、缺氧③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導瀉：20%甘露醇100ml促進鉀細胞內(nèi)轉移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應遲鈍、意識障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長，嚴重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長④低鉀血癥3）治療處理原發(fā)病因補鉀：輕度(>3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結果調(diào)整，1gKCl可補充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/l4）補鉀注意事項：補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/l應緩慢補鉀。補鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補鉀安全。與低鈣血癥同時存在時，應同時補鈣。糾正堿中毒。④低鉀血癥⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉移癌等）、甲狀旁腺功能亢進臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯亂治療：①病因治療②降鈣素

⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高治療：補充鈣劑、維生素D⑦低鎂血癥Mg<0.7mmol/L病因：長期禁食、嘔吐、胃腸引流臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進、驚厥治療：補充硫酸鎂6.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。6.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標HCO3—：包括標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB），正常值22-27mmol/l.若AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代謝性堿中毒,<－3示代謝性酸中毒6.3酸堿失衡②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。強酸（堿）+弱堿（酸）=弱酸（堿）+鹽（水）6.3酸堿失衡肺代償：通過呼吸中樞及化學感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒：CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少，特點：10-30min起反應，數(shù)小時達高峰。腎代償：排出過多的H+和HCO3—來調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒：H+排出增多，堿中毒：HCO3—排出增多。特點：代償慢，8-24h起作用，5-7d達高峰。6.3酸堿失衡③酸堿失衡的診斷標準酸血癥PH<7.35，堿血癥PH>7.45代酸:BE<－3mmol/l或SB<21mmol/l代堿：BE>3mmol/l或SB>27mmol/l呼酸：PaCO2>45mmHg呼堿：PaCO2<35mmHg6.3酸堿失衡④分析方法：根據(jù)PH、BE、PaCO2

根據(jù)PH確定有無酸血癥或堿血癥根據(jù)BE（HCO3—