癌痛規(guī)范化治療病房

癌痛診療規(guī)范及示范病房評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房活動????緩解癌痛，改善生活質(zhì)量推廣規(guī)范，改進(jìn)醫(yī)療實踐特藥管理，強(qiáng)化合理用藥政府支持，規(guī)范癌痛診療癌癥疼痛診療規(guī)范GPM示范病房評審標(biāo)準(zhǔn)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動2011年12月21日癌癥疼痛治療工作的重要性癌癥疼痛常見疼痛發(fā)生率：初診癌癥25%晚期癌癥60％-80％，其中1/3重度疼痛癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量癌痛病因1.腫瘤相關(guān)疼痛：腫瘤直接侵犯壓迫，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.抗癌診療相關(guān)疼痛：手術(shù)、創(chuàng)傷操作、放療、化療3.非腫瘤因素疼痛：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素疼痛機(jī)制與分類--按病理生理學(xué)機(jī)制（1）傷害感受性疼痛（2）神經(jīng)病理性疼痛疼痛機(jī)制與分類—按病理生理學(xué)機(jī)制（1）傷害感受性疼痛：機(jī)體對損傷生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答過程軀體痛：鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛：定位不準(zhǔn)的彌漫性疼痛和絞痛疼痛機(jī)制與分類—按病理生理學(xué)機(jī)制（2）神經(jīng)病理性疼痛臨床外周或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)或疼痛中樞產(chǎn)生異常神 經(jīng)沖動，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、 痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá) 異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等臨床表現(xiàn)：刺痛、燒灼痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛， 幻覺痛、墜痛、脹痛，自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏、 痛覺超敏，常規(guī)止痛療效不佳等疼痛機(jī)制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間疼痛分類：急性疼痛慢性疼痛癌癥疼痛：大多表現(xiàn)為慢性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見癌痛評估癌痛評估：合理、有效止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”的原則癌痛評估--常規(guī)評估癌痛常規(guī)評估：主動詢問有無疼痛，評估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥癌痛評估—量化評估癌痛量化評估：量化評估疼痛程度注1：采用疼痛評估量表數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法

主訴疼痛程度分級法(VRS)注2：患者自我評估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)疼痛程度數(shù)字評估量表輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）癌痛量化評估：面部表情評分法無痛劇痛癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS)（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位癌痛評估：全面評估癌痛全面評估:疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛 治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會支 持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和 意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個體化疼痛治療方案

簡明疼痛評估量表(BPI)請將下面的數(shù)字圈出一個，以表示過去２４小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛請將下面的數(shù)字圈出一個，以表示過去２４小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛請將下面的數(shù)字圈出一個，以表示過去２４小時內(nèi)您疼痛的平均程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛(BPI)癌痛評估—動態(tài)評估癌痛動態(tài)評估：持續(xù)、動態(tài)評估癌痛，包括疼痛 程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因 素，止痛治療不良反應(yīng)動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎(chǔ)癌痛治療（一）治療原則?個體化綜合治療

根據(jù)患者病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效消除疼痛，防治不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度提高患者生活質(zhì)量

癌痛治療（二）治療方法：?病因治療(如抗癌治療)?藥物止痛治療?非藥物治療藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛原則：（1）口服給藥（2）按階梯用藥（3）按時用藥（4）個體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法?根據(jù)疼痛程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病 等情況，合理選擇止痛藥和輔助藥，個體化調(diào)整劑 量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以獲最佳止痛效果(1)非甾體類藥：輕度疼痛;中重度疼痛與阿片合用(2)阿片類藥物：中、重度疼痛治療的首選藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法:非甾體類藥常用:布洛芬,雙氯芬酸,對乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞來昔布不良反應(yīng)：GI潰瘍、GI出血、血小板功能↓、腎肝功損傷日限量：布洛芬2.4/d，對乙酰氨基酚2.0/d，塞來昔布0.4/d有封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)與劑量及用藥時間相關(guān)需長期止痛治療，或達(dá)日限量時，考慮換用阿片類藥；聯(lián)合用藥，則只增加阿片類藥劑量鎮(zhèn)痛藥物使用方法:阿片類藥物慢性癌痛:推薦選擇阿片受體激動劑類藥物常用:嗎啡即釋片，嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片芬太尼透皮貼劑等長期維持治療：首選口服，無創(chuàng)給藥途徑劑量滴定:阿片未耐受對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片類止痛藥：初始劑量滴定療效及安全性個體差異大，需滴定最佳用藥劑量例如：嗎啡即釋片第一天嗎啡5-15mg，口服q4h；1h后評估及滴定劑量第二天次日總固定量=前24h總固定量+前日總解救量分6次口服

次日解救量為前24h總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3劑量滴定:阿片耐受對持續(xù)使用阿片類≥1周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片藥物初始劑量滴定：增量劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)重，疼痛<4，滴定幅度下調(diào)25％，并重新評價病情?長效阿片，備用短效阿片類止痛藥?短效阿片解救治療用量是前24h總量的10%-20％?每日短效阿片解救用藥次數(shù)＞3次，應(yīng)換算長效阿片類藥按時給藥阿片類止痛藥：維持用藥藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥劑量換算注意：參照換算系數(shù)表，個體化滴定阿片類藥物劑量換算表阿片類藥物：防治不良反應(yīng)?不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。?除便秘外，大多可耐受?預(yù)治不良反應(yīng)是止痛治療計劃的重要組成部分阿片類藥物的不良反應(yīng)防治?惡心、嘔吐：發(fā)生于用藥初期，預(yù)防為主?便秘：長期存在，持續(xù)防治?過度鎮(zhèn)靜、精神異常：發(fā)生于用藥初期，適當(dāng)減量 注意鑒別－用藥過量，腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素影響癌痛治療輔助用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（1）抗驚厥類藥物：神經(jīng)損傷所致撕裂痛、放電痛灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林加巴噴丁0.1-0.3口服，qd逐增量至0.3-0.6，tid，最大量3.6/d普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（2）三環(huán)類抗抑郁藥：麻木樣痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量癌痛治療：其他方法?介入治療?針灸?經(jīng)皮穴位電刺激?認(rèn)知-行為訓(xùn)練?社會心理支持治療癌痛治療：其他方法介入治療（干預(yù)性治療）：神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)松解術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)神經(jīng)損毀性手術(shù)神經(jīng)刺激療法射頻消融術(shù)二、科室團(tuán)隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （72分）3.疼痛規(guī)范化治療（43分）(2)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物治療口服為主要給藥途徑抽查運(yùn)行病歷5份

5分(5份合格5分4份合格4分3份合格3分3份以下合格分)(3)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給 藥，及時有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%(4)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，做到按時 給藥抽查運(yùn)行病歷5份 查住院，門診 處方各10張

標(biāo)準(zhǔn)(1)落實患者知情同意制度，向患者及家屬 告知開展癌痛治療的目的等評價方法

現(xiàn)場抽查3個 病人

分值

3分(有3分無0分)

6分（≥75%為5分 ＜75%為0分）

6分

(都符合為6分 不符合0分)

59二、科室團(tuán)隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （72分）3.疼痛規(guī)范化治療（43分）(5)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意具體細(xì)量，注重個體化治療及不良反應(yīng)的處理份

5分查醫(yī)囑或(5份合格5分節(jié)，合理用藥，非甾體抗炎藥不超過日限制病程記錄54份合格為4分(6)建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，按照查終末病

《規(guī)范》癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%歷10份3份合格3分3份以下合格0分)

5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立會診機(jī)制，組織腫瘤科、疼痛科、藥 劑科等有關(guān)科室進(jìn)行會診，并有會診記錄

查2011年3分3月后的會(符合3分診記錄5份不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值60二、科室團(tuán)隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （72分）

3.疼痛規(guī)范化治療（43分）

估并記錄。出院癌痛患者隨訪率≥70%（出院后一周內(nèi)的電話隨訪率）范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪、疼痛評查護(hù)士的護(hù)（其中有否制度為2分(9)對門診癌痛患者進(jìn)行疼痛評估，評估率抽查門診病 ≥95%歷5份理記錄本＋隨訪率≥70%為3分 否則為0分）

5分(5份合格5分4份合格為4分3份合格3分3份以下合格0分)

標(biāo)準(zhǔn)(8)建立癌痛患者隨訪制度，對接受癌痛規(guī)評價方法分值

5分61二、科室團(tuán)隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （72分）4.患者教育（4分）

標(biāo)準(zhǔn)(1)建立癌痛患者宣教制度，每季度 至少開展一次宣教講座科普培訓(xùn)(2)病區(qū)設(shè)有創(chuàng)建活動公示（項目介 紹）、疼痛治療知識教育宣傳欄評價方法

座談會 查看記錄 實地考察

分值

2分(完整2分不完整1分 無0分)

2分

(同上)62三、藥劑管理（18分）1.人員參與（6分）查閱文件資料、 用藥報告

目小組,負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)(2)定期對癌痛治療藥物使用情況 進(jìn)行動態(tài)分析,為臨床合理用藥 提供指導(dǎo)

標(biāo)準(zhǔn)(1)指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動項評價方法分值

3分

(完全符合3分

不符合0分)

3分(完全符合3分 不符合0分)

63三、藥劑管理（18分）2.藥品配備（4分）查閱文件資料記錄

痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全(2)提供納洛酮等阿片類藥物中毒 解救藥物

不符合0分)

1分(完全符合1分 不符合0分)

標(biāo)準(zhǔn)(1)醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供 至少3個品種以上的阿片類止評價方法分值

3分

(完全符合3分64三、藥劑管理（18分）3.處方管理（8分）(1)門（急）診癌痛患者控緩釋制現(xiàn)場模擬處方

6分（符合6分

劑保證15天日用量(2)能保障病人嗎啡類純受體激動劑單次劑量無限制并問詢）

不符合0分） 口頭考核2分（2-3名醫(yī)生座談(符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值65四、麻醉科（2分）(2)三級醫(yī)院每年獨(dú)立開展全身麻醉 >800例

2分查閱資料記錄(符合2分 不符合0分)

標(biāo)準(zhǔn)評價方法(1)擁有5年麻醉科診療工作，有專業(yè) 麻醉、監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備分值(3)二級醫(yī)院每年獨(dú)立開展全省麻醉 >300例、神經(jīng)阻滯麻醉>800例

66“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容67四、考察項目(加分項,共20分)1.疼痛評估（4分）(1)《體溫單》中，是否有疼痛評 估記錄(2)對門診癌痛患者進(jìn)行隨訪、 癌痛評估并記錄

查閱病例檢查門診病人 登記表標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值

3分

(符合3分 不符合0分)

1分(完全符合1分 不符合0分)