危重病人相關(guān)安全管理huangyan

危重病人安全管理朔州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部黃艷2

概述1識別2處理3小結(jié)4目錄一、前言

在醫(yī)療領(lǐng)域中，“病人安全”議題越來越受到世界衛(wèi)生組織和各國的重視。提高我國人民對病人安全的認(rèn)識，普及病人安全知識，采取切實(shí)措施，減少醫(yī)療差錯，改善醫(yī)療安全，增強(qiáng)人民群眾身體健康，意義深遠(yuǎn)。由于醫(yī)療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。由于血液制品、院內(nèi)感染、注射、病人醫(yī)療意外等事故頻發(fā)?？杀苊庵t(yī)療錯誤高居十大死因之第七位。醫(yī)療不良事件發(fā)生頻率的調(diào)查研究顯示，發(fā)生醫(yī)療不良事件的比率約在2.9%～16.6%之間，平均約為10%。即:平均每10個入院病人便有1個受醫(yī)療失誤所影響,而這些失誤最終可導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘甚至死亡。

一般名詞病人安全(patientsafety)在醫(yī)療過程中所采取的必要措施，來避免或預(yù)防病人不良的結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。風(fēng)險管理(riskmanagement)就病人安全領(lǐng)域而言，風(fēng)險管理系指醫(yī)院采取必要的措施來預(yù)防及降低病人的意外或傷害事件，來達(dá)到降低醫(yī)院因此所造成的財務(wù)損失或威脅。根本原因分析(rootcauseanalysis)針對警示事件用來找出造成執(zhí)行效能變異的最基本或根本原因的程序。一般名詞警示事件(sentinelevent)警示事件系指個案件非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下列事件：如病人自殺、嬰兒丟失、輸血或使用不相容的血液制品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件。意外事件(accident)非因當(dāng)事人的故意、過失、不當(dāng)作為或不作為所致之不可預(yù)見的事故或不幸。意外事件，通常伴隨顯著有不良后果。異常事件(incident)通常指因?yàn)槿藶殄e誤或設(shè)備失靈造成醫(yī)療過程中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導(dǎo)致整個治療過程運(yùn)轉(zhuǎn)中斷或停止。

一般名詞重大異常事件(criticalincident)凡人為錯誤或設(shè)備失靈，若未及時發(fā)現(xiàn)或更正，便可能導(dǎo)致不希望發(fā)生的結(jié)果（例如住院時間延長或死亡)，稱之為重大異常件。

異常事件報告(incidentreporting)用以記錄那些與醫(yī)院常規(guī)運(yùn)作或病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不一致事件的處理程序。接近失誤(nearmiss)由于不經(jīng)意或是及時的干預(yù)行為，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生。

醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent)傷害事件不是因?yàn)樵械募膊”旧恚怯捎卺t(yī)療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在出院時仍帶有一定程度的功能缺失、甚至死亡。

一般名詞醫(yī)療差錯(medicalerror)醫(yī)療差錯是指以下兩種情況：

1.沒有正確的執(zhí)行原定的醫(yī)療計劃(即『執(zhí)行錯誤』)

2.制定不正確的醫(yī)療計劃(即『計劃錯誤』)藥物差錯(medicationerror)藥物差錯是指在使用藥物治療過程中，凡與專業(yè)醫(yī)療行為、護(hù)理康復(fù)等相關(guān)的因素，發(fā)生可預(yù)防的藥物使用不當(dāng)致使病人受到傷害的事件?？赡馨l(fā)生在開寫處方、開寫醫(yī)囑、藥品、包裝、使用說明、藥品發(fā)放、分送、給藥、病人教育、與使用等過程。

一般名詞醫(yī)療意外，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為。在醫(yī)療意外的情況下，因?yàn)閾p害后果是患者自身體質(zhì)原因和特殊病種結(jié)合在一起而突發(fā)的，而醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當(dāng)時的情況，對可能產(chǎn)生的患者死亡、殘疾或者功能障礙的不良后果根本不可能預(yù)料到，醫(yī)務(wù)人員的行為與損害結(jié)果間不具有直接的因果關(guān)系。因此，醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)療意外與醫(yī)療事故的區(qū)別

由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意或過于自信等主觀原因所致，屬于醫(yī)療事故；由于醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料或難以防范的原因所造成的，屬于醫(yī)療意外。醫(yī)療意外與醫(yī)療過失的界限

二者相似點(diǎn)是：醫(yī)務(wù)人員對不良后果的發(fā)生沒有預(yù)見；二者的區(qū)別是：醫(yī)療意外醫(yī)務(wù)人員對不良后果的發(fā)生按照當(dāng)時的實(shí)際情況是難以預(yù)料的，疏忽大意的過失醫(yī)務(wù)人員對不良后果的發(fā)生應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份

1、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。2、實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4、提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。5、對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識別標(biāo)志（腕帶、床頭卡、指紋等）。6、職能部門應(yīng)落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤

1、擇期手術(shù)須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

3、建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

4、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息

1、建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作。2、規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。3、在實(shí)施緊急搶救時，必要時可下達(dá)口頭臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。4、接獲患者非書面的重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

5、建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準(zhǔn)確、通暢、便捷。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

3、醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。4、使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

5、嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)五、提高用藥安全

1、建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存識別與使用的要求。

2、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度33、對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度

1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價制度。

2、建立規(guī)范的臨床“危急值”報告制度與流程。3、“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。4、對屬“危急值”報告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害

1、評估有跌倒、墜床等風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2、有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

3、加強(qiáng)評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋。

2014-2015患者安全目標(biāo)

目標(biāo)八、加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治1、建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，確定必備急救技能項(xiàng)目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。2、對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練，對相關(guān)人員進(jìn)行高級生命支持的培訓(xùn)。3、醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點(diǎn)部署并實(shí)施統(tǒng)一的管理。4、定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。5、加強(qiáng)員工急救時自身防護(hù)意識及自身救護(hù)能力評估，保障員工安全。2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化

1、建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。2、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動，提高不良事件上報率3、有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制，對重大不安全事件及時反饋。有根因分析和針對性的持續(xù)改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生。4、進(jìn)行不良事件上報相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)，確保員工明確上報范疇、上報途徑和上報流程。

5、營造患者安全文化氛圍，包括領(lǐng)導(dǎo)重視、組織承諾、管理參與、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)。

2014-2015患者安全目標(biāo)目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)為醫(yī)務(wù)人員提供安全、無疲勞的工作環(huán)境。

2、評估和制定組織內(nèi)部合理的工作量。依據(jù)相關(guān)法律及醫(yī)療制度明確規(guī)定每天、每周最長工作時限，確保三方安全。3、從系統(tǒng)、組織及個人層面充分認(rèn)識疲勞的危害，提供預(yù)防疲勞的最佳實(shí)踐指南。涉及體力勞動操作時，指導(dǎo)員工按體力操作安全指南工作。4、進(jìn)行組織內(nèi)部風(fēng)險評估，特別是開展重大、耗時、技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)時，充分考慮醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素，制定安全可行的實(shí)施方案。5、充分利用質(zhì)控工具和現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化流程，減輕工作人員工作負(fù)荷，確保診療質(zhì)量。

管理系統(tǒng)

急診醫(yī)學(xué)急救醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)急癥患者重癥患者急診室搶救間

ICU

急診病房

(急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓生命八征（1）25

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。28生命八征（2）29

皮膚粘膜skin&membrane523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

急重癥患者的識別及處理：識別敏銳識別能力1、心跳呼吸停止2、氣道梗阻3、血?dú)庑?、呼吸衰竭5、休克

危及生命的疾病首先排除的疾病急性冠脈綜合征ACS急重癥患者的識別及處理：識別敏銳識別能力1、哮喘8、外傷2、過敏9、凍僵3、妊娠10、掩埋4、肥胖11、溺水5、肺栓塞12、觸電6、電解質(zhì)失衡13、心臟填塞7、中毒14、。。。。。。。。。

其他危及生命的疾病癥狀學(xué)急重癥患者的識別及處理：識別1、發(fā)熱8、嘔血便血2、頭痛9、眩暈暈厥3、咯血10、抽搐驚厥4、胸痛11、意識障礙5、呼吸困難12、情感障礙6、心悸13、排尿困難7、腹痛14、。。。

三、急危重癥的處理技巧33急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療341、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！35患者病情按輕重緩急分為五類36(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇