病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)講課

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)廣西民族醫(yī)院病案管理科

胸心腺體外科副主任醫(yī)師羅強(qiáng)學(xué)習(xí)內(nèi)容衛(wèi)生部:《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院——住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》

第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日)

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令

2002年9月1日

)◆部門(mén)規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)

2007年5月1日)

醫(yī)院:病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定病案室病歷管理規(guī)定……….

第二部分

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求的文本《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院——住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》

共九章:

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén)（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)醫(yī)療專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制

(附錄)

二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一）、病歷書(shū)寫(xiě)的原則

增加了〝規(guī)范〞"二字

●客觀(guān)

●真實(shí)

●準(zhǔn)確

●及時(shí)

●完整●規(guī)范（二）、用筆顏色應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水紅色墨水筆：“取消”

醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、

(體溫單)需復(fù)寫(xiě)的：藍(lán)或黑色筆

※圓珠筆保存時(shí)間短→不用。（三）、文字使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（四）、修改·1、修改方法：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)①用雙線(xiàn)“＝”劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名（注：本人修改的亦需有簽名及修改時(shí)間

)；②用藍(lán)或黑色筆，不必用紅筆；③不得采用刮、粘、涂等方法。

2、修改范圍及職責(zé)：①非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名；②上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。（五）、權(quán)限（簽名）各種記錄應(yīng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽名，摹仿或代簽名（＝偽造）；按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，例：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書(shū)……

；（六）、日期和時(shí)間◆用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。不再使用am、

pm記錄方式?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r(shí)；急、(危)重患者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。舉例：2013年4月20日下午2點(diǎn)20分

→2013-4-20,14:20→2013.4.20.14:20七、時(shí)限必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成的病歷●門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：

24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：詳細(xì)見(jiàn)后●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24

小時(shí)內(nèi)歸入病歷●病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)病歷歸檔時(shí)間

我院目前執(zhí)行以下規(guī)定：出院病歷5個(gè)工作日死亡病歷7個(gè)工作日（電子病歷：24小時(shí)內(nèi)）八、計(jì)算機(jī)打印病歷按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

新增:有創(chuàng)診療操作記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄輸血治療知情同意書(shū)病危（重）通知書(shū)

（一）、入院記錄

●書(shū)寫(xiě)資質(zhì)及時(shí)限：執(zhí)業(yè)醫(yī)師

（本院注冊(cè)的)

入院后24小時(shí)內(nèi)●書(shū)寫(xiě)形式：再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

(歷次住院診療小結(jié))

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)出院

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)死亡患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。身份證！主訴：主要癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間文字要求：簡(jiǎn)明扼要、高度概括性一般不要超過(guò)20字

存在的問(wèn)題：

1、以診斷（或輔助檢查結(jié)果）代主訴；

2、不能產(chǎn)生第一診斷；

3、與現(xiàn)病史不符合?！裰髟V癥狀多項(xiàng)：≦3項(xiàng)；時(shí)間有先后順序。●時(shí)間盡量準(zhǔn)確?，F(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前期癥狀、發(fā)病癥狀以及發(fā)病的可能原因或誘因；2、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。存在的問(wèn)題：

1、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果描述不清；

2、缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀；

3、缺兩次或多次入院記錄的歷次住院診療小結(jié)。既往史指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物

或藥物過(guò)敏史等?！c本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中（仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄）?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（死亡→原因及年齡；遺傳疾病→三代）

體格檢查按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）；直腸，肛門(mén)，外生

殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

→漏項(xiàng)：?jiǎn)雾?xiàng)否決專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)）

需重點(diǎn)描述的查體內(nèi)容：1、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的；2、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。存在的問(wèn)題：

1、檢查不全面；2、描述不準(zhǔn)確；3、專(zhuān)科檢查不詳細(xì)、缺有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及

檢查號(hào)?！凑招l(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。

存在的問(wèn)題：

1、

空白（若無(wú)→“暫缺”→住院標(biāo)準(zhǔn)？）

；

2、輔助檢查填寫(xiě)不全，不能支持診斷；

3、缺“對(duì)診斷、治療起決定作用”的輔助檢查報(bào)告單。

初步診斷

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。

1、如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明→第一診斷。（病因、部位、病生、分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)癥等診斷）

2、對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

存在的問(wèn)題：缺或書(shū)寫(xiě)有缺陷

簽名書(shū)寫(xiě)醫(yī)師：

1、經(jīng)治醫(yī)師（本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；

2、有資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師，同時(shí)要有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽字、蓋章。（關(guān)于進(jìn)修醫(yī)師的資質(zhì)問(wèn)題：在醫(yī)務(wù)處辦理進(jìn)修手續(xù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能認(rèn)可其執(zhí)業(yè)資質(zhì)。）記錄屬實(shí)（章）：內(nèi)容填寫(xiě)要全面

患者∕親屬（與患者關(guān)系）簽字

年月日（六）、轉(zhuǎn)科記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科（主管醫(yī)師不變→不寫(xiě)）。不同專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（七）、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容（略）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解：簽知情同意書(shū)（九）、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。內(nèi)容：操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

介入診療的相關(guān)記錄介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書(shū)寫(xiě)記錄。目前我院介入診療有以下兩種情況：

1、按圍手術(shù)期管理的，書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄；

2、按有創(chuàng)診療操作規(guī)定的，書(shū)寫(xiě)介入記錄。

※如何執(zhí)行：待醫(yī)務(wù)處有關(guān)的規(guī)定目錄出臺(tái)后區(qū)分處理→目前仍按原規(guī)定執(zhí)行。（十）、會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診記錄:目的會(huì)診意見(jiàn)記錄:

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄:48小時(shí)內(nèi)完成（）急會(huì)診:10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄?！鷷?huì)診時(shí)間：準(zhǔn)確（申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。）（十一）、術(shù)前討論

中等以上手術(shù)；術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。記錄每個(gè)人的發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。（必要時(shí)請(qǐng)麻醉科及護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)中麻醉、術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)和要求。重點(diǎn)討論目前治療水平的限制，以及各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。）（十二）、術(shù)前小結(jié)時(shí)間：擇期手術(shù)24小時(shí)內(nèi)完成；急癥手術(shù)在術(shù)前完成。

病情危急可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容

要在首次病程記錄中體現(xiàn)出來(lái)。手術(shù)指征和禁忌癥應(yīng)具體記錄。增加：術(shù)前要有手術(shù)者查看病人情況。手術(shù)者簽字。內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（理由）、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)

情況等（76-77頁(yè)）。

※注意事項(xiàng)：手術(shù)者簽名

（十三）、手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容（記錄最后應(yīng)有術(shù)中切除標(biāo)本的去向）手術(shù)指導(dǎo)者注意事項(xiàng)手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。執(zhí)業(yè)范圍：臨床使用的設(shè)備類(lèi)、植入與介入的醫(yī)療器械名稱(chēng)及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-----手術(shù)同意書(shū)（十四）、術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。

注意：記錄內(nèi)容應(yīng)與手術(shù)記錄一致。

術(shù)后病程記錄1、連續(xù)記錄三天病程：即：術(shù)后第一、二、三天（相應(yīng)字樣）病程記錄；2、要有手術(shù)者或主治及以上醫(yī)師查看病人的記錄。（十五）、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十六）、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，（也可在病程中記錄）。（十七）、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十八）、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)（也可在病程中記錄）。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期?；颊唠x開(kāi)麻醉恢復(fù)室(PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪(fǎng)一次。（十九）、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名（雙簽字）等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者。滿(mǎn)足復(fù)診需求。（二十）、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡原因：導(dǎo)致死亡的直接原因（→呼吸、循環(huán)衰竭）。

死亡診斷：死亡前的各種疾病診斷。死亡原因不能籠統(tǒng)的寫(xiě)：呼吸、循環(huán)衰竭如：急性心肌梗死死因：急性左心衰、心源性休克、、心律失常急性腦血管病死因：腦疝、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂急性白血病死因：顱內(nèi)出血、感染性休克（二十一）、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專(zhuān)頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。所有的病例討論記錄(疑難病例討論記錄、危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄)需有記錄者和主持人雙簽名。出院、死亡記錄：

1、出院診斷（新的補(bǔ)充診斷）

2、住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師的雙簽字知情同意書(shū)醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:醫(yī)療告知的形式口頭告知書(shū)面告知公示告知

告知內(nèi)容：患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)其他可替代的診療方法相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容

告知的要求如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血(血液制品)前、特殊檢查(特殊治療)前及患者病危(病重)時(shí)。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（雙簽字）等。外請(qǐng)專(zhuān)家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者輸血治療知情同意書(shū)輸血（血液制品）前：診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。同一次住院需多次輸血(血液制品)

：在第一次簽署時(shí)說(shuō)明并注明“以后輸血時(shí)→不再簽署”。①檢驗(yàn)項(xiàng)目、輸血記錄單；②病程記錄：血液類(lèi)型、輸血反應(yīng)等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

同一次住院期間多次相同檢查、治療。病危（重）通知書(shū)指因患者病危、病重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。（→醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一印發(fā)）產(chǎn)科住院病歷1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀(guān)察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)。2.剖宮產(chǎn)：①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷；②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀(guān)察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。病案首頁(yè)

病人基本情況：由住院處錄入病案首頁(yè)醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門(mén)填寫(xiě)(費(fèi)用清單)患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號(hào)）（機(jī)打）首頁(yè)填寫(xiě)要求：不能有空項(xiàng)（醫(yī)療信息未填寫(xiě)→乙級(jí)）；醫(yī)院感染名稱(chēng)、病理診斷、損傷中毒的外部原因、藥物過(guò)敏應(yīng)按實(shí)際情況填寫(xiě)，并與病歷記錄一致；或填“

”，不應(yīng)劃“一”、“不詳”；疾病診斷名稱(chēng)中要注明左右側(cè)；（構(gòu)成：病因+部位+臨床表現(xiàn)

+病理）不能用英文字、代號(hào)書(shū)寫(xiě)；各級(jí)醫(yī)師簽字、正楷可辯，加蓋章（？）；質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士不能空。入院時(shí)情況;

危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進(jìn)行搶救的。急:指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對(duì)患者和傷者明確診斷和治療的。一般:指除危、急情況以外的其它情況首頁(yè)中的相關(guān)診斷問(wèn)題病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。門(mén)(急)診診斷：（門(mén)診醫(yī)師）入院診斷。入院診斷:

主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。出院診斷：主要診斷、其它診斷出院診斷

患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷(選擇原則）：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其它診斷。疾病診斷的填寫(xiě)順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。診斷符合情況

符合：主要診斷完全相符或基本相符（存在明顯的相符或相似之處）；所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。

不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別的。搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)?？浦魅魏灻⑨t(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、體現(xiàn)三級(jí)）。手術(shù)操作名稱(chēng)

對(duì)患者直接實(shí)施的診斷性及治療性操作。

指手術(shù)（傳統(tǒng)意義）及非手術(shù)操作(診斷及治療性操作)、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱(chēng)。

完整的手術(shù)操作名稱(chēng)：6個(gè)部分手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式（最基本、最核心）＋入路＋特殊器械和方法＋目的＋疾病性質(zhì)（影響手術(shù)操作的編碼）（規(guī)范化手術(shù)操作編碼的原則）

第三部分病歷質(zhì)控（濟(jì)南市中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）

(2010年11月修訂)修訂依據(jù)和原則：

1、基本上采納了《濟(jì)南市住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》；

2、根據(jù)我院的相關(guān)規(guī)定和要求，略加補(bǔ)充。

住院病歷內(nèi)容分值(100分)書(shū)寫(xiě)基本原則和要求5入院記錄20病程記錄首次病程記錄550上級(jí)級(jí)醫(yī)師查房記錄10一般病程記錄15圍手術(shù)期記錄15出院（死亡）相關(guān)記錄5知情同意書(shū)10醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單10病案首頁(yè)

5單項(xiàng)否決一：乙級(jí)病歷（33條）1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤；2、各種記錄的醫(yī)師簽名不符合要求；3、病歷文書(shū)缺頁(yè)、少頁(yè)；4、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；5、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符；6、體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄；7