壓瘡及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)再培訓(xùn)(2014年8月21日護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))

壓瘡及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)再培訓(xùn)十七冶醫(yī)院胡助時(shí)Braden詞典解釋[人名][英格蘭人姓氏]-------布雷登我院目前壓瘡也采用此法評(píng)估臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評(píng)分法適用于

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用BRADENSCALE評(píng)分：（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）感覺潮濕活動(dòng)方式（身體活動(dòng)程度）營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力活動(dòng)能力（控制或改變姿勢(shì)的能力）-------------1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變

1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變

1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走

1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳

1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)＜9分非常危險(xiǎn)Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)新加坡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

（15―16分，輕度危險(xiǎn)；12―14分，中度危險(xiǎn)；低于12分，重度危險(xiǎn)）感官知覺度：對(duì)與壓力相關(guān)的不適有反應(yīng)能力1.完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)2.非常受限：只對(duì)疼痛刺激有呻吟或躁動(dòng)反應(yīng)3.輕微受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求4.無(wú)感知障礙：對(duì)口頭指令有反應(yīng)，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷（評(píng)分潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當(dāng)病人更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位

活動(dòng)度：體力活動(dòng)的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨(dú)立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動(dòng)：每天至少在房外活動(dòng)2次，日間每2小時(shí)在房間至少活動(dòng)一次

可動(dòng)性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動(dòng)：沒有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng)2.非常受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作3.輕微受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的頻繁的移動(dòng)4.無(wú)限制：無(wú)需幫助即可進(jìn)行大而頻繁的移動(dòng)動(dòng)作

營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食超過三分之一份飯。喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進(jìn)食半份以上的食物。或以鼻飼或全胃腸營(yíng)養(yǎng)以維持營(yíng)養(yǎng)需求4.很好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜。從不拒絕進(jìn)食

摩擦和剪切力1.問題：活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個(gè)部分。經(jīng)?；麓埠鸵巍／d攣/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動(dòng)微弱或需要幫助。在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對(duì)來(lái)說，大部分時(shí)間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來(lái)3.無(wú)明顯問題：在床或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)肌肉有足夠的力量支持。所有的時(shí)間都能保持良好的體位

我院目前使用的壓瘡評(píng)估單安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）學(xué)習(xí)內(nèi)容：12345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防資料收集的注意事項(xiàng)是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的最新分期

（2007年）

NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury-壓瘡分期可疑的深部組織損傷）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3、用手的背面來(lái)感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。三、使用設(shè)備來(lái)減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來(lái)減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3、使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營(yíng)養(yǎng)的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合。五、健康教育

讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，使其參與其中。

不是所有的壓瘡都是可以避免的如何有效預(yù)防壓瘡?國(guó)內(nèi)臨床上在皮膚和壓瘡管理方面有不少研究，比如在壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估方面，引進(jìn)各種國(guó)際上通用評(píng)分表來(lái)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估并采取相應(yīng)措施；實(shí)施壓瘡上報(bào)、集中會(huì)診的方式進(jìn)行.壓瘡管理1壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)建立2實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

3高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度4制定壓瘡預(yù)防護(hù)理指引5壓瘡會(huì)診制度

6定期開展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查

7定期開展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)

8收集資料，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)壓瘡管理。

1:壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立臨床護(hù)士壓瘡質(zhì)控員科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主任護(hù)士長(zhǎng)可通知造口、傷口護(hù)理小組成員協(xié)助處理病人床邊指導(dǎo)和教育，幫助臨床護(hù)士共同處理傷口將皮膚管理和壓瘡預(yù)防治療知識(shí)及時(shí)傳達(dá)到科室護(hù)士，督促科室內(nèi)“壓瘡報(bào)表”的收集及上報(bào)工作，及時(shí)反饋臨床問題。1:壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立護(hù)理部專職主任負(fù)責(zé)，全面管理?？谱o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，對(duì)全院的壓瘡高危病人不定期督察，負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡的討論與評(píng)定成立造口、傷口護(hù)理小組，制定科學(xué)的壓瘡防治措施，負(fù)責(zé)對(duì)疑難傷口的會(huì)診與隨訪，完成院內(nèi)壓瘡教育項(xiàng)目的實(shí)施各科室有壓瘡質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室壓瘡的管理，負(fù)責(zé)壓瘡報(bào)表的上報(bào)，檢查科室護(hù)理人員的壓瘡教育項(xiàng)目與壓瘡護(hù)理質(zhì)量。2壓瘡危機(jī)評(píng)估工具NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表……2壓瘡危機(jī)評(píng)估工具

NortonScale：適合老年病人BradenScale：適合綜合性醫(yī)院WaterlowScale：適合監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無(wú)危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力

1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。

2極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。

3輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或需要翻身?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。

4沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。

潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

1一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的

2潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾處于潮濕狀態(tài)：